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2012/07/26

TOPIC!

東京で行われるインターベンションの大きな学会です。毎年この時期に渋谷で行われています。節電の東京・・・どうなっているのだろう。私は明日の早朝から出陣です。

2012/07/22

イグザレルト・・・その後

鳴り物入りで導入したイグザレルト。当院では5人に導入致しました。いずれも、高齢者で「ワーファリンを使いたくないなあ・・・」という患者さんです。ワーファリンでOKの患者さんは従来通りワーファリンにしています。
さて、やはり副作用は出ています。完遂されているのは1人だけという状況になってしまいました。
肝障害、腎障害が直接でるケースはありませんでしたが、とにかく食思不振になられます。そして、脱水となりCCRが下がる、腎障害がおきる、そして中止タイミングがおそければ肝障害にも至る、というケースがほとんどでした。ほかは、食思不振により、もともと鉄欠乏性貧血であった患者さんがさらに貧血となり、消化管出血疑いで内科の先生にご迷惑をおかけした、というケースです。
うーん・・・やはり条件が悪いところで戦っているとはいえ、ちょっと厳しい船出です。ただ、ワーファリンのように、導入当初、毎週、場合によっては週2回の来院ということがさけられるのは大きなメリットだと思っています。
また、開業医さんに紹介するにあたっても、薬剤、食事、患者さんの状態による効果の増減が激しいワーファリンよりは一度軌道にのってくれれば、イグザレルドが良いと思っています。
肝心のメルクマールですが、見事でした。「朝」内服の患者さんが採血日の朝、薬の不足により(落としちゃったとか)内服できていない状態ではかるとPT-INR0.99でした。同じ患者さんが、内服3時間後の採血では2.10でした。これは本当に見事だと思いました。

http://www.bayer-hv.jp/hv/products/product.php?cd=131

2012/07/16

自分の中でのPCI ワイヤー(各論1 ファーストアタック)


コーティング?コイル?
そのあたりにあるどの本にでも書かれていることですが、コーティング=プラスチックワイヤーでぬるぬるとどこまででも入っていきます。小さな枝のセレクション、ステントを置いた後の入れ替え、蛇行+石灰化のRCA・・・なんてすばらしい、と一見思いますが、非常に危険です。どこまででも入っていきPerforationを起こしたこと、私も何度かあります。しかもそのときにわからず夜中になって血圧低下、ショックということでCCUまたは病棟からのコールを受けます。特にWhisperのLSは怖い印象です。比較的シャフトがしっかりしているFielderFCやPilot50は少ないような印象ですが、Beatingであっという間に抜けてくるので油断大敵です。南都抜きも絶対しないようにしています。必ず通過したら奥までがっちりSortanaをいれて、コイルに入れ替えをしています。
コイルワイヤーはこの数年で大きく進化しました。先端のみのセミコーティング、シャフト部分のコーティングなどの部位のみでなくコーティングそのものもよくなったことが言えます。さらにコアの材質、ピース構造もかわってきており、一昔前のコーティングワイヤーを凌駕する通過性に追従性を持っていると思います。

コアの違い
素材 ステンレス(SS)か、ナイチノールか
ステンレスコアは先端のシェイプがしやすい一方、柔らかく、先端がヘタりやすいとされる。ナイチノールはしっかりしてヘタらないがシェイプがしにくい、また一度シェイプしても元に戻るという特性があります。ここで、ポイントになるのが、プラークあるいはTight Lesionにあたったときのヘタり方です。ちょっと曲がったから!と新しいワイヤーを出すわけにはいかないので、ナイチノールが重宝されるのだと思いますが、それは本当にいいことでしょうか?私はRunthroughSIONが出始めた時にプラークのところで解離をつくったことがあります。ナイチノールコアの特性を十分に理解しなかったこと、ハイブリッドコーティングのため、迷入しても手元にその感触が伝わりにくかったことが原因とおもいます。やはりSSになれた上で、ナイチノールというほうがよいのではないかと思います。若葉マークのころはおそらくお師匠さんが後ろまたは操作室で腕組みして診てくれているので、ちゃんとリカバリーしてくれます。

1ピースか、2ピースか
コアが先端の手前でかわっているか、手元からシングルシャフトかというところですが、やはりここは1ピースのほうがスタビリティは高いように思います。が、手元でひねって先端に伝わる、という感触を学ぶためには、2ピースのほうが本当の意味で「ワイヤー」というものを知るためのトレーニングにはなるかと思います。

SS+2ピースの代表=バランス
SS+1ピースの代表=SUOH、Athlete Jokerなど
ナイチノール+1ピース=SION BLUE, SION, Runthroughシリーズ

自分自身の使い分けとして
AMI、ACSなどのファーストアタックは現在はSION BLUEです。屈曲蛇行+石灰+長病変にはFielder FC with SORTANA、CaudalでZ形になっているLCXで末梢選択をしなければならないときはJokerにしています。


自分の中でのPCI ワイヤー(概論)


冠動脈インターベンション用のワイヤーについて

コイルワイヤーとコーティングワイヤーがある、ファーストアタック用、ちょっと硬いもの、貫通用がある、というのはもともと知られていることなのです。しかし、CVITのときに、「若いDrたちにワイヤーについて、メーカーで区切らず噛み砕いた記事を書いてほしい」とディーラーさんやメーカーさんに要望をいただきましたので、あくまで私見として書かせていただきます。

まず、ワイヤーの老舗ブランドはガイダント(現在のアボット)です。有名なのが、BALANCEBMWIntermidiate、硬いものではCross-itというものがあります。そした、コーティングにはWhispterPilotがあります。私はまず、それぞれのワイヤーをこのメーカーのものと比較するようにしています。原点はバランスです。
ほか、クラシックなトラバス、特殊ワイヤーとしてのWiggleがあります。

続いて世界に誇るニッポンのワイヤー、朝日インテック(Neo’s)です。
現在の私にとって、第1選択となるSION BLUESIONSUOHMiracleBrothers、3、6、12)、Conquest(通常の8g)、ProPro12Pro8-20となります。コーティングはFielderFCです。CTO用にXT-RXtremeがあります。ここで大切なことは、RouteRinateというガイダントのBALANCEのような存在のワイヤーがあります。
ほかにテルモのRunthroughシリーズ、ライフラインのAthleteeelJoker)シリーズ、ゼオンのProneurなどがあります。

ライブに行くといとも簡単に「匠」がワイヤーを難しい病変にもスルスルとおしていきますが、だれもがそうはいきません。若手の先生方から「**のときに++先生がXXを使ったらうまくいったので使ってみたけどうまくいかなかった」という声をよく聞きますが、そもそも車に例えると、教習所あがりの若葉マークが、サーキットで走れないこと同じです。若葉ドライバーは軽四、レーシングドライバーはレーシングカーやGT-R、バスやトラックの運転手さんはそれぞれの車がちょうどよいものです。パラドックス的に初心者にこそよいデバイスを!というものもありますが、それはあらかじめスタンダードを知ってから、という前提が必要だと思います。
私はPCIを行う上で最も大切なことの一つがワイヤーセレクトおよびテクニックだと思っています。

まず、自分の中のスタンダードを決めること。
1:SIONシリーズやRuthroughシリーズは術者が下手でもワイヤーがカバーする。
2:初心者はBALNCEかそれに準じるワイヤー(RouteRenateなど)から使い始めること。これらは、自分でシェイピング、ターニングポイントもきちんと行い、プラークをよけながら通すことを必要とする。
3:冠動脈造影(あるいはCT)のみならず、患者の背景・既往・合併症からもワイヤーセレクトを考える。うまくいかなかったときのフローを作っておく。
4:ワイヤーが入りはじめてからは「1秒でも早く」手技を完結させるというポリシーをもつ。

これらは私がお師匠さんから教えていただいたことです。

このあと、コアや構造についてもちょっと書いていきたいと思います。ご意見お待ちしております。

2012/07/15

CVIT2012

新潟で行われたCVIT2012(日本心血管インターベンション治療学会 学術総会)に参加して参りました。今回は私の発表x1、烏谷NSの発表x1、サテライトセッションである「日本ワイヤーランデブー研究会」の演者としての参加です。
結構1学会で3エントリーはきついなあ、と思っていたところ、他の先生方は5-6演題+座長という過酷なスケジュールをそつなくこなされており、まだまだダメだと自分にダメだしでした。

前回SCJ Workshop in Higashikaniでお会いした先生方、中日本、東京時代にお世話になった先生方、全国の済生会病院の先生方に加え、今回はFacebookで教えていただいていた先生方ともお話しすることができました。実際にお会いし、お話し、友達申請させていただいた先生方、コメディカルの方々も多数いらっしゃいました。
発表はともかく、ワイヤーランデブー研究会でもプレゼンテーションをさせていただき、ご意見をいただくことができました。非常におもしろかったです。

内容は、やはり全国学会ということからも、あまり過激な内容ではなく、ちゃんとスタンダードなことをスタンダードに行おう、データを集積していこう、というものが中心であり、教育講演ともあわせて本当に充実したものでした。新潟市民病院の小田先生をはじめ、ファカルティーの先生方、本当におつかれさまでした。内容、とてもすばらしかったです。
高瀬クリニックからの中継。地元西条、西条高校の先輩である加藤修Dr(神)によるインターベンションライブ。隣は大井田先生。超難易度の高い完全閉塞のPCIをされていました。しかし、加藤先生の凄いところは、神業をお持ちでありながら、一つ一つの手順を絶対に省略しないことです。

新潟市民病院からのライブ中継。北光記念病院の野崎先生。教育症例・合併症症例のライブです。当院心カテ室の設計時に重要なアドバイスをいただきました。

コメンテーターは兵庫の枡谷先生。PCIのアプローチ、道具について壇上で熱い議論が行われました。本当に勉強になります。ちなみに坊主です。ものすごく早口です。

さあ、来年に向けて発表の内容を考えなければなりません。

今回はFacebookで始めさせていただいた「動画ライブ研究会」の内容についても角辻先生、武田先生(湖東)、浦沢先生(札幌)、皆川さん(CVクエスト)、森さん(東芝)とたくさんの先生方、プロフェッショナルとお話しすることができ、洗練されたシステムをどのようにつくるか、どう安く仕上げていくかということについても大きな進歩ができたように思います。角辻先生のオタクぶりに、髪はないのに脱帽でした。ちなみにこの上の画像(高瀬)からの中継カメラは当院のものと同じものなのです!

来週、四国通建やパナソニック四国の方々と打ち合わせを行うときに、織り込ませていただきます。また、近々大阪大学にも行かせていただきます。
院内システムをまずはきちんと整備しようというスタンスで四国通建には相談して診たいと思います。また、その結果、組めたシステムについてはブログでも公開させていただきます。ご意見をお待ちしております。

2012/07/10

済生会熊本病院 地域連携室長による講演の案内

愛媛ローカルとなりますが、全国に100近くある済生会病院のなかで最も医療連携がすすみ、DPC係数が高い病院の一つである熊本病院に先月見学に行かせていただきました。
地域連携室の大久保室長が公開講座「済生会熊本病院における医療連携に対する取り組み」に来院されます。飛行機の関係上7月18日水曜日、17時15分からという時間になりますが、是非近隣の先生方、ソーシャルワーカーさんにも来院いただければと思います。

2012/07/04

より低侵襲なPPIをめざして

より安全で、低侵襲なPPIを目指した試みを行っております。そもそも、下肢に狭窄病変がある患者さんの病変がない場所あるいは反対側とはいっても穿刺を行う訳です。当然動脈硬化は全身におきているものであり、穿刺するものの太さはほそければ細いほどよい訳です。
これまで、特に腸骨領域の血管形成は7Frという太さのものが主体でした。2008年頃に入り、自己拡張型ナイチノールステント(SMART)の普及により、6Frまで細くなりましたが、それでも造影ができないという条件下です。そこで、最近Slender Club Japan workshop in Higashikaniで教えていただいたBare SMART Stentingテクニックを導入いたしました。
まず、4Frという診断カテーテルと同じ太さのシースを入れます。(Cordis Brightchip 4Fr11cm)そこからワイヤーを通し、反対側、病変がある血管にCrossします。0.014ワイヤーを短い山越し用カテーテルに通します。そこで、IVUS(血管内超音波)をみたり、圧格差をみたりしてしまいます。(Ruby あるいは圧・FFR測定をするときはPrime)


MPカテーテルであればよほど強い石灰化がない場合、しっかりとRubyをSFAのMiddleまで入れた状態であれば、山越しします。抵抗はほとんどないはずです。
4Frカテーテルを根元まで入れた状態でRubyを抜去、TerumoのRadifocus Stiff300cmに交換します。POPあたりまで入れておけば安心です。先端をちゃんとナックルにし細い血管に迷入しないようにしておき、穿刺部をおさえて4Frシースを抜去します。その際、麻酔をしっかりきかせてあげます。きちんと押さえてあれば4Frなので6Fr以上のように大血腫を形成することはほとんどありません。
助手はうしろからSmartをいれ、術者がデリバリーします。シャフトのところまで入ってしまえば、出血はほとんどありません。(4Frブライトチップ、4.5Frペアレント)この症例では、SFAにも80%病変があり、そちらにもこの方法でSmartを留置しましたが撮影はCIAの75%狭窄のみでした。石灰化はIVUS上半周、圧格差が40mmHg程度あったため、PPI適用としています。
ここからが少しポイントですがSmartは通常リリースする際、シャフトをまっすぐにして力がかかるようにした場合、往々にしてジャンプイン(先に進む)ことが多いのですが、Bareスマートの場合、刺入部をやや押さえ気味にしているためか手前に引けてくることが多いので注意です。少し刺入部のカバー部分を左手で引き気味にしておいて、まっすぐにしたリリースコントローラをゆっくりと操作します。動画ですこし前後させながらリリースしているところがわかっていただけると思います。
助手はこの間に4Frシースをくみ上げています。Smartを抜去、Stiffの中からシースを入れ、先ほど使用したカテーテルでワイヤーを0.014のものに交換します。
SFA、CIAのステント内をそれぞれ拡張します。4Frであれば、最大のバルーンはボストンのスターリング8mmとなります。他社のものは8mmは入りません。今回はSFAにBandicoot(SJM・カネカ)の6mmを使用、CIAにスターリングの8x40mmを使用しています。ステントはSmartの7x40mm、10x40mmです。CIAにはExpressがよいという話もありますが、位置決めがきちんとできるのであれば、Selfの方が安全です。特に、心臓・血管外科がない施設では、胆管用のカバードステント、大動脈遮断バルーンも準備した状態で行っても腸骨動脈領域のPPIは本当にこわいものです。


最後の仕上がりです。ACTが250秒であっても、止血はアルジメルト(止血パッド)を使用し10分です。4時間後には座って食事をとることができます。そのあとはトイレにもいくことができます。この患者さんは膝下動脈もほぼ閉塞または95%狭窄となっており、運動療法は大切です。In-Fllowを十分に確保するという意味でも腸骨・浅大腿領域に対する完全血行再建は重要だと考えます。
クオリティーの高いIVRをより低侵襲に、短時間に行う。単純病変を行う場合の大きなテーマです。
技術、ノウハウをつつみ隠さずご教示くださりました春日部中央総合病院の安藤先生をはじめSlender Club Japanの先生方に深く感謝申し上げます。今後は炭酸ガスやエコーを使用し、造影剤も可能な限りカットできるように挑戦し続けたいと思っております。

2012/07/01

Retinaがやってきた!!Part2

Retina到着後5日の経過です。いじり倒しているところですが・・・データ移行もなかなか進まず困っています。手前からRetina、13インチPro(Sandy+i5の下位モデル)、過去データ参照+OutlookのためのLet'sNote、iPadとなります。解像度の比較を行うため、すべてYahooのトップ画面を表示させています。解像度(横幅)の違いWinマシンが明るくしないとモニタが見にくい(フォントや色合いなどの問題か?)ことに注目です。
まず、解像度は最大に設定してしまいました。文字が小さくなりすぎて少々みづらいということもありますが複数のWindowを開き、抄録、プログラム、OsiriXを参照しつつのプレゼンテーション作成は大きな進歩となりました。これはすごいです。続いてのメリットはProにもいえることが明るさを暗めの設定でも作業ができるため、目が疲れなくなりました。キーボードもちょうど使いやすいピッチであること、13インチでも15インチでも同じピッチとなっているため、2台を並列使用してもミスタッチがおきにくいということもメリットでした。
しかし、Retinaモデルの超高解像度になれてしまうと、13インチの従来モデルの解像度が「寝ぼけた」ものに思えてしまいます。HDDのメリットをいかし、取り込んだデータ(特に動画の作成)の構成にはProを使っていますが、そのたびに「画面が狭い〜!」と叫んだり、処理速度が全く違う(SandyとIvyの差か?)ため、「遅い〜」と叫んだりしています。また、Retinaはパームレストのエッジをすこし滑らかにしているようで、手首にスジが入りにくい=痛くなくなります。こういったこまかい改良がいかにもMacらしい所です。
現在では、ProにSpeck製のプラスチックカバーをつけているため、手首のところは改善されています。少し分厚くなってしまいますが、質感を保ったまま、フルカバーができるのはアルミ筐体に傷を付けない意味でも大事なことで、Retinaにも早く対応してもらいたいです。カバーそのものの質感もかなりよいものです。
http://www.akibakan.com/accessaryparts/macprotector/

問題はLet'sNoteを使うときです。特に丸形のタッチパッドが小さく使いにくく感じてしまいます。感度をMaxに設定しているため、指を少し傾けるだけでもカーソルが移動するいわば「アクセルワイヤービンビン」仕様です。これは広く、どこでもクリックができるMac軍団のタッチパッドに比べ大きなディスアドバンテージに感じてしまいます。
一方で、ACアダプタの小型化、バッテリの持続時間はLet'sNoteにまだまだ及びません。サードパーテリーでもよいので、小型ACアダプタを作っていただきたいとことですがMagsafeなどは特許となっており、難しいかもしれません。

AirDisplayというアプリケーションを本体とiPadに入れることでiPadをサブディスプレイにすることができます。(850円)これも楽しんでいます。WiFi環境が必要です。
http://itunes.apple.com/jp/app/air-display/id368158927?mt=8

最終的に現在メインで使用しているDELLのWindowsマシンがおなくなりになられたときに、Thunderboltの27インチを購入し、全面移行したいと思っていますが数年かかる見込みです。また、Outlookを使うにはOfficeをHome and StudentからHome and Businessにしなければなりません。前者が3ライセンスで17000円と良心的にもかかわらず、Upgradeには1ライセンスで12600円と高価になってしまいます。そのため、レッツノートは3年間の保証が切れて故障するまで、使うことになりそうです・・・当時、SSDが高くて購入できず、HDDモデルなので衝撃に不安ですが信頼性が維持されている限りは使おうと思います。

Retina導入でプレゼン作業の作成がこれまでに比べ20%は高速化できています。高価でしたが、購入した価値はありました。