Amazonサーチ

2020/04/27

続々とコロナの病態が明らかに

人工呼吸器でなおらない
末梢壊疽、肺塞栓、脳梗塞の合併
たいしてあがらないWBCに対して激烈に上がるCRP
コロナはウイルスによる免疫不全が血管内皮におきる、すなわち血管炎。
血管内皮の仕事=血栓をつくらないこと、が失われると全身の血栓症がおきる。

第21回日本検査血液学会学術集会

に多数の論文が紹介されています。中等症以上はNOACでは不十分でしっかりとした治療域でヘパリンを使用することが推奨されています。 それでもまだ「肺炎」と言いますか?
もちろん、免疫不全(T細胞障害)からの重複感染は60%にありますので肺炎が「ない」ということはありませんが、本質・本態を議論する時期にあると思います。

Fogarty H, et al: 
COVID‐19 Coagulopathy in Caucasian patients.
Br J Thromb Haemost, in press. Haematol, in press.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/bjh.16749

このPICという考え方とは少し違っていて、Pulumonaryだけではなく、Sytematicだとは思っています。いかがでしょうか。

2020/04/18

COVID-19にはどうしたらいいのか? 自分がうけたい対処療法2

経過、病理がわかったことで対処療法は大きくかわる、
もちろん、ウイルスそのものに対する抗ウイルス薬やワクチンは別。ただ、対処療法で迷走しないことは重篤化を防ぎ、死亡率を下げられるのではないかと考える。
西垣先生に教えていただいた肺血栓塞栓症(末梢)はコロナウイルスによるIL-6が亢進(いわゆるサイトカインストーム)作用によるもの。微小血管炎もそれで説明がつく。
NOACで下流が抑えられないならその上のIL-6を押さえるべきであり、その場合はアクテムラだろう。このコロナウイルスは免疫不全もきたす(T-CELLの無力化)もあり、細菌性肺炎が60%に合併するため、予防的な抗生剤内服は必須。

症状が軽くても早い段階から肺の浸潤影(すりがらす)はある。あるいはD-Dimmerが少しでも上がっている場合において
→自宅待機、ホテル隔離のPhaseでNOACとクロピドグレルを投与開始 細菌感染の合併が60%もあるとされるので抗生剤(ジスロマックまたはグレースビット?) また、肺の細胞から体内に入るウイルス量をすこしでも抑えたいためフォイパン6T3xの内服。 イベルメクチンの効果が人体でも証明されたらそちらでもよい。

重症化=肺の末梢の微小動脈の血栓塞栓症がすすんできたら酸素投与とヘパリンの持続投与(または強力なNOAC投与)のため入院。
ラッシュに来る場合はアクテムラをお願いする。(自分は毎年健診でMAC/Tbがないことは確認しているので) 必ずβーDグルカンのチェックを。
アクテムラの投与量は
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04317092
にあるように、Drug: Tocilizumab Injection
Tocilizumab 8 mg/kg (up to a maximum of 800mg per dose), with an interval of 12 hours.
ですから自分は600mgを12時間後とに注射でお願いしたいモノです。

さらに重症化していた場合にはもう追いつかないのでECMO+CHDFで対応。そのときにはリコモジュリンなど。DICーMOFにたいする全身治療。
それでだめならもう諦めるしかない。




コロナの肺=血栓塞栓だらけ

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jth.14844

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.14830?fbclid=IwAR0mQLxURRlc27R_Dr8B-vvgiyiRa1Su3624A8sk9tgAGlBH9tt-gQYwoz8

というわけで、FBで数日間悶々としていたものがむすびつきました

最後の決定打はJACCのこれです

http://www.onlinejacc.org/content/early/2020/04/15/j.jacc.2020.04.031?utm_medium=social&utm_source=twitter_post&utm_campaign=covid-19


岐阜大学の西垣先生に教えていただいたコロナからIL-6のところ。
これで全部つながりました。
Moore JB, et al: Cytokine release syndrome in severe COVID-19.Science 17 Apr 2020:eabb8925DOI: 10.1126/science.abb8925

さあ、磨りガラスには急いでNOACでしょう。抗血小板剤のAddtional optionについては賛否。自分なら飲むかな。
入院レベルになったらまよわずヘパリンを。



2020/04/17

COVID-19になったとき自分が主治医で自分をなおすならこうする。Ver2 4月17日→23日追記

自分が新型コロナウイルス感染症になったときの治療のお願い 
カネコシンゴ42才 男性 体重75Kg eGFR 82  CCR123

会話可能な状態
1 オルベスコ200吸入(12吸入を12回)
2 フォイパン 600mg3x
3 ムコダイン1500mg3x→たぶんつかわない(4月23日追記)
4 ムコソルバン45mg1x
5 プラザキサ300mg2x→腎不全出現時にはリクシアナ30mg1x
6 パリエット10mg1x
7 オーグメンチン3T3x→グレースビット100mg1xまたはジスロマック3Day(4月23日追記)
8 ムコスタ3T3x
9 カロナール1500mg3xから3000mg3x
10 アビガンは初日3600mg2x2日目以後2000mg1x13日→つかわないかも(4月23日追記)
11 クロピドグレル75mg1x(4月23日追記 動脈血栓も伴っていることが判明したため)

肺の浸潤影が増え始め、会話が難しくなってきたばあい 酸素6LSpo293%以下、あるいはRR45回以上となったら鎮静して挿管をお願いします。
トリプルルーメンのCVCを左鎖骨下から、透析カテーテルを左鼠径から入れてください。(右鼠径はPCPS用、内頸静脈はV-VECMO返血用にシースのみ確保)
A ナファモスタット350mg5Glu50020ml/h
0.2mg/kgHr を持続注入) 
B ヘパリン20000単位をNS500mlに溶解したものを20ml/hで持続注入(APTT70-100、ACT200-300)となるよう、溶解ヘパリンを3000単位/Day前後で調整)
C リコモジュリン28500IU1130分で注入
12800IUx3VNS100mlに希釈したもののうち75ml
*腎不全がある場合は減量をお願いします。出血傾向は少々みられても輸血でお願いします。
D ユナシン4.5gNS100ml13DIVまたはバクタ1T経口で予防投与
→クラビット点滴を1日1回(4月23日追記)


さらに悪くなったとき

IPCPSVV-ECMOでなくできれば右鼠径V-右鼠径Aで)、+CHDFをお願いします ACT300前後でヘパリンコントロールをお願いします。
II:ステロイドパルスは原則不要と思っています。エラスポールはお願いします。アクテムラもお願いします。容量がわからないので治験容量をお願いします。
→アクテムラの治験Doseがわかりましたので次の記事に書きました(4月23日追記)
III:輸血は必要に応じて可能な限りお願いします
IV14日経過しても改善がみられない場合はPCPSECMO)の回路交換は行わず、治療をあきらめてください。本来は病理解剖をお願いしたいのですがそれができない場合はそのまま焼却してください。葬式は不要です。

コロナはそもそも血管炎!肺は「肺炎」でなく「肺の微小動脈血栓症」 TTP+CTEPHの治療が必要!

あくまで私見です。このコロナの経過とCTをずっとみていて思ったことです。この2回目の重症「肺炎」といわれているものは、ARDSでも間質性肺炎でもなく、微小血管(肺動脈末梢からくる)の血栓症ではないかと。
1 発熱はもちろんウイルス性の炎症としてあるが、2回目のAttackでみられる発熱はSTORMの最後のとき。すなわち、間質性肺炎とはちょっと違う。
2 AMIACSDVTPEの合併が多い
3 論文で報告されたデータを見る限りだが、PO2の低下がメインでPCO2の上昇は致死的なCOPD-IPやリウマチのIPなどと比べてそこまでひどくない
4 助かった症例は人工呼吸器でなくECMO。すなわち出血がとまらなくなり輸血をひたすらしなければならないくらいの抗凝固療法が持続的にされている
5 急激に現れて急激に消える。消えた例では後遺症はないが、残った例ではCTEPHのような症状の後遺症がある。
6 間質影が現れ始めたときにそこに向かう肺動脈が拡張している。これはCTEPHでみられるものであり、その先の微小血管が血栓塞栓により閉塞しているものではないか。また、矢状断で球状にみえるのもCTEPHあるいは肺塞栓でみられるものである(これが正直なところの決め手)
7 疫学として医療体制の違いはあり、ウイルスの変異の影響も示唆されているものの、圧倒的に死亡率は東洋人<<<欧米人である。心臓外科手術でも欧米人の止血と日本人の止血は格段に違う(欧米人なら適当な止血処置でよいが、東洋人の場合は細かく一つ一つ止血する必要がある)ことが知られているがその原理は解明されていない。しかし、血栓という観点からするとこのCOVID19による死亡率と出血・血栓傾向のところが関連するよう感じる。
8 高血圧による死亡率が本来悪いと予測される糖尿病より高いのは、高血圧による臓器障害は微小血管障害によるものであり、このCOVID19関連の臓器障害が重篤となることを後押しするに十分理由付けできる。
9 喫煙は血栓形成傾向を増強するため、肺障害とは別の意味で死亡オッズが極めて高くなることにも相関してわるくはない。
10 最後にあまりに多彩な症状、全身状態の変化、急激な進行というのは血管炎や膠原病くらいしかないだろ?という言葉を研修医時代に昨年他界された先生からいただいていました。墨東関連のニュースで過去の写真をめくっていてその先生の写真があり、そこから発想がつながっていた。

コロナウイルスの侵入抑制にはフォイパン、そのものに対してはアビガンやカトレラ、肺の障害を抑えるためにはオルベスコだが、実際にARDSの「ような」分単位で進行する急速なレントゲンの変化や呼吸状態の悪化は炎症でなく微小血栓が多発、文字通りDICが肺動脈末梢でおきるのではないかと。

血栓症であれば、多彩な症状であることも(もちろん、ウイルス性疾患ではよくありますが)あり得ますし、Goodpastureよりも速い進行がサイトカインショック=DICMOFであれば成り立つのではないかと考えたりしています。

ですので、自分が肺炎像がみえたら、いざというときに拮抗できるようプラザキサを飲もうかと思ったりしています。いかがでしょうか。御意見いただけましたら幸いです。

追記1:。4月17日に明らかになったこと;微小血栓が病理で証明されました。すなわち裏付けがとれました。その理由はIL-6の増多によるもの。
もちろん、多少の相違はありますが私の上記の仮説について根本的な部分が証明されたように考えています。
追記2:4月24日 血管内皮細胞の炎症というところもでてきました。 
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2820%2930937-5/fulltext?fbclid=IwAR2palTVR5sYahF8SidHS6vj5cPSb96bMsiE4KIBD2-CYeIH8lQrAlH57H8#

2020/04/11

武漢肺炎(COVID-19)の感染経路と症状についてわかってきたこと→肺炎じゃない!

タイトルですが「肺炎」になっていますが当時の見解です。

肺炎ではなく、IL-6による微小血管炎+血栓症です。
肺病変は肺炎(二次感染重複は多いので抗生剤は必須)ではなく、主体は「血栓塞栓症」
病理・メカニズム・肺コンプライアンスからの検証がもうできています。


あくまで私見です。これまで集めに集めてきた論文報告から。
粟野先生のCOVID19の本はわかりやすくてすぐ読めて佳くまとまっていた。
感染予防、コントロールマニュアルもわかりやすく、接触感染対策や消毒液についての項目は非常に有用であった。通常の診療を行う上でも役に立つのでこれを機会に読んでおくのことをおすすめします



感染経路は接触感染と飛沫感染
1 手荒れしないように77%程度のアルコールまたは50ppm以上の次亜塩素酸水または200ppm以上の次亜塩素酸ナトリウム水(劣化による有効濃度に注意!)で徹底消毒。アルコールも手荒れするくらいの濃度でなければ効かない。「不浄の手」で顔を触ることで粘膜(目・鼻・口)から侵入する。予防するにはその不浄の手を肩から上に上げない習慣をつけることが大事かもしれない。

2 人に移さないようにするためのマスクは有効。飛沫距離、ウイルス量を大幅に削減できる。くしゃみ1回200万個→マスクで100万個までに減少、そして吸入する側も約半分トラップできるだけで侵入してから増殖に至るまでにならずに済むことがあるので有効。ただしマスクそのものは不潔になっているので注意が必要。

3 スーパースプレッダー(ものすごく拡散させる人)とそうでない人の差が激しい。そしてどの人が拡散させてどの人が拡散させないかがわからない。

というわけで「注意するにこしたことはない」予防措置は徹底的にとるべきです

感染は時間・距離・濃度
対策は換気・太陽光(紫外線)・徹底的な手洗いとうがい

経過
1 まず起きるのはひどい風邪。発熱・倦怠感・おなかの痛み・味がわからない、など。ここで自分の免疫がコロナに打ち勝てば1週間から10日で症状が落ち着く=軽症軽快例=80%。おそらくこの段階では、アビガン、オルベスコなどが有効なのではないか。イベルメクチン、フォイパンなどもおそらくこのステージで有効なのだろう。

2 1で打ち勝つことができなくて肺炎になるとそこで強い炎症が起きる。サイトカインショックのような状態になるのでこの7-10日で増悪するときは時間単位で悪化する。すなわちコロナウイルスによる肺炎=呼吸不全そのものも悪いが、それよりもサイトカインストームによる全身障害が主体。ここでは、ステロイド、免疫抑制剤(アクテムラ)、あるいはレムデシビルあたりが使われると共に、人工呼吸器では対応できなくなりECMOによる人工肺+サイトカイン除去が必要になるのだろう。全身性の合併症もあると思われるので日本の救命医療の叡智を結集しての集学的医療管理が必要だろう。

3 免疫抑制剤を飲んでいるまたはもともと基礎疾患や高齢で免疫状態がわるいと逆にサイトカインショックにはならないのではないか。そのかわり二次感染(普通の細菌性肺炎や結核菌など)のリスクはあるため、抗生剤や去痰剤の使用が必要になるだろう。Stage1の段階でグレースビットかオーグメンチンに、ムコダイン、ムコソルバンなどを入れるべきか。

鑑別:マイコプラズマ肺炎との画像診断での鑑別が非常に難しい。理学所見で咳が激しければマイコ、倦怠感が強ければコロナという判断になるかもしれない。重複感染も当然あるので一つ確定することで他のモノが否定ということは絶対にできないので要注意。

自分の心がけ
自宅も職場もまず中に入ったら手の消毒。特に共用の電子端末は触る前と後に次亜塩素酸またはアルコールジェルのスプレーを手に振りかけ、本体は環境クロスシートで拭く。とにかく拭く。マスクは必ずつける。3枚を交代運用にしていて、1枚使用、1枚予備、1枚は洗濯中(アリエールで洗って乾かした後に次亜塩素酸水を吹きかけて電子レンジで加熱、最後はオゾン発生器とジプロックに入れるか、太陽光の天日干し)。
絶対にしてはならないのが、次亜塩素酸ナトリウム水で消毒してそのまま使うこと。塩素中毒のリスクがかなり高い。アルコールも同様で、酔っ払って気分悪くなる。また、プロパノールは発がん性も示唆されており、手に入る限りエタノールを使用すること。パストリーゼも有用だが、手荒れしやすいので注意。
もう一つ、凄いこと。BCGが日本人の感染拡大抑制に寄与しているという話がまことしやかにあるが、緑茶が神であることもわかった。
というわけで、自分は以前から使っていたツインバードのお茶ミルで粉砕して全てのカテキンを体にいれるようにした。(自分が使っているのは旧モデルリンクは新モデル)

空間除菌はジアイーノ(高いので1台しか買えず)をLDKに1台。玄関には強力なオゾン発生器、寝室兼書斎にはクレベリン。特に玄関は汚染ゾーンと考えて、帰宅後すぐに上着や通勤リュックをそのスペースに置いた状態でオゾン+次亜塩素酸水の超音波噴霧器で10分消毒した後、生活スペースに入れるようにしている。車内にもオゾン発生器をおいて対策している。プラズマクラスターは無効。UVまたはプラズマによるオゾンまたは次亜塩素酸による空気清浄機でなければ意味はなさそう。すなわち、ダイキンのエアロストリーマ、富士通ゼネラルのプラズイオンはおそらく有効だろう。自分はダイキンのエアロストリーマを使用している。

普段は首から二酸化塩素発生ペンダントをさげ、ポケットにアルコールジェルと次亜塩素酸(強酸性電解水)スプレーを入れ、持ち運び。

ピキャットクリア(酢酸添加の次亜塩素酸水作成キット)、ドラゴンビーム(強酸性電解次亜塩素酸水)は多用。

1ヶ月、2ヶ月で大分わかってきた。とにかく徹底的なゾーニングと接触感染対策。それとともに引きこもりによる精神的な問題、運動不足を解消するための対策が必要。庭で毎日ラジオ体操をする。

とにかくかからない、かかってもStageIで済ませられる体を作る。



2020/04/03

国家危機的状況宣言(日本医師会)

外に出ないでください。お願いです。
カウントダウンではありません。
カウントアップが始まっています。