東京からのお客さんとDualOperatorePPI

インターベンショニストの先生方がおフランスのパリでEuroPCRで新技術を獲得されている間も、CLIと戦っている金子です。
今日は久保部長がいらっしゃる日でした。CLIｘ３で、全員透析患者さんのIII-5です。爪のまわり、きれいにしてください！足をぶつけないでください！とNSとCEから指導をしていただくことと併用して、透析室のフットケアを強化しました。これによりIII-6になる前に患者さんを発見、できれば、「II.V-4.5」というボヤのうちにフットケアで食い止めつつ、循環器科（Vascular　Labs)でMedicationと慎重なフォロー介入により、III-5になったらすぐにPPIというスタイルが確立しつつあります。透析室のスタッフと管理してくれている外科の先生方、激増した件数にもかかわらず粛々とこなしてくれているエコー技師さんに感謝です。

何度も言います。繰り返し言います。波形まで細かくみることを別として、動脈硬化の強い患者さんの「スクリーニング」にABIは無意味です。再現性を持った正確な数値が出づらいSPPも無意味です。桑原CEと青野技師がデータを出してくれました。

「西条スタイル」のPPIは術者1名＋直接介助NS2名＋外回りNS1名＋CE1名＋RT1名、PCIは直接介助NS1名＋外回りNS2名で行っております。しかし、透析患者さんのPPIは何カ所も閉塞していること、それぞれの閉塞がSevereであり、久保先生が来院されるときはDualOperatorで行うことがあります。この場合はそれぞれに直接介助NS1名ずつ＋清潔台＋モニター（1台は天吊り、もう1台はゴロゴロ可動）を使用します。Angioとエコーの場所が離れている（SFAの近位と足先など）場合はどちらかがAngioガイド、どちらかが体表エコーガイドという完全同時進行のPPIを行っています。より確実に、安全に、短時間でPPIを行う方法として、当院では確率しつつあります。今日は鼠径部の順行＋足背動脈からのアプローチでした。

終わった後の記念撮影　また来てください！次は伊元先生も呼びましょう。

本日は墨東病院のPPIの立ち上げに尽力された方が東京からきてくださいました。チームスタッフにも強力なAdviceを行っていただきました。本当にありがとうございます。今後のEVTのすすむべき方向、開発すべきデバイスなどについてもDiscussionができました。EVTについてのスタッフ向け熱血講義、よろしくお願いします！一人でも大切断となる患者さんが少なくなりますように。日々努力していきます。

第2回START(西条動脈硬化治療技術研究会）を開催しました

2006年、ライブでDCAをお見かけして以来、ずっと「この先生に教えていただきたい」と思い続けていた、りんくう医療センターの武田吉弘先生にようやく来院していただくことがかないました。

 そして、Sub-Operatorとしては、福岡和白病院の伊元裕樹Dr。彼は墨東時代、一緒に修羅の道を歩んだ関係で、「まかせた」「やっときます」の関係で私が求める100％のクオリティーで仕事をしてくれます。墨東時代でも最期の頃は私と伊元先生が二人で並ぶことはありませんでしたが、久しぶりに、Case2で並ぶことができました。
Local Facultyの愛媛労災病院の見上部長も来院してくださり、前半はカテ室、後半は講堂でライブ中継の司会を行ってくださりました。若手の先生もいらっしゃっており、今後も是非一緒に、愛媛県東予地区のインターベンションを盛り上げていきたいと思っております。

EagleEyeでみたところ、FibrousなPlaqueであった。5Frの場合はViewITかEagleEye。

2004年に留置されたCypher手前のPeriStentStenosis。狭心症症状＋CTで狭窄＋シンチで優位なLCX領域の虚血に再分布。5FrTRI(IL3.5)で施行。ちなみにCypher内はIVUSで見る限り内膜の増殖「なし」！！金子・伊元でさくっと終了。カテ室の操作状況についてもGuestOperatorに確認していただくためのCaseでした。ちなみに、伊元先生にはそんな配慮はありません。

さて、Case３。一見、Microchannelに見えますが、#3は完全にBridge！Septalから４AVとPDに側副血行がいき、シンチで下壁は完全に虚血＋再分布。前方開口と肩上がりと#2の狭窄がTrapの症例。

予想通り、#3はXT-Aが通過せず、そのあと、GAIAが通過するも、RVでアンカー下、1.2mmのバルーンを持って行こうとしてもシステム離脱。

TFIでBidirectionalに切り替え

もしかして、ランデブーになるか？

とおもいきや、あっさりと、GAIA2ndがAV、XT-AがPDに。

Stentingして終了。狭心症がとれ、下壁の運動がよくなってくれるとうれしいです。

TFIですが、2階建て穿刺です。圧迫は人力で20分、片足のみの安静ですみます。アブレーションのとき、静脈に4-5本刺していることをおもえば、2本くらい簡単に刺さります。もちろん、エコーは確認しています。

武田先生の講義は、「PCIに活かすためのIVUS読影」というテーマで、冠動脈の屈曲、分枝、WireBias、IVUSのコア（ミラー）という観点から、「どこをどう広げれば安全か」「今後DCAが再登場したときには！？」というテーマでした。一度このご講演をお聞きしたことがあったのですが、もう一度教えていただきたくてお願いしました。

後半はステント血栓症についてです。2004年頃のDES=Cypher、本当に怖いです。私はVLST(Very Late Stent Thrombosis」により患者さんを失っています。当然ながらどのインターベンショニストも経験しているものですが、本当に勉強になりました。消化器内科の院長、病理のセンター長をはじめ、他科の先生にも好評でした。

さあ、烏谷さん。これは3例終了後、申し送りサマリーをまとめてくれているところです。決してさわやかとは言えませんが、いい表情です。

臨床工学士チーム。安全の番人、データマネージャーとしての通常業務に加え、スクラブもこなしてくれました。徐々にコメディカルの層が厚くなってきており、状態の悪い患者さんでも安心してPCI、PPIが行えるようになりました。

岸和田徳洲会で見学させていただきました

5月14日火曜日、岸和田徳洲会病院で行われた、Ｔｅｒｕｍｏ主催の「Ｓｅｎｒｉ＋ＭＩＳＡＧＯワークショップ」に参加させていただきました。なんと、、ＰＰＩ7例。うちＣＴＯが３．Ｉｌｉａｃが１，ＳＦＡが２でした。朝9時30分に始まり16時過ぎには終了。その間にＡＣＳも入っています。
今回、私のメインの目的は横井先生の３５チャッチャを行う上での小さなＴｉｐｓを見せていただくところでした。また、アプローチサイトの決定、術前、術後評価をどうされているか、というところに興味がありました。おおむねハイボリュームセンターは「心臓や血管の専門病院」か、巨大病院になりがちですが岸和田徳洲会は３００床、地元の２次救急病院というところなので、どのように他科とのバランスをとられているか、ベッドのやりくりをしているか、スタッフの教育、疲弊しないポイントは？というところに興味がありました。症例数が増えると、それに連れてフォローしなければならない検査も増えてくるため、検査室（エコーや放射線）がパンクしてしまいます。（実際にパンクしかけたことがありました）

今回は、私以外に、看護師２名、臨床工学士１名、生理検査技師１名の大所帯で参加させていただきました。まず、カテ室の木下婦長、強力でした。やはり女性のこまかな気遣い「整理整頓」「だれでもわかるマニュアル」の整備は１０年かけてつくられていたとのことです。フルカラー写真で常にＵｐｄａｔｅが行われており、いつこんなにできるのだろう、と帰りの車の中で話したものです。
「医師は治療、工学士は安全管理と機械、ＲＴは画像と被爆管理、看護師は患者という視線。その上でオーバーラップを。」この言葉は、うちのコメディカルが大きな感銘をうけました。もういちど、それぞれのポリシーをもち、業務マニュアル作成の上で、見直しが行われそうです。すばらしい。
やはりフォローはエコーでした。透析患者で、しかもステント後は本当に難しいものです。岸和田病院は以前、伝説のエコー技師、竹本さんいらっしゃった病院で、まさにその方がＰＡＤ診療を立ち上げられたといっても過言ではない存在です。私も何度も講演、ハンズオンでお世話になりました。その方が去られた後も、ちゃんと後任がそだっており、６人で年間４４０００件のエコー検査が行われていました。そしてその大半が透析患者さんで、難易度が高いこと、クオリティーは内腔評価はもちろん、ＰＳＶ、ＰＳＶＲなども完全にとられており、Ａｄ−ＨｏｃＰＰＩができるものでした。

カテ室で。ありがとうございました。広く、使いやすく、わかりやすい。

そして、「シンプルで清潔」

藤原先生　ＪＥＴ本当にお疲れ様でした。ＣＬＩ治療、ＥＤ治療についてまた教えてください。

循環器科クルズス（8） 不整脈（ペースメーカーとICD）

循環器科クルズス（8）不整脈（ペースメーカーとICD）ペースメーカーの摘要としては絶対的摘要と、相対的摘要がある。絶対的摘要症状（失神、気分不快など）を伴った徐脈頻脈症候群（SSS)、房室ブロック相対的摘要コントロール不良な心房細動など頻脈性不整脈、のコントロール目的で薬剤を用いた場合に上記が出現する場合、Vf予防目的のアミオダロンやβ遮断薬を用いたときに上記が出現するためには必要となってくる ペースメーカーの種類：基本的には２本リード（DDD)を植える。Af、超高齢者などの場合には１本リードのVVIを使用する。寿命は７年前後だが出力、リード条件による。植え込む場所：基本的には利き腕と反対の鎖骨下に皮下ポケットを作り、植え込む。リードは同部位の鎖骨下静脈を穿刺法（場合によっては外科的に露出した上でカットダウン法）によって植え込む。原則、左が植え込みやすく、右は角度、リードのシェープの関係から難易度が高いことが多い。 必要な確認事項抗血小板薬、抗凝固薬、末梢血管拡張薬内服の有無、Steroid、免疫抑制剤内服の有無、DM合併の有無は感染リスク判定に必要。また、透析患者においてはシャント、特に透析前の体内水分貯留による静脈圧ならびに末梢血管圧の上昇により、徹底的な止血を行っても血腫形成をきたすことがある。ムンテラ：ペースメーカー寿命、MRIが受けられない、IH調理器や自動マージャン卓から離れること。携帯電話は使用しても大丈夫である。アレルギー（麻酔、造影剤、金属）、穿刺時の気胸、血腫形成、静脈圧の上昇による埋め込み手のむくみの可能性。急性期感染：術後１週間以内のペースメーカー感染。再度創部をあけて本体ならびにリードを取り出す。感染がおちつくまでまち、逆方向から植え込み。慢性期感染：血管内異物であり、慢性期の感染をきたすこともある。その場合には胸を開け、人工心肺を用いたペースメーカーのリード除去が必要となってくる。特に、ペースメーカーのバッテリ交換の時に起こることが知られている。万が一、感染を起こした場合には徹底的な抗生剤による治療が必要（４－６週間、VCMを使うことも考慮する）不応、再発のときには速やかなる抜去が必要となる。 体内、しかも心臓に「人工異物」を植え込むというきわめて高いリスクを承知で行う手技であり、気楽に行うものではないということを覚えてほしい。 術後は１級の身体障害者（心臓）が取得できる。チェックは２週間後に創部のチェック、電池状態、リード状態を３から６ヶ月ごとに行う。

循環器科クルズス（７） 不整脈（分類と頻脈性不整脈）

循環器科クルズス（７）不整脈（分類と頻脈性不整脈）不整脈はわかりにくい！とよく聞くが、下記のように分類するとあっさりする。 １：徐脈か頻脈か２：上室性か心室性か３：異常興奮を起因とするものか、伝道路に起因するものか 徐脈のときは摘要を確認したうえでペースメーカーを入れることが多い。さて、頻脈である。異常興奮を起因とする上室性のものは心房細動：不規則なNarrow QRS。ｆ波は症例によっては見つけにくいこともある。さらにしばしば「変行伝導」を伴い、QRSの波形がかわることもある。心房内の異常興奮によりｆ波が１０００Hz前後で出現。それがランダムに房室結節をとおり、脈の不整をきたす。Atrial KickがなくなるためCIで0.3前後低下、さらにHR１００以上のものでは拡張不全をきたすため、心不全となってしまう。治療法はリズムコントロールとレートコントロールの併用である。リズムコントロールにはアスペノン４０ｍｇ２ｘ、サンリズム１５０ｍｇ３ｘ、β遮断薬を使うが、サンリズム、βについては心機能、腎機能をみて摘要を決める。リスモダンは優れた薬であるが、抗Ch作用が強く、中年以上の男性には用いないのが原則である。レートコントロールはワソラン３T3xあるいは４T4x、場合によってはジゴキシン、βを加える。最近はベプリコールを用いたコントロールを行うのが主流であるが、専門医にコンサルトするほうがよい。心室性のものは心室頻拍（VT)：規則正しいWideQRS。１ｂの抗不整脈薬を用いることが多い。特発性VT、多発するRVOTではカテーテルアブレーションのよい摘要であり、心エコー、ホルターをとり、専門医に紹介する。これはVfに移行しない限り死ぬことはない。心室細動（Vf)：特発性（ブルガダ）以外は基本的にIHDに伴うものが多い。即座に電気的除細動の必要があるとともに、アミオダロン、β遮断薬の内服、ICDの植え込み摘要を考慮し、専門医に相談（場合によっては転送）が必要。これは「死ぬ」不整脈。で、異常回路によるものはAFL(心房粗動）：T弁の周囲をマクロリエントリーが回ることでF波がときどき心室に下りてくる。規則正しい。２：１伝導では２００前後、３：１伝導では１４０前後である。Ⅱ・Ⅲ・aVfで下向きの鋸歯状波のAFLについては、Common AFLとされ、カテーテルアブレーションを行うことができる。Un-Commonの場合にはアブレーションは困難。PSVT：房室結節回帰性リエントリーのものを「AVNRT」とよび、発作時の特徴は規則正しいNarrowQRSでHR２００前後。停止にはワソラン、ATPを使用。

WPW症候群合併でKent束からのリエントリーはAVRTとよばれ「規則正しいWideQRS」となりPseudoVTと呼ばれる。このときにDigoは禁忌となる。可能であればABLを行う。

循環器科クルズス（６） 虚血性心疾患（３）

循環器科クルズス（６）虚血性心疾患（３）PCIを行った場合の術後管理PCIが終わったからといってAMIの治療が終了したわけではない。発症後７２時間以内を中心とした致死的不整脈の出現、血行動態の不安定化、内因性カテコラミンに影響されるAf、AFLの出現。その他、心不全、心破裂、中郭穿孔、僧坊弁逆流もある。７２時間を越えると、心破裂（Brow out Rupture)の可能性もでてくる。また、PCI施行部位の急性閉塞、亜急性閉塞も報告がある。胸痛を訴えた場合、Post MI Anginaと決め付けるのではなく、性状をよく確認したうえで心電図をチェックする必要がある。毎日心音を念入りに聴取し、心エコー、レントゲン、心電図をチェックすることが必要である。ことに、発症から時間がたっているものは再還流を行っても上記合併症（特に機械的合併症）の出現がしばしば見られる。CKおよびCK-MBのピーク、翌日のTropT、ミオシンLCで心筋梗塞の大きさを想定し、リハビリを行っていく。CKのMAXが５０００を越えると大きい、LADの近位に由来する６０００級となるとリハビリも慎重に行った上、フォローアップカテーテル検査前に中央検査部での心エコーを行っておくことが望ましい。なぜなら、フォローアップカテーテルを行う時の輸液のみで心不全になる可能性がある、心尖部が瘤となり、不用意なカテーテル操作で血栓を飛ばす、あるいはワイヤーで穿孔させてしまうという報告も見られるからである（当院ではこの５年間にその経験はない）また、パナルジンは副作用の多い薬であり、肝障害、血球現象には注意する。プラビックスになっても頻度は低いもののパナルジン同様の副作用報告は世界で多数みられる。 PCIを行わなかった場合の管理まずは心不全の管理に努める。（別項目参照）しかし、ヘパリンは十分に流す必要があり、「虚血を疑った心不全」においては確実にバファリン、パナルジン、シグマート、ニトロ製剤を併用し、状態悪化の折には「いつでもPCI」ができる準備をしておき、家族にもその旨を伝えておく。ここでいう状態悪化とは、機械的合併症（先述）の出現による心不全の悪化ならびに遷延、虚血によるVT、Vfの出現のことである。安定し、病棟歩行ができるようになった段階でCAGを検討する。それまでにレートポテンシャル、ABI、心エコーは必ず行っておく。

合わせて、急性期から心臓リハビリは行うべきである。患者の基礎状態（年齢、合併症、もともとのADLなど）、心筋梗塞の程度などを考慮し、上限のHR、血圧の下限を設定し、まずは座位、ベッドサイドへの腰掛けから早々に開始する。CCUにおいてもモニター下にPT指導のもと、急性期リハビリを行っている。
特に若年者では下肢筋力、体幹筋は数日で著明に減少してしまうので要注意である。

循環器科クルズス（５） 虚血性心疾患（２）

循環器科クルズス（５）　　虚血性心疾患（２）心臓カテーテル検査の摘要明らかな心電図変化を伴った胸痛がある場合は緊急（あるいは準緊急）のカテーテル検査が必要である。あるいはカテーテル検査が行えない施設で患者をみた場合には速やかな転送が必要となってくる。また、心電図変化のない心筋梗塞（心内膜下梗塞、LCｘ部位の心筋梗塞）、あるいは無痛性心筋梗塞（糖尿病患者、６５歳以上の患者では５０%以上が胸痛を訴えないとされている）には注意を払う必要がある。非適用：うっ血性心不全を伴った場合、起座呼吸が見られる場合、腎不全（Cre2.5-）の場合には、それぞれ人工呼吸管理、透析を行う上で心臓カテーテル検査となる。特に、心不全を伴っている場合にPTCAを行ったとき一過性に悪くなる現象（再還流傷害）があるためRecentMIの場合においては特に慎重にカテーテル摘要を考える必要がある。一方で胸痛が持続している場合、明らかな発症タイミングがわかるAMI、不安定狭心症（安静時増悪型）においては緊急PCIの摘要となることが多い。心臓カテーテル検査を行うにあたって必要なこと緊急で行うということは基本的に緊急PCIが前提である。バファリン、パナルジン、プレタールは飲んでいることは必要。アプローチする血管があるか（左右とう骨、肘、鼠径某脈の良好な拍動、雑音のないこと）、腎機能、血中K値、脳梗塞のリスク有無（頚部動脈に雑音がないか）、アレルギーの有無、もともとの内服薬から想定される合併症について、と全身を診察した上で、本人ならびに家族へのリスクを含めた説明が必要である。最も、AMIの場合には「こういったリスクはあるが、CAG、PCIを行わざるを得ない」的な説明をする。 PCIの摘要心不全がある、血圧がもともと低い（収縮期１１０未満が目安）ときにはあらかじめ人工呼吸器およびIABPを使用した上でCAGからPCIへリレーする。PCIを前提とした緊急CAGでは右冠動脈疾患を疑った場合には左から、左を疑えば右から撮影し、閉塞（狭窄）の形状、血栓の有無、側副血行路等から責任病変を同定し、PCIを行う。緊急のPCIは可能な限りシンプルに行うことを原則としている。場合によっては、急性期はPOBAあるいは血栓吸引のみとし、遠隔期に待機的PCIを行うこととする判断も行うよう心がけている。