2017/05/15

コンパクトデジカメの進化とiPhone

今日は「NPO法人禁煙推進の会えひめ」の大街道禁煙パレードに参加させていただきました。今回も、写真と警護が仕事です。パレード中、先行することもあってか、こちらをみずに「禁煙!ふざけるな」「たばこ税上げろ!ふざけるな!」と言われたり、ポケットティッシュを渡した瞬間、下に投げ捨てられたり、、いろいろありましたが、まあ、何事も無く一番町から高島屋まで約1時間のパレードを行うことができました。

さて、メインの仕事のカメラですが、今回、荷物の関係で普段のイベントで使っているLumixFX1000という1インチでズームもできるカメラでなく、コンパクトデジカメのみでの参加とさせていただきました。ズームもできたほうがよいかと、2013年9月発売の富士フィルムのFinepix F900EXR(ほぼ最後のFinepixFシリーズ)を持ち出しました。
が、大街道の準備、整列のところを撮ろうとしたところ、アーケードの中から外は完全に 逆光。FujiのEXRというシステムは感度やダイナミックレンジに応じて、画素の大きさを変えるというすばらしい機構で逆光、風景に「ものすごく強い」ことが売りですが、残念ながら高級シリーズのXというラインだけになり、高倍率ズームの機種も無くなってしまいました。
現在、自分のコンデジのエースであるSONYのRX100(初代 2012年発売)も万が一のバッテリ切れや故障に備えてもってきていました。そちらも壊れたら iPhone様 に登場していただく予定でした。
さて、結果ですが、、SONYのRX100の圧勝 でした。逆光でも「おまかせプレミアムオート」でちゃんと帽子の下の顔も分かる、そして色合い。ピントはさすがにセンサーが大きいことや、発売が1年前なのでFinepixに負けますが、ダイナミックレンジの広さや逆光補正には舌を巻くレベルでした。
Finepixは15000円くらいで買ったはずで、RX100は2016年に35000円(底値)で購入しています。やはり、値段なり、ということだったのかもしれません。



この初代RX100でこんなにいいのなら、このあとのM2からM5はどうなっているのだろう、、M4が9万円、M5は11万円。EOS-Kissのダブルズームよりも高価です。恐ろしや恐ろしや・・・あともうひとつ、ソニータイマーは怖い。

落合先生によるPCI-Workshop

「四国から出ること無く 世界最高峰の治療を」ということがコンセプトで、その名の通り、世界のSuper Expertである落合正彦先生が来院し、極めて難易度の高い冠動脈治療(右冠動脈慢性完全閉塞+他枝病変)の治療を行ってくださりました。
落合先生の手技の特徴は、必ず一つ一つの手順を省かないこと、常に冗長性を持たせておき、不測の事態にすぐ対応できるようにすること、全ての手技に根拠があることです。この根拠を言葉として教えていただき、さらにデバイスの使用法などについても、「参加しただれもがわかる」言葉や手作業で教えていただけることから、その卓越した手技に関する理解が「感覚」でなく「言葉」としてできることです。すなわち、その普遍性と再現性が論理的に証明されます。


個人情報保護法の関連から、詳しい情報を書けませんが、GCの選択法、造影剤の低減法、など落合先生が普段行われている手技を、四国に伝えていただくことができました。EuroPCR直前のお忙しい中、本当にありがとうございました。今回、3rdを務めてくださった大島先生、外でカテ室全体の統制をとってくださった見上先生、急遽座長をお願いした岡山先生、ありがとうございました。


2017/05/02

久しぶりの投稿です 書く力

久しぶりの投稿です。年始以後、体調不良や業務多忙にかまけて更新していませんでした。加えて、個人情報保護法の厳格な摘要を考えると、PCIやEVTの手技そのものについてもなかなか書きづらい、、と思っているうちに半年になりました。
そして、、6月はSTARTーPCI。最近はライブ、ワークショップの資金(ほとんどが術者や講師の先生方への謝金と交通費です)集めもかなり厳しくなってきています。そこで、必要なのが、広告協賛。そして、そのために必要なのが、プログラム集、となります。
昨年はPCIで約180ページ、EVTで約220ページのコースシラバス、的な冊子となりましたが、今年は、2016年のケースサマリーと、プレミアムレクチャーの抄録となりそうです。
そして、いざ、執筆、としたものの、文字が打てない。FBは比較的、投稿していたので、いけるか、と思いきや、推敲作業もほとんどせず、音声入力でサクサク投稿していたもので、原稿とは全く違います。
というわけで、やはりブログで書く力、書くためのネタを見つける力、ということを維持するのは大事だと改めて思いました。

今日の弁当(庄助さん)
毎日、昼ご飯は弁当です。大体仕出し屋さんの弁当が400円前後ですが、僕は庄助さんが好意でもってきてくださっている弁当をいただいています。仕事のなかで、ランチタイムというのは本当に息抜きになります。ふたを開けて「幸せ」と思えるものをいただけることはとてもうれしいです。もちろん、5月、6月のSTART、ランチの弁当もお願いしており、グレードアップしたものがいただける、とのことです。

西条もかつて、むさし、一幸、沢山の居酒屋があり、大将を囲んで皆が集っていました。しかし、今や、街中で残った居酒屋は庄助、ひょっとこくらい。寂しいなあとおもいつつ、ずっとおじさんにがんばってもらいたいなあとも思う今日この頃です。
これから夏になり、うなぎがおいしくなります。禎瑞のうなぎなので泥臭さはなし。それにおいしいタレがかかり、ガス釜のご飯でいただくのは最高です。



2017/01/01

謹賀新年 2017

あけましておめでとうございます。本年も宜しくお願い申し上げます。


2016年は出張を大きくカットし、日常臨床への注力、そして四国内で「全国」や「世界」を直接体験できるLiveDemonstrationをコンセプトとした START の開催、そして、どこでも誰でも、そしていつでも「できるPCI・EVT」をコンセプトとしたシラバスの執筆に全力を尽くしました。お陰様で全ての患者さんの治療がスムーズに成功し合併症なし。3ヶ月、6ヶ月と外来で診察する中、全ての患者さんから「優れた治療を行っていただいて本当によかった。元気になった。」と感謝の言葉をいただきました。
PCI、EVT、PMI、RFCAなど、手術の件数について、数はいくらでも増やすことができます。しかし、大切なのは本当にその患者さんが困っているかどうか、急性期のみならず中長期の成績がいいか、というところです。2011年の立ちあげ当初のコンセプトをもう一度見つめ直し、「必要とされる」存在になれるよう努力していこうと思います。学会や他院での出張活動に関しては、本当に必要あるいは有益、「かつ」コンセプトがしっかりしたところのみ遠征する、とした2016年のポリシーを継続していきます。

本年も御指導宜しくお願い申し上げます。皆様の御健康、御多幸と、益々のご発展をお祈り申し上げます。

皇紀 2677年 元旦

これから勤務を控えた自宅にて

金子伸吾

2016/12/21

久々の更新。 プリズバインド使用の注意点をまとめてみました

プラザキサの拮抗薬であるプリズバインド。院内在庫を置いてくださることとなりました。外傷や頭蓋内出血、止血困難なレベルの消化管出血で来院される方がいらっしゃるとき、速やかに対応するための私案を、その添付文書からまとめてみました。


プリズバインド(プラザキサ拮抗薬)使用について

プリズバインドは極めて高額な薬品であること、複数回の使用で自己抗体が出現するという報告もあるため、使用条件の設定が望ましいとされている。
下記の1-3を全て満たす場合に使用する
1:プラザキサ内服(手帳・病歴・持参薬・処方医療機関への確認のいずれか)
2:プラザキサ最終内服から6時間以内
3:生命を脅かす出血がある、大量出血を伴う緊急手術が必要な場合
A:頭蓋内出血・症候性または拡大する硬膜外出血・コントロール不能の止血
B:閉鎖組織(臓器内)の出血(髄腔、眼球、心膜、肺、後腹膜、筋肉内でかつコンパートメント症候群を起こしている場合)
C:腎機能低下(eGFR70未満)患者の大出血
D:緊急手術のうちいずれか:神経外科手術(頭蓋・硬膜外・脊髄)、腰椎穿刺、心血管手術(大動脈解離・動脈瘤修復)、肝臓あるいは主要臓器手術

使用すべきでない状態:
出血がみられていない場合
6時間以上休薬可能な待機的手術
局所処置で止血が期待される出血
内視鏡手技のみで止血可能な消化管出血
妊婦・授乳婦・小児に対する投与経験はない
プラザキサ以外の全ての抗凝固薬(抗血栓薬・抗血小板薬)には無効

方法

1:可能な限り投与前にAPTTを測定する(結果は待たなくてよい)
2:1バイアル2.5g50ml2バイアル、独立ルートまたは前後のNSフラッシュを行い、おおむね全開で投与する(合計10から20分程度)
3:投与60分後にAPTT測定

4:抗血栓薬投与には必ず理由があるため、止血処置後、速やかにヘパリン(APTT50-70秒を目安)持続投与または、プラザキサ・エリキュース・リクシアナ、ワーファリン等を再開する。


一番大事なのは「Acrtiveな出血で生命あるいは重篤な後遺症をきたしかねない危険性」、「プラザキサが投与され、さらにそれが効いている時間」、「止血ができたら何でもいいから再開」というところでしょうか。 はやくエリキュースにもできて欲しいモノです

2016/11/10

ようやくダビガトランの拮抗薬=イダルシズマブが発売決定。

第一世代のNOACであるダビガトラン(プラザキサ)が発売されて5年以上。ワーファリンに比べて、「適正量の使用であれば」抗血栓効果は同様で、中枢神経出血は「非劣勢」あるいは「少ない」というNOAC達の致命的な弱点であった拮抗薬がない、というところがようやく克服されつつあります。この薬の特長は「ダビガトランの拮抗」であって、トロンビンやXaに対する作用はない、というところで、あくまで「ダビガトランのみに使用」となっています。
薬価はまだ未収載ですが、事前情報ではかなり高価だ(10万円以上!)とのことです。
このような薬は外傷、致死的な出血性合併症(脳出血、消化管出血など)に対して緊急で使用しなければならないため、薬事審議会で薬局長と院長に採用申請をお願いしたものの、はたして、使うのだろうか?という疑問はありました。ただ、NVAFを診療し、西条市内の救急を輪番制で受けねばならない立場の医療機関として、拮抗薬が発売されているにもかかわらず、緊急で対応できない、ということはあってはならないので採用しましょう、という見解をいただきました。ありがたいことです。加えて、この薬は外来で使うようなものではないため、入院での使用すなわちDPC病院では持ち出し10万円となります。これは早く診療報酬点数のところで何とかしていただきたいものです。

もっとも、私は非弁膜症性心房細動の血栓塞栓症予防目的で使用するNOACはその内服アドヒアランスのよさと効果の高さ、中枢神経出血がワーファリンに比べて有意に低い、という点から全例エリキュースを使っています。おそらく、他の先生方も同じだと思います(最近はリクシアナが増えているという話もあります)

さて、これでダビガトランのシェアはかわるのでしょうか?個人的にはあの大きなカプセル(110)、あるいは中型カプセルを2個(75を2個で150)を飲むのはつらいこと、そして、220だと効果がイマイチ、300だと出血傾向がでやすくなる、というところ、腎機能による制限があることからも、どうなのかな、と思っていますが、脳神経外科の先生方は処方されていることが多いようです。

現在エリキュースを内服されている患者さん達にも、ダビガトランは拮抗薬が存在するようになった、という一通りの説明を、イダルシズマブ(プリズバインド)が使用可能な段階となった時点で、腎機能の関係で使えない方以外には、全員に行わねばならないか、と思っています。はやくエリキュースやリクシアナの拮抗薬がでてほしいのですが、まだまだ先のようです。

以前、アブレーションの山内先生(横浜みなと赤十字病院)に講義をいただいたときのワーファリン、NOACについての見解をまとめると、
1:ちゃんと内服できる患者さんにとにかく抗血栓作用をしっかり効かせるならダビガトラン300mg2x そのかわり出血性合併症や消化器症状は強い
2:メルクマールはないが、のみやすく、効果が高く、出血性合併症も1に比べると低いエリキュース
3:2で1回内服になったリクシアナ
4:とにかく安くて、皆が使い慣れていて、PT-INRというメルクマールがある、が圧倒的に手間がかかり、中枢神経性合併症も多いとされているワーファリン。
とのことでした。

患者さん向けの説明パンフレットを薬剤師さんにつくっていただくしかない、と思いつつも、自分だったらエリキュースだな、と思ったりも。

http://prizbind.jp/

2016/09/20

落合正彦先生 2年目2回目の西条来院 四国初のLive−WS

昭和大学横浜市北部病院の落合正彦教授に「落合先生の考える 論理的 戦略的 CTO-PCI」を伝授いただきました。
CaseはRCA-CTO。個人情報保護の観点から、実際の症例のAngio画像を出せないのが非常に残念です。 Re-canalised(いわゆる Functional Total)なのか、それとも、Bridgeなのか、術前造影の解釈が極めて重要になるポイントです。パニング禁止、LADからの側副血行路を撮像するときの角度(RAO-Cranial、LAO-Cranial、RAOを中心に))を決めた上での撮像、そして中途半端な造影は決して許容せず、事前造影であれば「CTOを成功するための造影」が必須となるため、その時点から私の緊張はMAXでした。
到着後、私が血管撮影室で準備している間に、落合先生からの画像解釈、術前造影、アプローチと穿刺について合併症をふせぐための徹底的なマネージメントを講堂でLectureいただきました。(音声はインカムで講堂と血管撮影室をつなげています)4画面の同時中継で、操作はいつものように当院の桑原臨床工学技士主任です。「自分がみたい!」というところを遠隔操作してくださるので、毎回フレームワークが好評です。手術室に入ることなく操作できるため、被曝の防止、清潔環境の確保、患者さんの不安軽減が実現しています。

症例は手技時間として約30分で終了。両側7Fにもかかわらず、造影剤は130ml、Cranial・CaudalをかけたBiplaneで1000mGy。鮮やかでした。しかしそのなかに、GCの選択(小柄な女性の左はMach1のCLS3.0、右で近位に病変がある場合はHyperionのAL1、HyperionのGC先端は「つぶれることに意義がある・・などなど)、アプローチの選択、反対側アプローチを行うときのACTの重要性、RV-branchの解釈、SASUKEの使い方、ワイヤーはまずSionBlueで手前まで持ち込み、はじめXT-R(今回はこれで通過した)、無理ならG3など、落合先生のLectureどおりの内容を、TOPIC等で行われている通りの手技で行って下さいました。今回の大きな目的でした。論理と実践、そしてそれを生で見て感じて理解する、ということが実現できたと思っています。 
ライブは聴講するだけでは何の意味もありません。

あともう一点。落合先生も、手技をはじめる前に患者さんとご家族に挨拶。「紹介いただいたと思いますが、東京の落合です。一生懸命、精一杯、がんばらせていただきますので宜しくお願いします。苦しい、痛いなどございましたら、必ず、言葉で教えてください」 この一言は大きいです。前回、SCJの先生方も必ず「XX病院のYYです。何でも言ってくださいね」と声をかけられていました。

私は画像だし係

今回もCo-Directorを行って下さった愛媛労災病院の見上先生 来年1月のFPD新調おめでとうございます。






本州の榊原記念病院、香川の坂出市立病院、近隣では済生会松山病院、愛媛大学医学部付属病院から合計6名の先生方が来院され、手技を目の当たりにされました。教育目的のWSはこの人数と距離感がBestと感じました。

深夜勤務明けを利用して参加された、烏谷力看護師 彼が「初代 済生会西条病院 循環器科チーフナース」です。現在は病棟で鈴木・西原看護師とともに心不全加療の充実にむけたスタッフ教育を仕切って下さっています。

終了後の記念撮影 あっという間でしたが、自分的にはものすごく勉強になりました。多面的な考え方、「かもしれない」予測、「想定外」を極力少なくする=成功率を高め、患者さんの安全を確保するということを伝えていただきました。


スタッフとの記念撮影です。院内でWSを行っていただけると、地方の小さな病院で、出張ができない環境でも、世界トップレベルの知識と技術が学べます。そして、なにより患者さんが四国から出ることなく、難易度の高い治療対象であっても、短時間、低被曝で治療を受けられるということが大きなメリットです。  

「地元でうけられる世界トップレベルの治療を!」

Thank you For Prof. Ochiai and our staffs
Special thanks to Terumo Corporation