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2017/11/16

私の診療ポリシーと「医業」の将来


もちろん過剰検査は論外ですが、患者さんの視線や顔色をみて「何かおかしい」と思ったときには検査を行うべきだとおもっています。すなわち、診察室あるいは病室のドアあるいはカーテンを開けたときから閉めるときまでが診療なわけです。
最近、臨床推論、総合診療、診断学、と言葉にして一生懸命それを「学問」にしようとすることが、トレンドですが、臨床医の直感、あるいは第六感というのはもっともっと大切にするべきでしょう。
そこだけは、医者の仕事がAIではできないところだと思っています。
逆に言うと、それ以外はすべてAIや産業用ロボットになってしまうのではないかということです。

2017/11/14

宇摩医師会でお話しさせていただきました



 昨年、薬剤師会でお声がけいただいた、宇摩地区ですが、今回、医師会の学術講演会にお呼びいただくことができました。
グランフォーレ石松というホテルで90分お話しさせていただきました。薬剤師会の単位が120分基本となったため、どうしたものかという時間でした。60分と90分は大きく違いますね。なので、3部構成にしました。医師会でも開業医さんから勤務医さんまで、比較的若い先生から重鎮まで、内科、外科、整形外科、、と非常に幅広く、今回薬剤師会との合同開催ということもあり、こちらも、病院薬剤師から門前まで、幅広いものでした。

大きな会場でしたが、たくさんの皆様にお集まりいただくことができました。感謝です。



当院から、ものすごく忙しい中、薬剤部より3名聴講してくださいました。やはり、フロアに自身の施設のスタッフの顔が見えるとかなり引き締まります、そして安心します。

抄録です

宇摩医師会学術講演会 20171113
演題名:血栓性疾患に対する最新のカテーテル治療
〜深部静脈血栓症・肺塞栓から急性動脈閉塞まで〜
済生会西条病院 循環器内科 金子伸吾
血栓症は、急性心筋梗塞や閉塞性動脈硬化症など動脈の狭窄、閉塞疾患に比べ、Minorではあるが、生命予後そのものに直結する肺塞栓はもちろん、深部静脈血栓症においても、長期間に及ぶ足の腫脹と疼痛という自覚症状とつきあわねばならない、極めて重要な疾患である。また、今回、3部構成でプレゼンテーションをさせていただくこととした。
1部では血栓、抗凝固療法についての概論と対象疾患に応じた治療法やマネジメントを紹介する。ウィルヒョウの三徴、抗血小板薬と抗血栓薬の違い、NOAC各種それぞれの特徴についても整理してみた。血流の速いところにはアスピリンやクロピドグレル、遅いところにはワーファリンやNOACというのが原則であり、対象疾患に応じた処方が必要であることを説明した。
2部では、近年では、急性肺血栓塞栓症をおこしうる、中枢型深部静脈血栓症に対して、安全性と治療効果を両立させる手技ならびに術前術後療法がようやく確立しつつある。今回、日本循環器学会のガイドラインとエビデンスクラスに基づいた当院における治療戦略ならびに手技について紹介する。急性期のCDT(カテーテルによる血栓溶解術)も一時留置型下大静脈フィルター(Optease)併用のもと積極的に行った上で、後療法としての血栓溶解術、抗血栓療法を紹介した。また、気管支喘息とされていた症例が実は肺塞栓であったということも報告した。肺塞栓は緊急かつ致死的な疾患であり、常に念頭に置く必要がある。
3部では、急性動脈閉塞(血栓塞栓症)に対するインターベンションン治療についても紹介する。しばしば、外科が行う血栓除去術と比較されるがそれぞれに利点、欠点があるため、部位や血栓量に応じた柔軟な発想と治療戦略が必要となる。原則は、腸骨動脈までは血栓除去、大腿動脈はどちらでも、膝下はカテーテルインターベンションと考えている。切断、透析までのGolden timeは限られているため可及的速やかな、高次医療機関への搬送が必要となる。近年の高齢化により併存疾患(閉塞性動脈硬化症、腰部脊柱管狭窄症、糖尿病性神経障害など)にマスクされ、見逃しがちとなってしまうことも追記したい。
NOACは適用を遵守した場合、多因子阻害、食物依存性のワーファリンに比べてその効果の安定性と、患者の利便性は明らかである。一部では緊急の拮抗薬も発売され、ますます今後の使用増加が見込まれる。発作性心房細動は一期一会、そして洞調律復帰時こそが血栓塞栓症の発症タイミングであることをもう一度認識いただき、適用量の遵守、基礎疾患の精査や定期的な採血による検査を行うことを前提に、必要時の躊躇なき使用をお願いしたい。


2017/08/30

天体写真をもういちど撮ってみる

一昨年から本格的に再開した天体写真。1989年12月3日の金星食の写真、1990年の土星の写真がそれぞれコンテストで賞をいただいている。
その頃は、5cmの小さな屈折望遠鏡(でもフローライト!)を手動の赤道儀(P2S)に載せてのものであったが、その後、NJPとMT-200という反射望遠鏡を使っていた。
東京時代、秋葉原が近かったことから、当時20万円ほどしていた9cmの屈折望遠鏡(SKY90)をなんと処分品12万円で購入!当時「画期的」と言われた短焦点2枚玉フローライトであった。これを、高橋製作所が誇る「名機」P2-Sに積んでいた。このP2-Sは本体6kg、搭載重量6kgという鋳物でできた美しいもの。極軸望遠鏡の倍率も高く、ギアの精度もすごくよい(NJPや90Sの系列)ため、オートガイドなどを使用しなくとも、ノータッチガイドで300mm5分、10分と対応ができる素晴らしいモデルで今も愛用しており、オーストラリアにも持って行ったことがある。
1989年製だが、2015年に2万円で全分解製造。26年も経った12万円(当時)の機械を約1ヶ月かけて完全に新品同様となるメンテナンスをしてくださったメーカー(高橋製作所)に敬服である。


この上の2枚がSKY90で撮った写真。フローライト(蛍石)レンズは屈折望遠鏡の宿命である「色収差」を極限までカットできる高級望遠鏡、とのことで、タカハシとビクセンがフローライト、PENTAXがED(のちSD)レンズを使ったモデルを採用していた。「望遠鏡は口径こそが正義」ということは間違いない事実であるが、この色収差の問題があまりもひどいこと、口径が大きなものは大気の状態がわるいともろにその影響をうけ、画像がみられるため、日本の都会では9cmから10cmのフローライトを使用した屈折望遠鏡がちょうどいいと思うことは今でも変わらない。 2枚玉と3枚玉があるが、2枚玉は軽量で温度もすぐになじむ、3枚玉は高性能だが、重く、使用までに時間がかかる、という弱点がある。


こちらが、現在の主砲であるTOA-130。13cmの3枚玉ED。焦点距離は1000でF7.7と写真撮影には暗め、ではあるがその分「色収差はほぼなし」という恐ろしい屈折望遠鏡になっている。下はその補正レンズであり、タカハシの特長である豊富なコンバーションレンズ(同じ焦点距離のまま色収差や周辺の流れを修正するフラットナー、焦点距離を縮めかつ色収差や周辺を補正するレデューサー、そして、焦点距離をのばしかつ色収差や周辺を補正するエクステンダー)の一部である。現在は中判カメラ(PENTAX6x7)あるいは大判、などを使用することがなく、殆どが冷却CCDやCanonのEOS、NikonのD810Aなどフルサイズ一眼で撮像されることが多く、645対応のレデューサーは既にディスコンとなっていた。67フラットナーもいつまで発売されるか分からないとのことで、前者はオークションで中古を探し(滅多にでない)、後者は新品をがんばって購入した。新品はそれぞれ18万、10万と10cm程度の望遠鏡くらいするが持ってみると納得のレンズ径・枚数であった。いずれもネジがきわめて硬く、ベルトレンチを使用して、外すこともある。
この645レデューサーを使用したとき、前が3枚、後ろが4枚という構成となり、通常の屈折望遠鏡からペッツバールになる。すなわち、写真撮影にきわめて適した望遠鏡に生まれ変わってくれる。このTOA-130には軽量化された接眼部のあるSタイプ(TOA-130NS)と、従来ながらの回転装置つき大型接眼部であるFタイプ(TOA-130NFB)がある。もちろん売れ行きはEM-200にも載るNSが殆どで10万ほども高価なNFBがでることはほとんどないようで、注文してから納品まで3ヶ月を要した。

タカハシはフローライトのメーカーであったが、近年はEDレンズも使用したモデルが多い。残念なことに、タカハシのTOAはその多くが、米国、欧州に輸出されているようで、アストロフィジックスなど海外の高級ブランドの1/10の価格で同じかそれにまさる性能、ということが評価されている模様である。日本でももう一度評価してほしいものと思っている。
M31(TOA-130+PentaxK-3) 補正レンズがないと、周りが黒くなる。
赤道儀はこれも1990年製のNJP。赤経240枚というギアは今でも高橋製作所の中で随一の枚数すなわち、精度である。が、弱点は、大きく重いこと。出し入れは分解して行うか、台車に乗せて移動しなければならない。加えてもともと反射望遠鏡を乗せていたため、短い三脚であることから地面にシートをしいて寝そべって使用していることもある。高さをかさ上げするためのハーフピラーがかつては販売されていたが、現在、NJP用は販売されておらず、困っている。

こちらはM51(りょうけん座のこもち銀河) 67フラットナーを入れると周りもきれい

明るい打ちから外に出し、気温になじませる必要があるもちろん、レンズも外に出す。冬は結露が大敵であるため、玄関にしばらくおいて温度をなじませてから翌朝格納する。望遠鏡は「きわめて神経質」。

しかし、TOA-130+NJPはその神経質さと大きさから「今日は天気がよくていいなあ」とかるい気持ちで出動させることが困難であり、稼働が年10回未満となっていた。ちょっと外に出して写真を、という機種を探していた。もちろん、色収差がない、コマ収差がない、ものを・・・そのところ、中古のFSQ-106ED(最新型の4枚玉EDアポクロマート)をゲットすることができた。当時、9cmと10cmの違いなど微々たるものだろうとP2Sなら乗るのでは、とたかをくくっていたところ、とんでもない勘違いであった。そもそも太さがシマヘビとマムシくらい違う。
本体は7kgとされるが、プレート、バンドなどを入れると軽く9kgとなり、明らかにP2では積載オーバーとなってしまった。またまた、気長にオークションを探し、旧モデルのEM-11Temma2Jrをゲット。これは8.5kgまでとなってはいるが、ビクセンのSXPよりも頑強で、
SXPとセットで売られていることが多い106EDも大丈夫だろう、、というもくろみであった。もちろん、のったが、バランスウェイトは追加が必要となった。

FSQ-106ED+EM-11とSKY90+P2sの比較 ハイエースとハコバンくらい違う。
EM-11には不似合いな大きな三脚はメタル三脚SE。将来的にEM-200でも載せられるようにしておいた。EM-200になると、かなり大きくとっても「ちょっと出して」というものではない。この106EDも、ちゃんと銀河の写真を撮るためには、EM-11では厳しい。やはりEM-11には、2枚玉のFC-100Dがちょうどよいのかもしれない。このFC-100Dは本体こそ20万だが、レデューサーが10万する。もちろん、レデューサーを使ってこそのタカハシ望遠鏡であり、その性能は認めるが・・・


これらが、FSQ-106で撮った月。上のものと違い、輪郭の色のにじみが全くない。

いろいろ、人柱になりながら撮っていこうと思う。

2017/08/26

最近やりはじめたこと

2011年に現任地に赴任後、もう5年経った。本当にあっという間だった。
はじめの1年間、PCIはともかく、EVTのデバイス手配は本当に苦労した。最初から「診断のための侵襲検査は極力しない」というコンセプトをあげていたため、CT、エコー、負荷心電図、負荷シンチからのPCIや、EVTという体制づくり。フォローアップも可能な限り、入院をしない、血管穿刺を行わない方法でできないか、模索し続けてきた。
幸い、極めて優秀な、診療放射線技師、臨床検査技師、臨床工学士、看護師という直接の関わりをもつコメディカルに加え、医事、薬剤という間接的ではあるが重要なスタッフと一緒に取り組むことで、全22種類のクリニカルパス+症状や紹介元のニーズに応じた外来フローを作ることができてきた。USAのArkansas Heart Hospital、北海道の札幌心臓血管クリニック、時計台記念病院、北光記念病院、新川橋病院、東可児病院、岸和田徳州会病院、済生会熊本病院と北から南まで、見学させていただいた施設の皆様からは、その病院あるいは先生が作り上げてきたノウハウを すべて包み隠さず くださった。これは、自分自身もどなたかかがいらっしゃったら包み隠さず、お伝えしようとおもっている。回避できる労力や苦悩は回避すべきであり、その分他のところにエネルギーを投入すべきである。
インターベンション(手術)件数を増やすのは非常に簡単である。が、問題は術前術後のフォロー、すなわち外来診療をどのようにマネジメントするかである。
できるだけ負担をかけない、そして待たせない、でも、見逃さない。そして、とにかく「入院させず、外来でがんばる」。入院すると必ずADLが落ちる上、医療費の負担、家族の負担も大きい。DPCというシステムにはもちろん賛否両論はあるものの、その意味では本当に良くできている。その上で、回復期リハビリに注力している。リハビリは2016年から2017年にかけて当科でも最重要課題ととらえている。幸い、理学療法士さんと看護師さんの強力なサポートにより、HCUでのモニタリング下リハビリ、病棟での休日もやすまないリハビリが徐々にデフォルトとなりつつある。これは非常に喜ばしい。

2025年問題ということを政府が躍起になって連呼しているのは、その時点で国民皆保険を終了させるための前触れではないかと勘ぐったりもしている。まだその頃には自分自身も働いていなければならない。

最近、医療のみの世界では、自分のみならず自分の周りのスタッフも幸せにできないのではないかと考え、手探りながら、次のステージを開こうと思っている。還元するために生きる、それも一つの自分の生き方かなと思ったりもしている。


郷里の英霊に敬意を表す。今年の夏休み、672ページ読ませていただいた。

2017/08/13

SCJ Workshop in AOMORI

Slender Club Japan会長の吉町先生のご厚意で毎年行われている、あおもり共立病院のWorkshopに参加させていただきました。今回は、Legend Saitoh先生の指導のもと、内藤先生がTRIで1例を行うというコンセプトでした。
エコーガイドで橈骨動脈を穿刺。出力を分岐され、術者もエコー技師もみやすい画面レイアウトをとっていたところがまず印象的でした。この短軸穿刺で慣れれば、末梢の足背、後脛の穿刺もまったく怖くありません。かなり小柄な患者さんで、5FのGSSを用いて治療。日本のみで治療をしていると、CTの情報やIVUSの情報は当たり前、ですが、海外では全くもって当たり前、ではなく、「それらがあることの方がおかしい」ものです。
今回、造影カテの大きさと冠動脈内腔径を比較し、POBA→STENTのサイズ決めとなりました。LAD#7に2.5を置くのか、3mmにするのか、それとも間をとって2.75とするのか。Discussion後、POBA→STENTとなりました。おかれたSTENTは、BostonのSynagy。当院では、CTフォローにたいし、Platinum素材による内腔評価困難のため、用いていませんが、(CVIT2016コメディカルシンポジウムで検証結果を発表しています)
流石にバルーンのボストンがつくったステントシステム。通過性、位置決め、膨らみ方、非常に優れているシステムでした。自分の経験から、BostonのSTENTはバルーンの特性もありNominalまで拡張しないと、Proximal Edge Injurlyをおこすリスクがあると考えていましたが、IVUSを使わない場合はそうとは限らない、ということを教えていただきました。べんきょうになりました。
その後は、青森地区の皆様と懇親会、そのまま夜、ねぶたを見せていただきました。予てより、ファンであった北村麻子さん作のねぶた、今年はより剛胆かつ繊細。これは!!と思った印象通り、大賞でした。ほか、こちらも自分がすきな北村蓮明さんもその息子さん(春一さん)も賞。とくにこの春一さんの作品は一つ一つの文字まで美しく、間違いなく数年後には大賞だろうと感じました。
あとは、出世大太鼓。ものすごく怖そうなおじさんがタタキはじめでした。山田学園の小学生隊、とってもかわいかったです。
その後、羽田までFlight、渋谷までバスで移動し、台風のなか、パイレーツ号は5分遅れで西条に到着、そのまま外来に突入でした。今回、あたり車両の5221エアロクイーン。V8ではないものの、通常のハイデッカーエースとは違う、すばらしい乗り心地でした。



































つるかめ食堂で まぐろ・いくら丼。 大間のマグロ、最高でした


俺たちのバス停 渋谷マークシティー91番線
こ、この背の高さはエアロクイーンではないか!最近は2号車であってもエアロエース率がたかかったので、これはうれしい。(ただし、コンセントはない!)

やはり中二階はロードノイズも振動の吸収性も全然違います。さらに、エアコンが床置きなので重心も低く、安定しています。(ただし、トランクは狭い)

3列シート。背中にはシリコーン。

台風にもかかわらず、ちゃんとほぼ定刻でした。東急は、車両こそ日野セレガでしたが、ちゃんとせとうちについて時間通りの到着。努力してくれているようです。