第9回START Meeting (START Arrythmia 2015)の御礼

もう9回目を数える、START-Meetingですが、今回は「西条・新居浜」ということで、リーガロイヤルホテル新居浜で行うことができました。毎回、会の裏方として協力してくださるサクラメディカルの石橋さん、矢野さん、シーメックの鴻上さん、坂本さんの動きには頭がさがります。そして、今回も製薬会社・機器メーカーのかたが驚かれたのは会場設営のときから、ＣＥさんが6人きてくださり一緒に準備、機器の説明を来訪者にしてくださったことです。前回は看護師さんと臨床検査技師さんが一緒にパネル展示や説明、ハンズオンのインストラクターをしてくださりました。いつも本当に感謝しています。

会場は100席の椅子と資料を準備。天井も高く、椅子も新しく、座り心地がよいものでした。

まずは日本ライフラインから不整脈デバイスの紹介。その後、ブリストルマイヤーズからエリキュースの紹介。

本社からの学術担当でなく、いつも現場で接している方からの説明は、非常にわかりやすく、即戦力がある内容です。よかったです。

とりあえずProducerなので今回のコンセプトをオープニングで。「不整脈：完全治癒が原則。患者さんの不安からの解放、抗凝固療法からの解放」

労災病院の佐藤部長に一般演題の座長をお願いさせていただきました。愛媛労災からは見上部長、臨床工学技士、薬剤師さんも多数の参加をいただいています。西条・新居浜地区の病院群として今後も教えていただきたい限りです。

伊藤先生に直前無茶ぶりをお願いしたワーファリンとNOAC、この1年間の合併症率比較。当院の医師がコントロールしている群でみるとワーファリンコントロールはよかった。特にこの1年はコントロール不良群がNOACに移行したため、よくなっていたことが確認。

伊藤先生は西条市出身、新居浜西高校。山内先生のご実家と伊藤先生のご実家とのつながりも判明。世の中狭いものです。

このころには80名を越え、後の椅子が足りなくなる恐れがあるため急遽1列追加。さらにその後方に椅子席を追加。

私は主にペースメーカーのお話をさせていただきました。なぜ「手技時間」「閾値」にこだわるかという理由をこれまでに経験した苦い事象を含めて説明させていただきました。デバイスインプラントで最も問題になるのは感染。それは、植え込み時の清潔操作はもちろんだが、手技時間、交換の回数と有意に相関するわけです。平均手技時間40分を実現するにはどこでどう時間を短縮していくか、そのTipsについてもお話させていただきました。30秒が10回で5分、60秒が10回で10分です。こだわりも大事ですが、その時その時、その患者さんに合わせた切り替えの判断はものすごく大切です。

この頃には追加1列も埋まりました。

特別講演の座長は同じ済生会グループの今治病院から美馬副院長に来ていただきました。特別講演のまとめのコメント、質疑応答の返し、本当にありがとうございました。

演者はもちろん、God-Hand　山内康照先生。900例のRFCAからみたデータ、年間150例搬送される脳梗塞患者からみたデータ、本当に勉強になりました。脳梗塞患者においては、経食道エコーを行い左心耳血栓の有無を確認することも大切だと分かりました。

効果を期待するならダビガトラン300mg、安全で効果も期待するならアピキサバン、1回にこだわるならリバーロキサバン。エドキサバンはまだこれからか？　自施設で伊藤先生が纏めてくださったデータと比べてもやはり同じような傾向。本当は300必要なのにダビガトラン220が投与されている方、いませんか？？？危ないですよ！

18mm、19mmと「サナギ」のようなカプセルダビガトラン。酒石酸が多いため仕方ない、といえども、自分がその形状の者を飲むとなると本当にいやです。一度試してみましたが、パリエットの併用、さらにコップ一杯の水をつかってもかなり消化器症状が強かったです。ダビガトランは下部消化管のみでなく、上部消化管（GERDの悪化がTrigger)出血があるということを最近鳥巣先生に教えていただいたばかりなので、特に新鮮でした。

私のNOAC患者さんは全例アピキサバンですが、どうしても何のマーカーもない（PT-INR,APTT)というところだけは問題です。しかしこの2年間、1例も塞栓症、出血の合併症はありません。1例だけじんましんがありました。

Closing　Remarkと情報交換会の乾杯は植田名誉顧問。東予地区で病理医の常勤医は当院だけです。病理は診療の礎であり、Dr'sDr。いつもみていただいています。特に最近多い、IVCフィルター内の血栓。はたまた足から半分器質化したものが飛んだのか、それとも小さなそれ引っかかりそこで増大したのか、それを解明できるのは病理のみです。

最後に演者、座長の集合写真。本当にありがとうございました。

今回のSTARTはブリストルさん、ファイザーさんのご尽力もあり、新居浜で行ったにもかかわらず初めて100名を越える参加者となりました。西条・新居浜市医師会の先生方、東予地区薬剤師会の皆様はもちろん、これまでほとんどいらっしゃらなかった住友別子病院、西条中央病院からもたくさんの先生方、CEさん、薬剤師さんがいらっしゃいました。特に、私が非常に尊敬させていただいている西条中央病院の藤原正純先生にお越しいただき、情報交換会で高血糖・高浸透圧と血栓の過形成、あるいは炎症惹起による心房細動発症についての相関性について教えていただいたことは大きな感動でした。

好評の機器展示は日本ライフラインさんとフィリップスさんでした。実際使ってはいるものの詳しいメカニズムについて知らなかった機器、名前は聞いたことがある、本で見たことはあるけど、実際に触ったことはないという機器、初めてみる機器、が稼働しているところを直接触ったり、あるいは専門の説明者から勉強させていただくチャンスというものはなかなかなく、毎回、かなり好評をいただいています。

どうしても一人で組んでいると、季節に一回が精一杯になります。それでも、時計台記念病院の連携公演を目指し、地域に根付いた啓蒙活動が、これからも続けられるよう、がんばっていきたいと思います。チーム医療なくして医療は成り立たず、開業医の支えなくして病院は成り立たず。病院同士の連携なくして地域連携は成り立たず。　まだまだ可能性が有る限り、地域医療についてもあきらめません。私は地元なので、逃げることもできませんから・・・

循環器科クルズス（8） 不整脈（ペースメーカーとICD）

循環器科クルズス（8）不整脈（ペースメーカーとICD）ペースメーカーの摘要としては絶対的摘要と、相対的摘要がある。絶対的摘要症状（失神、気分不快など）を伴った徐脈頻脈症候群（SSS)、房室ブロック相対的摘要コントロール不良な心房細動など頻脈性不整脈、のコントロール目的で薬剤を用いた場合に上記が出現する場合、Vf予防目的のアミオダロンやβ遮断薬を用いたときに上記が出現するためには必要となってくる ペースメーカーの種類：基本的には２本リード（DDD)を植える。Af、超高齢者などの場合には１本リードのVVIを使用する。寿命は７年前後だが出力、リード条件による。植え込む場所：基本的には利き腕と反対の鎖骨下に皮下ポケットを作り、植え込む。リードは同部位の鎖骨下静脈を穿刺法（場合によっては外科的に露出した上でカットダウン法）によって植え込む。原則、左が植え込みやすく、右は角度、リードのシェープの関係から難易度が高いことが多い。 必要な確認事項抗血小板薬、抗凝固薬、末梢血管拡張薬内服の有無、Steroid、免疫抑制剤内服の有無、DM合併の有無は感染リスク判定に必要。また、透析患者においてはシャント、特に透析前の体内水分貯留による静脈圧ならびに末梢血管圧の上昇により、徹底的な止血を行っても血腫形成をきたすことがある。ムンテラ：ペースメーカー寿命、MRIが受けられない、IH調理器や自動マージャン卓から離れること。携帯電話は使用しても大丈夫である。アレルギー（麻酔、造影剤、金属）、穿刺時の気胸、血腫形成、静脈圧の上昇による埋め込み手のむくみの可能性。急性期感染：術後１週間以内のペースメーカー感染。再度創部をあけて本体ならびにリードを取り出す。感染がおちつくまでまち、逆方向から植え込み。慢性期感染：血管内異物であり、慢性期の感染をきたすこともある。その場合には胸を開け、人工心肺を用いたペースメーカーのリード除去が必要となってくる。特に、ペースメーカーのバッテリ交換の時に起こることが知られている。万が一、感染を起こした場合には徹底的な抗生剤による治療が必要（４－６週間、VCMを使うことも考慮する）不応、再発のときには速やかなる抜去が必要となる。 体内、しかも心臓に「人工異物」を植え込むというきわめて高いリスクを承知で行う手技であり、気楽に行うものではないということを覚えてほしい。 術後は１級の身体障害者（心臓）が取得できる。チェックは２週間後に創部のチェック、電池状態、リード状態を３から６ヶ月ごとに行う。

血管撮影室における工夫と小道具たち。

当院の心臓カテーテル室はGE製Innova3131IQを使っています。30センチFPDが2方向同時に使えるタイプです。心臓と末梢を1台で兼用するため、この機械になりました。
長所は
１：PastedDSAができる。 造影剤15mlから20mlで下記の画像がとれます。他社は少しずつずらしながら画像を作っていかねばなりませんが、GEは何の操作もいりません。自動で一発でとってくれます。両足を同時にスクリーニングできます。ただ、最近はCTAもかなりよくなってきています。

長径が30cm以上で可能なこと、この「うごくDSA」そのものも保存されることから、こういうものにも使っています

２：腎動脈もPIGで2方向同時撮影OK

３：下肢とくにBKA、BAで使うロングバルーンも20cmまでであれば20cm視野で1回で確認できる。22cmのものをみるときには30cmスケールが必要

４：DSAがとにかくきれい！

短所は

１：放射線発生装置（X線管）もFPDもでかいのでCranial、Caudalがふりにくい。

２：特に両Caudal、両Cranialはつらい

３：角度を大きくとらねばならないときはやむを得ずSingleをつかうこともためらわない

４：画素数が大きいため、データ量が多い。すなわち、無圧縮のDICOMデータをためていくとあっというまに画像サーバがいっぱいになる。（当院では1/4圧縮でためているが本当は1/2圧縮程度がよさそう。学会・研究会で出している動画より、実際のＩＶＲ施行時はずーーっと鮮明で細かいところまで見ることができます）

工夫点は

１：レールをできるだけ長くする。8面モニター（Biplanex2＋ポリグラフ＋IVUS/CT/エコー＋電子カルテ/外部入力）を回転させて使うためにはレールを基本仕様より10cm延ばすことで対応できる！また、縦軸と横軸のレールを基本仕様と逆に組み合わせることでよりモニターの自由度が増す

２：オフセット構造なので、Frontalを真横にして使うときは、アームが術者側にくるほうがよい。（１と２は北光記念の野崎先生に教えていただきました！）

３：ピットをほり、完全にケーブル類を床下に入れたことで電気生理・アブレーションのときのノイズを低減できた。フルフラット構造なので、点滴台が倒れたり、誰かが躓いたりすることもない。

４：天井の調光を3系列にした（蛍光灯2系列、スポットライト1系列）ため、IVUS、複雑な血管撮影、EPSからペースメーカー植え込み時の高輝度まで対応可能となった。また、そのことで線量を落とすことも可能となり、被曝線量も低減されている。

５：メディアボックスを設置したことで、いろいろな機器（D-SUB15対応）がつながるようになった

６：CE、看護師専用モニター（リアルタイム2面）をポリグラフ周辺におくことでコメディカルの被曝が低減された。ポリグラフは実際の術野から3m以上離れている。このモニターがなかったときは「どの手技をおこなっているのか」不明であったが、追加以後非常にパフォーマンスがあがった。

７：操作室のモニターは殆ど壁に直付け、2段構造とし、テーブルスペースが有効活用できるようにした。

８：ジュラルミン製の操作台を追加した（GE)。足の上で不快な操作をさけることができる。また滑り台（可変チルト）をつけたことで、段差もなくスムーズな操作が可能となった。透明なカバーを使用すると、患者さんの顔色も確認できる。

基本的には二つのブリッジ構造（３ブリッジあったがアシストと干渉するため廃止）

（奥に見えるのがポリグラフと臨床工学士、看護師用モニター）

この滑り台は取り外し可能、また、高さの調節も可能。体格に合わせた調整ができる

また、天板は土台を脚を固定した状態で5cm程度スライドできるため、撮影→山越PPIとなる場合、ちょっともぐってスライド板をつけ、数センチ移動させるとそのままPPIができる。

ペースメーカー植え込み時はペースメーカーのメーカーが作成しているヘッドカバーとほぼ同じ高さなので、ストレスがない。

エッジは落下防止、液だれ防止のための小さな突起。手前はチルト式可動台をつけるためのジョイント。本当によくできている

このように非常に広いスペース。ペースメーカー、アブレーション、300cmワイヤーを使用するOTWシステム、CASのデバイスもまっすぐな状態で使用可能

９：DSA対策に診療放射線技師が足台を手作りした。余っていたスポンジをカッターナイフで削って作成。（Ver.3でかなりいいものになりました）

足をこのように入れる。反対側の足は反対の溝で入る。

当初はきりとったもの（右上）でおさえていたが、CLI患者さんの痛みに対応するためやわらかいスポンジに変更。三角にしたことで、少しでもFPDが近づけるような工夫となっている。

カッターナイフで削った努力の跡がみられます。

（このオリジナル足固定具はさらに改良したものを、近日インターベンション関係の学会で発表予定です）

１０：カテ台のマットをテンピュールにした。そして通常は10cmや7cmのものを使用するところを5cmにした。これにより患者さんの絶対高が2cm低くなるため、Biplane使用時の高さをかせぐ事ができる。また、軽くなるため台の移動がすこし楽になる。さらに、オリジナルのスポンジマット用ビニールカバーに入れられるので清潔も保たれる。

１１：2時間以上の手技を行う場合、テンピュールは必須と考える！

なお、ピットにはアルミ板をいれることで、交流波のノイズを低減。EPSのときの鮮鋭な波形をだすところで貢献してくれています。

患者さんのために、よりより血管撮影を行うため、より安全なPCI、PPIを行うため、より精度の高いEPS・RFCA・PMIを行っていくため、医療従事者側の被曝低減、手技時間の短縮による肉体的・精神的負担の軽減、少ない人数でのオペレーションを可能とすることを目的で改良を重ねてきています。田舎の病院では、若いコメディカルスタッフがなかった場合「自分たちで作って」くれることが多いので、とても楽しいものです。

2.19ご指摘をいただいた点につきましてUpdateさせていただきました。

心房細動のアブレーション

対象症例は限られますが、ようやく心房細動のアブレーションが開始できました。といいましても、自力ではとても手を出せるものではなく、武蔵野赤十字病院の山内先生に来院いただき、お願いしております。本日は近隣の病院の先生方も見学に来て下さっており、お手伝いまでいただきました。すみせん・・・・・

当日は朝7時半からメーカーさん立ち会いのもと、当院CEがセッティング。到着したばかりのCARTOXPを日本光電のCardioLABOに接続。

ほぼ同時進行で講堂への中継装置のセッティングを開始。その後、配線を全てデジタルカメラで記録いたします。講堂の大スクリーンを使用します。カメラワークはさすがに元CATVのカメラマン兼ビデオ編集者の神原さん。オペレーターの視線や行動をみつつ、2台のカメラの切り替え、パンニングなどを行ってくれています。

下ではRRの75％タイミングであらかじめ撮影しておいた３D－CTをCARTOの下絵にするため取り込み。

その患者さんが入室。
１：右鎖骨下静脈（左でも内頸でもよい）からJJのRA-CSカテを挿入。（心臓内DCを行うため）
２：Femoralより8FrSL0を2本、（Libero20、Lasso15)
３：Femoralより8.5FrSL0　これはアブカテ用
４：Femorakより5Frシース、これをHIS、RV、SVCに。（JLLのEPStar20）
５：Aラインのため４Frシース挿入

ここでヘパリン5000単位をIV。
SVCから卵円かにストンとおとし、そのわずかに足側よりブロッケンブロー。最後は造影剤でピュッととおしました。ACTをとり、300未満の場合はヘパリンを追加。さらに持続投与開始。
ブジー後にSL0を3本、左心房に。
シースより肺静脈造影を施行し、Libero、Lassoをまず左上下肺静脈に。カテ刺激のみで心房細動が起こってしまいました。
アブレーションカテーテルでCARTOマージを行いアブレーション開始。25Wでもかなり食道温があがることがわかりました。（あらかじめSJMの食道温度計を入れてあります）
左の拡大隔離後に右へ。こちらは左より操作性が悪く、難しい模様でしたが、あっという間に。Enter、Exitともに隔離が確認されたら、SVCの電位を確認。ないことがわかればIsthmusのRFCA。その後ISP負荷で誘発をするも、誘発されず、RFCA成功、Overとなりました。

山内先生、神業のRFCA、本当にありがとうございました。今後ともよろしくお願いいたします。地元で日本トップレベルのRFCAが受けられるということに、病院の医療従事者としてのみならず、地域住民として、本当に心強く、感謝の極みであります。

また、RFCAに際し、朝早くからセッティングを行って下さったDVｘ、日本ライフライン、日本光電、戦とジュードメディカル、Websterさん、本当にありがとうございました。