動脈出血による血腫に対するエコーガイド下トロンビン注入止血

覚え書き。教えていただいたものをModifyしたものです。

ポイント：エコーで血腫と内部血流、流入血流が確認される、圧迫で止血されないことが条件。動脈圧＞＞血腫内の血流圧でなければトロンビンが動脈に漏出するため絶対に行ってはならない。（トロンビンの血管内注入は禁忌）

 

・AplioまたはXarioXG＋リニアプローブ＋エコー清潔セット

ない場合は、コントラストが高くドップラーの感度がよいエコーを選択

　・トロンビン液：1万単位10ml（または5千単位5ml）を１V

       （手術室または内視鏡室）

　・滅菌不織布（穴をあけるためのクーパー1本）

　・局所麻酔　10mlx1

　・生理食塩水20ml

　・1mlのツベルクリン反応用シリンジ2本

　・23Gの針（通常の短いもの＋カテラン針）

 

１：体表面エコーで血腫、動脈、静脈を確認しプローブを決める。

２：イソジンで消毒し覆布をかける。エコーに清潔カバーをつけて血腫の内部血流＋流入路を描出、ドップラーで動脈→血腫方向に血流が向かっていることを確定する。

３：清潔でツベルクリン反応用の1mlシリンジに生理食塩水0.8mlを吸う。

４：同様にトロンビンを0.3ml吸う。間違えないよう注意する。

５：エコー下に生理食塩水の1mlシリンジを23G針に接続して、仮性瘤内に生食0.5ｍｌを一気に注入。カラードプラで仮性瘤内の針から生食注入を確認（ドップラで仮性瘤のなかに渦流ができればOK）エコーで針先をDocumentするのは難しいため、NSが仮性瘤のなかに入ることで針の先端が仮性瘤内にあることを証明する）

７：針をそのままにしてトロンビン液を0.3mlつめたシリンジに交換、0.05mlずつ、10秒ごとに追加投与しその都度エコーでFlowを確認する。Flowがよわってきたら追加注入をやめ経過観察時間を延長していく。

８：原則0.3ml、最大でも0.5mlまでとする。瘤内の輝度がすこし上がったところでやめる。ジェットが弱くなったら血栓が形成するのを5分待ち、瘤内全て血栓化していなくても終了し、末梢の拍動を確認する。すぐに血栓化しなくても徐々に血栓化は進むことが大半。とにかく我慢と慎重さが大切。

＊全体が凝固するまで投与すると、過剰投与となりトロンビンが動脈（A-Vシャントを作っている場合には静脈にも）に漏出し、急性動脈閉塞を起こすため絶対に行ってはならない。

９：注入終了後はすみやかにトロンビンシリンジとその針を捨てる。

１０：2時間後と24時間後にエコーで止血確認を行う。

繰り返しますが、トロンビンの血管内注入は絶対禁忌です。

EVT術前検査の比較と最新情報

久しぶりの更新です。やはり冬は循環器科の緊急患者（心不全、不整脈、虚血性心疾患、閉塞性動脈硬化症）が多く、本来の業務が忙しくなる上、お手伝いさせていただいている内科救急や当直も肺炎、発熱、嘔吐下痢症、インフルエンザ、脳出血などで忙しいものです。
当院では末梢血管治療を年間約100例のペースで行っていますが、2011年以後は私のポリシーで「検査のための侵襲検査は極力行わない」ということで症状＋ABI＋体表面超音波検査による術前検査と術後フォローを行っていましたが、それではどうしても不十分なところがありました。
他の施設では、３D-CTAngioという造影CTを行っているところもありました。しかし、造影剤を使うことに抵抗がある患者さんが非常に多いことが現実となりました。また、単純CTから血管走行をシミュレーションするという手法を北光記念の野崎先生や時計台記念病院の浦澤先生に教えていただき、それも活用させていただいていました。また、冠動脈CTにおいてCTOのワイヤリングに単純CTが有用であることを北播磨医療センターの山田先生、野崎徳洲会の奥津先生におしえていただき、活用していました。
それでもどうしても「石灰化が凄まじい透析患者さん」については情報が不十分となることもありました。そして昨年、当院ではMRIが更新され、そのころから末梢動脈をMRIで評価するということを積み重ねてきました。

その結果、禁忌事項が無い限り、これらの検査を組み合わせることで、最強の術前評価（PPIにむけての治療戦略、ゴールライン、患者説明・指導）を、すべて「外来」で「造影剤の使用もなく」「直接動脈穿刺もなく」行うことができることがわかりました。

エコーで流体力学に基づいた血流評価（エネルギーロスなども評価できる）とプラーク性状、穿刺部の性状を詳細に確認、単純CTで石灰化の程度、血管走行、骨と血管分岐や走行の位置関係、血管の閉塞または狭窄による筋肉量の評価、万が一に備えて血管周囲の腫瘍（腫瘍からの圧迫による動脈狭窄もある）や動脈瘤の有無を評価、そして、「非造影」MRAで実際の血流にもとづいた血管内腔評価や大血管の分岐、同時に重症下肢虚血の場合は膿瘍や骨髄炎の有無、深達度を診断するということが可能です。体表面エコーから血流の流体力学の話は北九州市立病院の原田先生に、CTによる筋肉量評価やMRIによるCLI評価については当院整形外科の白形部長におしえていただいたことです。

閉塞性動脈硬化症、とくに「重症下肢虚血」はとくに糖尿病・透析患者さんでは動脈硬化疾患の「最終形」となっていることが多く、穿刺にともなう合併症や末梢塞栓、血管損傷などもどうしてもつきものです。さらに、手技時間がながくなることによる苦痛や血栓症のリスクも伴います。それに対し、診断・治療において、少しでも安全で、遠隔成績のよい（当院では＜＜１８ヶ月＞＞のSFA-Long CTOに対するTLR４％未満）EVTを実現し、結果を出していこうと考えています。

講演の機会をいただけましたら、具体的な症例提示もあわせて、お話することがようやく可能となりました。　これまでたくさんのことをおしえていただいた先生方、そして、無理難題を押しつけてもちゃんと僕が満足し、患者さんの治療にとって有用な画像を作り続けてくれている臨床検査技師、診療放射線技師のチームスタッフに感謝です。

木沢記念病院のWorkshopでEVTライブをさせていただきました

岐阜県美濃加茂市にある木沢記念病院（440ベッド）でEVTをさせていただきました。患者さんの個人情報に関わりますので、詳細は記載できませんが、TargetはBKA、きわめて石灰化の強いSFA/BKAでした。

Awayの治療において最も大切なのは、自分のもっているパフォーマンスがどこまで出せるかというところです。必要なのは、その病院の先生方やスタッフとの意思疎通はもちろん、助手、デバイス（我々の仕事は技術半分道具半分）です。前日の講演会後、西垣先生からごちそうになった飛騨牛A5により気力も充実させた状態で臨ませていただきました。

自施設の方法通り、必ず体表面エコーで穿刺部を確認。後腹膜から腸骨動脈がどのように表面まで向かってくるか。そこの石灰化やプラークは？乱流はないか。必ず短軸、長軸、ドップラーを確認し、マジックで走行、分岐部などをマーク。その後Micropuncture(COOK)で穿刺し、優しくブジーします。SFA/DFAの選択は患側30度から40度で、また、やや内側に向けての穿刺が必要です。まずは3FrParentPlus55cm+4FQuickCrossSelect+X-Support18システムでBKAを治療。ATAは入口すぐから足背までTOTAL。創の領域を還流しているPerAの狭窄を解除。DSAで創のところに血流がいっていればOK（WoundBruch)。アンギオソムやArchの概念もあるものの、一番大切なのはそこに血流があるかです。

つづいて左の治療。骨折からまだ完全復調でないピッチャー高橋先生、無理をお願いして申し訳ありませんでした。なんとあまりの石灰化にMicropunctureが破損。やむを得ず、Medikit製18Gの金属針＋035Radifocusで穿刺、Micropunctureの外筒のみをそっといれてCTOのEntryまで造影。安全域まで4F11cmマーカーシースを投入。中膜の石灰ははっきりとAngio装置でみることができたため、左右に振りながら石灰の真ん中をQuickCrossにRadifocusで貫通。一部QuickCrossすら通過困難のところもあり、先ほど使用した３FParentのダイレータでブジー後に300cmのUniversalに交換しPOBA。

助手は西条からいつもセカンドについてくれている西原看護師にお願いしました。ゼロストレスだけでなく、先端がかなり酷く破壊された014ワイヤーもちゃんと再生させてくれます。裸でSMART2連発。POBA後にもかかわらず、切り立った石灰プラークにより、非常にリリースは「シワイ」ものでしたが、無事、BestPositionに留置。やっぱりこの信頼はSMARTならでは。その後思い切り拡張。なお、近位部の位置決めは患側50度で確認。

すこしSmartの先のRun-Offが悪いので、POPからDSAを確認したところBKA1枝がTotalでのこり2枝に高度狭窄が何カ所も。Jade2x40で20気圧拡張しRun-Offも確保。ここでようやく、足の色が黒紫から赤い感じになってくれました。

たくさんの先生方に見学をいただきました。若い先生方がたくさんいらっしゃり、ものすごくうらやましかったです。

寡黙な西原君の仕事は職人芸。すばらしい看護師さんです。看護部長に「どうしてもAway手技なので助手で西原看護師と一緒に来ていただきたい」とお願いしたところ「どんどん成長させてくださいね！」と一発OK。ありがたかったです。

最後の止血も責任をもってさせていただきました。

完了し、患者さんが退出されたあと、2人で記念撮影。左右に山のような道具を準備してくださっていました。

最後は西原看護師から、同院の看護師さん達にLectureの機会をいただきました。「私を変えた循環器科」ということで、八つ当たりは聞き流し、怒鳴り声にはひたすら耐える、というスタンスでひたすら頑張ってくれたというお話です。

日本を元気に！地方から！　木沢記念病院の看護師さんがすこしでも、より元気になってくださったらうれしいな、と思いながら私も後ろで聴講させていただきました。

その後、青山部長、宮田部長、高橋部長、事務局の方とお話しさせていただきました。患者さんに満足いただける治療ができ、本当にうれしく思います。順行穿刺においてはSlenderSystemが上流の血流障害の低減に有効であることもお伝えできたと思います。残念ながらランデブーはお見せできませんでしたが、患者さんの入室・体表面エコーチェックから退出（止血完了）まで150分、造影剤もビジパーク270が80mlと少なく済ませることができました。

チューニングされ、ビッグモニターに的確な画像を素早く出してくださったRTさんに深く感謝申し上げます。看護師さんの声かけタイミング、CEさんのASV管理、いずれも非常に洗練されていました。すばらしいカテーテル室で手技をさせていただき、本当にありがとうございました。またよろしくおねがいいたします。バックアップしてくださったCordisさん、サクラメディカルさん、感謝です。

JET2015でビデオライブを出せていただきました。

今年は大阪で開かれた、末梢動脈治療の大きな研究会であるJET2015（Japan Endvascular Treatment）に参加させていただきました。私はJET/JSWR研究会によるセッションでビデオライブ「Dual-Operator　EVT」を発表させていただきました。
通常、カテーテル治療は一人または、一人＋助手という体制で行いますが、特に2方向アプローチにおいては、Dual-Operatorで同時に2方向から慢性完全閉塞をさぐっていく、ということが有効です。パフォーマンスは2倍から2.5倍となります。
これまでSTART-LiveでもDual-Operator手技は公開させていただいていますが、「なるほど」という声が会場から上がるものです。

これが、Dual-Operator　一人がAnterior、もう一人がRetrograde。

ワイヤーは最近、ASAHI-Intecから末梢用として、グラディウス、ハルバードというものが発売され、私も手にする機会がありましたが、非常に癖の強い印象を受けました。従来のワイヤーと同じ概念で使うと、とんでもない目に遭ってしまいます。オピニオンリーダーとされる先生方やメーカーから「このような特性で、このような病変に対して、このように使うとよい、このように使うと危ない」ということを論理的にコメントしていただく必要があります。このままでは、有効活用が出来ないばかりか、合併症がいろいろ起きると思います。Halbardについては、その「原型」とされるTreasureとは別物で、冠動脈に用いるGAIA-3rdがきわめて強靱なシャフトをゲットしたもの、GlaudiusについてもCruiseとは全く異なり、SION-BLACKがPilot250の堅さをゲットしたものだと考えるべきと思います。マイクロチャネルやTight-LesionをCrossするつもりが、中膜の間に入り込み、そのコーティング性能から一気に解離を進めてしまう危険性もあります。

10本ほどつかい、特性がわかったところで改めてブログの記事、あるいは2015年のSTARTシラバス改定時に加筆したいと思っています。

DVｘさんが作ってくださった冊子のCase2が実はこの症例です。約8ページのものですが、「とにかくJETに間に合わせよう」ということで、今年に入って急遽作成作業、コンプライアンス部門などのチェックを受け、最終稿ができたのは何と、3日前でした。そのため、カラーコピー版です。写真がかなり豊富に入っています。JET会場のメーカー展示ブールで配布してくださっており、200部程度はあるようです。もしご興味がありましたら、手にとっていただけますとうれしいです。

浦澤会長、安藤副会長　ありがとうございました。

インターベンションの世界は、技術半分、デバイス半分、という割合で、手技成功率、中長期成績が変わってきます。学会、医師、メーカーが正確な情報を、公正に発信することで「だれでも、どこでも受けられる高度医療」というものが提供出来るのではないかと思っています。　＊＊先生だから出来る、という治療から、誰でもうけられる治療へ。それが、私の希望です。

学会では「EVTかOperationか」「035か18か14か」「Intimalが必要かSubでいいのか」といった論議がクローズアップされていました。

個人的には、より細かい内容としての、合併症がおこりうるPitfall、起こったときのBail-outのTips、起こさないための細心の注意点などのLecture、それぞれの細かいデバイスに関するきわめて論理的で、整合性のあるLecture＜メーカーが技術情報や製品仕様、コンセプトを明確に包み隠さずプレゼンした後、ニュートラルな立場でDrや臨床工学技士がプレゼンするもの＞、末梢インターベンションをするためのカテ室や診療科（ハード・ソフト）の構築方法、良好な遠隔成績を得るためのフォローアッププロトコルや患者指導法の提唱などにも、今後は期待したいところです。

QuickCrossを用いた4段ロケット2014

主にBKAに対するPPIで用いている多段ロケットですが新たなアイテムが搭乗しました。
3FParent55cmとQualiaはそのままですが、4FCXiをQuickCrossSupport35（アングル）にかえてみました。
さて、QuickCrossとは、アメリカのSpectraneticsが製造し、DVxが日本で輸入代理店をしている、貫通カテーテルで、014、018、035内腔、長さも多種、先端もアングルとストレート、ブレードもSupportとNormalというかなりのバリエーションを有しています。

さて、Feelingですが、今回はCLI（足底潰瘍、中指末梢潰瘍）を有するBKAの2枝CTOに対するPPIで使用。（DM　HT　HL　CKDあり）透析患者さんではないもののエコー技師さん曰く「まあ、透析クラスの石灰化血管ですね」という状態の血管でした。

PTA-pedalArchは貫通に成功しましたが、ATAは最終的にMiddleで終了（受け皿がPoor、時間、造影剤の関係もあり）となりました。

さて結果です。

1. 3Pとの相性は良好。CXiほど「ズルズル」滑って抜けてこないので、刺入部を押さえることが少なく、順行穿刺刺入部のところで血管損傷を生じるリスクは少ないか？
2. CXiに比べて少し内腔が広い。Qualiaをいれて造影したときに、5mlのシリンジでビジパーク270の2倍希釈は「楽々」打てる。
3. アングルはCXiよりも強く、くちばしは長い。ATAに入れるときは回しながら入れていく必要あり。その分、セレクトはかなりしやすかった。また、PerADistalから穿通枝を選んで、PTAのチャネルを探るときもセレクトはしやすかった。これはCXiとの最も大きな違いかもしれない。
4. 先端はすこしバルキーなので、CXiよりは入りにくい。また、Qualiaとの段差は500系新幹線よりは700系に近い感じとなる。（その分、造影できる内腔がある）十分にQualiaと14ワイヤーを入れておく必要がある。
5. 手元のシャフトは金属コイルをまきつけているだけあってかなり強い

と、かなりアメリカンな味付けのデバイスでした。（COOKもアメリカンですがそれ以上にアメリカンな感じ！？）

ちょっと段差があるか、スラントノーズかという違いを一番表現しやすいかと思いました。メリットデメリットはあると思います。（写真はJR東海、西日本公式サイトより）

ロケットに新たな選択肢ができたのはとてもいいことです。しばらく、つかってみて、CXiとQuickCross、それぞれのいいところをみていこうとおもいます。長いものがあるので、3P95または45P95などを使って山越でBKAのPPIをするときには使えるのではないかと思います。

QuickCrossはかれこれ4年前にAHHに行かせていただいたとき、初めて使い、ああ、これは面白いなあ、いいなあ、と思ったデバイスでした。そのようなものを輸入してくれたのは本当にありがたいと思っています。DVxに国内在庫はあるようです。

＜注意あり。QuickCrossの14、18は35のSelectの中には入りません＞（CXiは35の中に14のものが入りますが、ズルズル抜けて使い物になりませんでした）

第4回START conference Tokeidai joint live!のお礼

12月12日、13日の二日間に渡り、第4回START Conferenceをさせていただくことができました。12日に56名、13日に73名の参加をいただくことができました。
12日の模様です
午前に金子＋宮川DrによるSFA-CTOに対するPPI。基本的にCTOに対しては「Anteriorで大丈夫だろうなあ、」と思ってもBidirectionalでのぞみます。なぜなら、一発貫通手技だからです。小さなカテーテル室で、成績公表を行っていること、自分のポリシーとして一度穿刺した以上は絶対に一期的にできる治療は一期的に行う、ということがあるからです。
さて、その様子です。

山越し＋裏パンスタイル。エコーガイドで穿刺です。

右が凄腕エコー技師の青野君。若いのにうまい！

うしろからみるとこんな感じです。

BidirectionalApproach、これを二人のOperatorが行うと、、、ツインターボになります。なんとSFAのTotal、穿刺でシステムが組まれた後は、20分でワイヤーが貫通、あっというまに終了です。お互いがワイヤーあるいはマイクロカテーテルを操作することで高速で「至適ランデブーポイント」に持ち込むことができます。ワイヤーをいれたのか、はたまたマイクロで逆ナンしたのかはわかりませんが、二人ともが「自分が決めた！」と思うことができるのもいい環境です。宮川先生、ありがとうございました。普及させましょう！

講堂から和やかな雰囲気での応援が・・・西大阪の山平先生、オレンジフェリーはいかがでしたか？そして田山先生はこの下、トレーニングウェアです。さすがです。

午後からは春日部Andyこと春日部中央総合病院の安藤先生によるIliacのCTO。もちろん、普通のCaseではありません。F-Fバイパス、F-Pバイパスがいずれも閉塞しています。SFAは次回として今回はIliacでした。しかし、、このバイパス閉塞後というのは非常に難易度が高い。しかも、FFとFPの間がわずか1cm。そこを穿刺するしかありません。もちろんBidirectionalアプローチで、通しきった後上肢からのワイヤーで止血が必要です。

助手として、和白の伊元先生にきていただきました。彼とは5年間一緒に仕事しています。

さすがの安藤先生も途中でこんな表情・・

昭和大の荒木先生、土谷総合の佐藤先生をはじめ沢山の先生方が来院

今か今か、と出番を待つエコー技師。うしろではバリィさんが見守っています。

もちろん、貫通し、Completely　Successでした！さすがランデブー協会副会長。

第一夜のトリは「ランデブークィーン」こと時計台記念病院の森田純子治験コーディネーターによる講演です。この講演会は東予地区薬剤師会との合同開催でした。治験なんて怖くない！どうすれば業者とうまくつきあえるの？どうすれば、みんなHappyな治験ができるの？という本当に基礎の基礎から教えていただきました。

治験、すごいですね。まず、英語三文字の略語が沢山でてきました。SMO、CRC、GCT・・・

「へぇ〜」が5回目標の講演を作ってきましたよ〜という講師の期待を裏切り、10へぇ〜以上の方が大多数だったようです。

さて2日目13日。午前に上尾中央総合病院の久保一郎DRと和白の伊元DRによる「元墨東チーム」によるSFA。なんと、Middleの狭窄だけで4.5Frを使用した「裸でスマート」予定がSFA-OStiumにも狭窄が進行。非常にステント留置の是非、部位、などで判断に迷う難症例でしたが無事に終了。SMARTは順行性でも「絶対に位置を決めることが出来る」ステントです。

つづいて、浦澤先生によるライブが始まりました。1件目は鎖骨下動脈狭窄。鼠径からと肘からで施行。IVUS、CTでその狭窄物による末梢塞栓のリスクがあるか、エコーで、椎骨動脈のFlowがどうなっているか、というところがポイントでした。さらに、鎖骨下はコスメティックに完璧を極める必要はなく、セルフをがばっとおいて、そのあとそっとPOBAでOKと。勉強になりました。榊原記念病院では、山本先生によると、術中はエコーで椎骨動脈のFlowを頻回に確認されているそうです。

浦澤先生ははちまき。久保先生は「やるき帽」です。介助は時計台の小谷CEと当院の三木CEです。アイコンタクトで右側は作業を行っていたようです。「無言でできる助手、無言でててくるアイテム」というのは時間の無駄がなく理想的な介助です。さすが！

こちらは鎖骨下動脈のものですが、講堂ではこのように写っていました。4画面。

なにがあってもすぐ対応できるように看護師とCEが待機。CEはポリグラフ操作、IVUS操作、レポート作成、画面操作（ビデオ撮り）、なんでもしてくれます。そして、看護師が患者の側にいるという安心感。やはり「看護師は患者が第一」というところがひしひしと伝わってきます。

操作室の風景です。超豪華キャストによるコメント、画像読影。二日間ともAngio担当の放射線技師さん、普段は見せてくれない笑顔です。かなり勉強になったとのことです。

ランチョンセミナーは時計台記念病院の小谷CE。「カテ室におけるコメディカルの役割」新卒時からカテーテル室に配属され、浦澤大明神のPCI、PPIを全て介助してきた小谷CE。その言葉は重く、深い。

浦澤先生からの補足説明。あの渋い声で「うちの宝です」！　絆は強い。

ナイトセミナーは連携講演。まずは当院の白形副院長（整形外科部長）から「整形外科とCLI」の講演。毎年15-25件の切断だったところが、この数年は一桁、そして2例に、と大幅に減少しています。院内における診療科を越えたチーム医療はとっても大切！

「わざわざお願いしなくても、いつの間にかやってくれていてその後で自分のところに患者が回ってくる」これは最高の環境だと思います。いつも整形外科部長にお世話になっています。ラグビー部です。

懇親会にて；順に久保先生・金子・藤原先生・佐藤先生

最後は佐藤勝彦先生による講演。「地域連携で末梢動脈疾患の撲滅を！」という熱いお話でした。スタンドプレーでなく、連携医療の大切さをおしえてくださいました。参加された職員から「なんて熱いプレゼンなんだ」という声が聴かれました。

この連携講演には、私の小中高の先輩である、西条中央病院の糖尿病内科、藤原正純先生（神）もきてくださいました。感動です。

さて、診療がんばります！　なんでもやりますし、疑う、あるいは可能性が少しでもある、というだけでご紹介ください。スクリーニング目的の紹介は、毎日毎日透析後、治療後、重症で潰瘍ができていて徹底的に観なければならない、というエコーやCTをとっている生理検査技師、放射線技師にとってはなかば「癒やし」になっているとのことです。首・心臓・腎臓・足まで合計でも約15分で可能です。その15分が患者さんの命、QOLを救うことが「しばしば」あるのです！紹介、よろしくお願いいたします。必ず全てのデータをそろえて、安心とともに患者さんを逆紹介させていただきます！躊躇は全く不要です。

第4回START研究会が決定しました！

告知が遅くなり申し訳ありません。いよいよ第4回START研究会の開催とプログラムが決定いたしました。時計台記念病院より、浦澤先生、佐藤先生、小谷CEをお迎えしてのEVTライブ＋地域連携のための講演です。

そ、そして、、12月12日木曜日にもサテライトセッションとして、夕刻、美しすぎるCRC「森田純子様」による薬剤師会連携の講演会も予定しています。こちらはパンフレットができ次第、追加で案内させていただきます！

おたのしみに！

ワイヤーマイクロ3変化！

BKA-InterventionのTipsの一つにワイヤーとマイクロの関係があります。下記のコラムはとあるパンフレットに書かせていただいたものの一部抜粋です。

まずほとんどが透析患者であり、狭小血管、退縮血管、さらに高度石灰化の三重苦であることが多い。そこで最も必要なのが、バックアップ力である。4.5Frあるいは3FrParentの中にCxi、マイクロカテーテル、ワイヤーを入れる「4段ロケット」法は既にスタンダードとなっているが、注意点も必要である。

3FrParentに4FrCXiを入れた場合はガイディングシース側管からの造影が不可能である。しかし、4FrCXiにYコネクターを装着し、マイクロカテーテルをQualiaとすることで、Cxi側管からの造影が可能となる。造影剤は300の濃度のものを1/2に希釈して5mlシリンジで打つのがBestである（10mlのシリンジでも可能である）

ワイヤーの先端形成もBKA-Interventionを100例行うまでは悩むことが多かった。特に、ATAの近位部完全閉塞の場合は、まずPOP-ATAへの角度が90度であること、さらに、ATAに入った直後の閉塞が多く、そこが90度の屈曲点となっていることが多い。これはRCA#1のCTOと同じ形状であるが、ATA入口をガイディングがダイレクトに選択することが不可能である、という条件の悪さが加わる。そこで、有用なのが、ソフトワイヤー（JokerPVやCruise）をJudkins Curveに形成することである。冠動脈に比べて血管径が大きなことがポイントである。POPで4-5mm、ATAやPTAの近位で3mm、足関節でも2mm程度である。そのため、曲げをつけるところが冠動脈に比べて長くなる。

先端2mmを60度、その先10mmを45度として、全てをマイクロカテーテルから出すと、POP-TrunkからATAを選ぶに最適のカーブとなる。少しマイクロカテーテルから引き、先出しを8mmとするとPeronealTrunkからPTAを選択するのにちょうどよいカーブとなる。

さらに、先端を0.5-1mmしか出さない状態でマイクロカテーテルごと進めるとQualiaまたはProminentNEOの直進性により、BKAあるいはSFAの直線部分を貫通してくれる。足関節近くでPerAから側副血行路―足背動脈への選択を行う場合、Pedal ArchやDorsal Archを選択していく場合には2mm60度の第1カーブを使えばよい。その際、マイクロカテーテルで第2カーブを覆ってしまうことにより余計な迷入も低減することができる。

マイクロカテーテルも冠動脈のものと違い、先端が硬い、直進性が強い、というものが主流である。また、ATA、PTA、PerAいずれも直線であるため、マイクロカテーテルにワイヤーをいれたStraight状態にし、さながら0.025のRadifocusのような使用法もテクニックとして使うことがある。

だまされたと思って、一度ためしてみていただければと思います。

3Fシステムでうまく造影するためのシステムとTips

9月19日の記事に追記です。3Frシステムに4Frで果たして造影できるのか？という質問をメールでいただきました。結論・・・・できます。
3FrParent(メディキット）の中に4FrCXi（COOK)は入ります。4FCXiの中に何を使うかが問題になってきます。もちろん、CXiを使う必要はありませんが、3Fはどうしても4.5Frに比べてバックアップが弱いため、マイクロカテーテルを奥までがっつり突っ込んで、FloppyワイヤーをSupportワイヤーに交換するためにはあった方がよいと思います。私は必ず使っています。
さて、この中に入れるものは、0.018用のマイクロカテーテル（ProminentRapter、X-Support0.018)はおおむねXです。CXiとマイクロの間に隙間ができず、造影ができません。ProminentNEO、Qualiaは大丈夫です。しかし、0.014でもX-Support0.018は隙間がありませんでした。もしかしたら、製品の誤差かもしれませんが、Doppterを強くするため、厚みがあるのだと思います。触ってみると「ピンピン」跳ね、あきらかに他のマイクロカテーテルと区別されるべき品物です。直進性は本当に強いです。

これが全景。3FrParent+4FCXi+Qualia。ポイントはCXiの手元にYコネクターをつけることです。

このYコネクターはSJM製のWe-Kitというインデフ、インサーションニードル、ローテータがセットになったものですが、バネ式＋解放ロックができるのが特徴です。ただ、思いっきりしめても、緩いのは緩く、回転ロック式に固定性では劣ります。

カメラで写したので影が入り申し訳ありません。このよおり、ParentとCXiの隙間はないので、そこからは造影剤は打てませんしかし・・CxiとQualiaの間には隙間が・・・なお、その先のワイヤーはJokerPVです。

濃度300の造影剤を2倍希釈として、10mlのロック付きシリンジでYコネから打つとちゃんと打つことができます。原液では少し抵抗があります。造影効果ですが、このシステムを使うのはほぼBKAで、DSAの使用となることがおおいため、2倍希釈でも全く問題がありません。

BKAでRendezvousまでしなくてよいCase(Anteriorのみで血行再建できそうな場合、再狭窄・閉塞病変の場合）には有効だと思います。3Frにすることで、出血性合併症が低減できること、術後の安静時間が短くなること、圧迫による阻血が軽減されることというメリットがあります。

もちろん、BKA2枝閉塞で側副血行路回しなどが必要になりそうな場合は迷わず4.5Frで行っています。またSFAにステントを置かねばならない場合、SMARTを使う場合は4.5Fr、MISAGOを使う場合は6Frです。（MISAGOはデリバリーシステムの構造、ステントの特性などを加味し、6Frで山越しアプローチの使用に限ることとしました）

臨時速報 FMDのNEXUSについて

札幌ライブのときに何名かの先生方の先生方から質問をいただいた、FMDのNEXUSというワイヤーのラインナップです。

NEXUSのラインナップです。これ以外に、PL-X（ポリマーの10G)があります。

コアシャフトが非常に強く、「冠動脈ではなく、末梢専用」ということをコンセプトにされています。

CVIT2013にきました！

本日は午後お休みをいただいて、CVITに参加するため神戸までやってきました。
西条から神戸は高速バスで3時間30分。乗り継ぎもなく快適です。今日はとてもいい天気ですが、丸坊主で外を歩くにはつらいものがあります。
さて、今回私の発表は・・・重症下肢虚血に対する治療の成績です。私が赴任するまで、年間10本から20本の足（ふくらはぎから下、ふとももから下）が済生会だけでも切断されていました。さらに、血流が悪いと、切断しても傷がつかず、再手術、再々手術、その間に心筋梗塞や脳梗塞を起こす、などということで非常に予後が悪いものでした。
（閉塞性動脈硬化症＋糖尿病性壊疽は大腸癌よりも予後が悪い！）

赴任後、心臓はもちろんですが、下肢の血流障害による切断をされている方がおおいことに驚きました。まず、糖尿病内科医である家内の段階で、フットケア、ABI、下肢動脈エコーによるスクリーニング、「疑わしきは紹介」で血行再建か、薬物療法か、運動療法か、私が診察させてもらいました。続いてその隣で診察されていた糖尿病内科の部長からも紹介が増えました。
次は、整形外科です。整形外科には、ヘパリン・ワーファリンの周術期コントロール、不整脈や左室収縮能障害などのマネージメントで関連がありましたが、その後、術後の深部静脈血栓症からの肺塞栓で関係を強くもつことができるようなりました。間欠性跛行の患者さんの30％に閉塞性動脈硬化症がある、とお伝えしたところ、、、なんと全ての「あしの症状」を訴える患者さんにABIと下肢動脈エコーを行い、症状があって詰まっている患者さんを全員紹介してくれました。きっかけは本当に些細なことでした。
その次に、潰瘍がある、あるいは切断目的で紹介になった患者さんに「血行再建できる？」と話があり、そこからはもう言わずもがな、血流評価＋血行再建をしてから切断あるいは切断回避！という流れが完成しました。地道なフィブラスト塗布、プロスタンジン軟膏などに加え、VACや皮弁移植の導入も積極的に行ってくださいました。
最後が透析センターです。もっとも、整形外科から紹介になる患者さんのほとんどが透析がらみであったこと、その患者さんたちが、PPIをすることで下肢切断を回避できていることをみていたCEさんが、透析室のNSによびかけて、フットケアを拡充してくれました。靴下をぬいで足をみる！これがきっかけです。水虫はないか？深爪はしていないか？足の裏に胼胝はないか？この「視診」で知覚障害があってわかりにくい糖尿病患者さんの壊疽であってもRutherfordIII-5までの段階で拾い上げることができました。さすがにIII-6で広汎壊疽や敗血症になっていると、ひろげてすぐに切ってもらわないと命が助かりません。いかに、Gatekeeperを設定するか、自分自身のできること、できないこと、判断の重要性を専門家にお願いするかということの大切さ、浦澤先生に教えていただきました。
外来のフロー、病棟のパス、ものすごく大変でした。混乱を極めました。やはり機動力の烏谷、安定感の藤井、イノベーションがつづく鈴木・西原という看護師チームは偉大です。次回のCCTでは、機会があればこのクリニカルパスの変遷とワークフロー改善についても発表させていただくつもりです。

でも、その集大成が、次の添付です。

これが完成した患者フローです。これ以外に、糖尿病内科は持続で血糖コントロールをして、160以上にならないようにしれくれます。2時間ごとのデキスターもいとわない完璧主義です。女医さんは妥協するということがないので、恐ろしいものです。その代わり、数日間で「低血糖を作らずに」完璧な血糖コントロールをしてくれます。CGMも使っているようです。

このまま大切断「ゼロ」が続くとは思いませんが。一桁前半では押さえたいものです。

しかし、実際に切断を行ったとしても、いかに創がよく治るかということも実際のポスターでお示しできるものを持ってきました。整形外科部長だけでなく、病棟婦長（看護長）が驚いていました。

この結果を出すに当たり、閉塞性動脈硬化症の治療について、院内・院外連携について日本全国の先生方からたくさんのアドバイスをいただきました。北から順に、時計台記念病院の浦澤一史先生、佐藤勝彦先生、越田亮二先生、北光記念病院の野崎洋一先生、札幌心臓血管クリニックの藤田勉CEO、いわき共立病院の山本義人先生、春日部中央総合病院の安藤弘先生、新川橋病院の小山豊先生、岸和田徳州会病院の横井良明先生、藤原昌彦先生、福西会の衛藤先生、和白病院の伊元先生、ほか数え切れない先生方とReal、FB上でディスカッションをいただきました。本当にありがとうございました。

忙しいときでも駆けつけてくれる臨床工学士チーム。いやいや1年でAVNRTが「切れましたね」とは見事です。

冠動脈は来年には、成績を出そうと思っています。なお、Iliac、SFAはLesionでは合計100以上治療しました。再狭窄はSFAの1病変だけです！これもそのうち中長期成績として出させていただきます。丁寧なワイヤー操作、IVUSをみてステントのサイズをきめ、性状をみてバルーンをきめたことなどがポイントだったと思います。

AN69幕による透析とLDLアフェレーシスの効果についても検証！（足病学会）

 

数が倍増したのにがんばって耐えてくれたエコー室！ありがとうございます。しかも、一例一例の難易度が透析やステント後、Iliacと難易度があがっていたので大変だったと思います。新人さんがまさか1年で末梢エコーまできちんと当てられるようになるとは思いませんでした！でももっと大変になりますのでよろしくお願いします。優秀なコメディカルは病院の宝です。

当院RT考案、自慢の足固定具。DSAでどうすれば、患者さんが苦痛がないか、足が動かないかというところを元に捨てるはずだった他のクッション剤をカッターナイフで削って作ってくれました。KCJLで各方面から評価をいただきました。うちの足DSA、めっちゃきれいです！！

私はたくさんの先生方に包み欠かさず、苦労されたこと、成功の秘訣を教えていただきました。ですから、私も今後、インターベンションや循環器科に情熱を燃やす若いDr方、コメディカルさんにとって、少しでも役にたてるようになりたいと思っております