第9回START Meeting (START Arrythmia 2015)の御礼

もう9回目を数える、START-Meetingですが、今回は「西条・新居浜」ということで、リーガロイヤルホテル新居浜で行うことができました。毎回、会の裏方として協力してくださるサクラメディカルの石橋さん、矢野さん、シーメックの鴻上さん、坂本さんの動きには頭がさがります。そして、今回も製薬会社・機器メーカーのかたが驚かれたのは会場設営のときから、ＣＥさんが6人きてくださり一緒に準備、機器の説明を来訪者にしてくださったことです。前回は看護師さんと臨床検査技師さんが一緒にパネル展示や説明、ハンズオンのインストラクターをしてくださりました。いつも本当に感謝しています。

会場は100席の椅子と資料を準備。天井も高く、椅子も新しく、座り心地がよいものでした。

まずは日本ライフラインから不整脈デバイスの紹介。その後、ブリストルマイヤーズからエリキュースの紹介。

本社からの学術担当でなく、いつも現場で接している方からの説明は、非常にわかりやすく、即戦力がある内容です。よかったです。

とりあえずProducerなので今回のコンセプトをオープニングで。「不整脈：完全治癒が原則。患者さんの不安からの解放、抗凝固療法からの解放」

労災病院の佐藤部長に一般演題の座長をお願いさせていただきました。愛媛労災からは見上部長、臨床工学技士、薬剤師さんも多数の参加をいただいています。西条・新居浜地区の病院群として今後も教えていただきたい限りです。

伊藤先生に直前無茶ぶりをお願いしたワーファリンとNOAC、この1年間の合併症率比較。当院の医師がコントロールしている群でみるとワーファリンコントロールはよかった。特にこの1年はコントロール不良群がNOACに移行したため、よくなっていたことが確認。

伊藤先生は西条市出身、新居浜西高校。山内先生のご実家と伊藤先生のご実家とのつながりも判明。世の中狭いものです。

このころには80名を越え、後の椅子が足りなくなる恐れがあるため急遽1列追加。さらにその後方に椅子席を追加。

私は主にペースメーカーのお話をさせていただきました。なぜ「手技時間」「閾値」にこだわるかという理由をこれまでに経験した苦い事象を含めて説明させていただきました。デバイスインプラントで最も問題になるのは感染。それは、植え込み時の清潔操作はもちろんだが、手技時間、交換の回数と有意に相関するわけです。平均手技時間40分を実現するにはどこでどう時間を短縮していくか、そのTipsについてもお話させていただきました。30秒が10回で5分、60秒が10回で10分です。こだわりも大事ですが、その時その時、その患者さんに合わせた切り替えの判断はものすごく大切です。

この頃には追加1列も埋まりました。

特別講演の座長は同じ済生会グループの今治病院から美馬副院長に来ていただきました。特別講演のまとめのコメント、質疑応答の返し、本当にありがとうございました。

演者はもちろん、God-Hand　山内康照先生。900例のRFCAからみたデータ、年間150例搬送される脳梗塞患者からみたデータ、本当に勉強になりました。脳梗塞患者においては、経食道エコーを行い左心耳血栓の有無を確認することも大切だと分かりました。

効果を期待するならダビガトラン300mg、安全で効果も期待するならアピキサバン、1回にこだわるならリバーロキサバン。エドキサバンはまだこれからか？　自施設で伊藤先生が纏めてくださったデータと比べてもやはり同じような傾向。本当は300必要なのにダビガトラン220が投与されている方、いませんか？？？危ないですよ！

18mm、19mmと「サナギ」のようなカプセルダビガトラン。酒石酸が多いため仕方ない、といえども、自分がその形状の者を飲むとなると本当にいやです。一度試してみましたが、パリエットの併用、さらにコップ一杯の水をつかってもかなり消化器症状が強かったです。ダビガトランは下部消化管のみでなく、上部消化管（GERDの悪化がTrigger)出血があるということを最近鳥巣先生に教えていただいたばかりなので、特に新鮮でした。

私のNOAC患者さんは全例アピキサバンですが、どうしても何のマーカーもない（PT-INR,APTT)というところだけは問題です。しかしこの2年間、1例も塞栓症、出血の合併症はありません。1例だけじんましんがありました。

Closing　Remarkと情報交換会の乾杯は植田名誉顧問。東予地区で病理医の常勤医は当院だけです。病理は診療の礎であり、Dr'sDr。いつもみていただいています。特に最近多い、IVCフィルター内の血栓。はたまた足から半分器質化したものが飛んだのか、それとも小さなそれ引っかかりそこで増大したのか、それを解明できるのは病理のみです。

最後に演者、座長の集合写真。本当にありがとうございました。

今回のSTARTはブリストルさん、ファイザーさんのご尽力もあり、新居浜で行ったにもかかわらず初めて100名を越える参加者となりました。西条・新居浜市医師会の先生方、東予地区薬剤師会の皆様はもちろん、これまでほとんどいらっしゃらなかった住友別子病院、西条中央病院からもたくさんの先生方、CEさん、薬剤師さんがいらっしゃいました。特に、私が非常に尊敬させていただいている西条中央病院の藤原正純先生にお越しいただき、情報交換会で高血糖・高浸透圧と血栓の過形成、あるいは炎症惹起による心房細動発症についての相関性について教えていただいたことは大きな感動でした。

好評の機器展示は日本ライフラインさんとフィリップスさんでした。実際使ってはいるものの詳しいメカニズムについて知らなかった機器、名前は聞いたことがある、本で見たことはあるけど、実際に触ったことはないという機器、初めてみる機器、が稼働しているところを直接触ったり、あるいは専門の説明者から勉強させていただくチャンスというものはなかなかなく、毎回、かなり好評をいただいています。

どうしても一人で組んでいると、季節に一回が精一杯になります。それでも、時計台記念病院の連携公演を目指し、地域に根付いた啓蒙活動が、これからも続けられるよう、がんばっていきたいと思います。チーム医療なくして医療は成り立たず、開業医の支えなくして病院は成り立たず。病院同士の連携なくして地域連携は成り立たず。　まだまだ可能性が有る限り、地域医療についてもあきらめません。私は地元なので、逃げることもできませんから・・・

もう一度見直そう「鼠径穿刺と止血」

上記のタイトルで、私がこれまで行ってきた（修業）ことのまとめ記事を書かせていただきました。実際のAngio写真やシェーマも入っているので、これから穿刺を始める先生にはわかりやすくていいかな、と思っています。
個人的には、止血デバイスは「大嫌い」です。いざというときに使える、というためにいくつかおいてはいますが、止血不良、感染、帰宅後に大出血、3日後に大出血、コラーゲンによる塞栓、、などそんなことを起こすくらいなら、しっかり手で押さえよう、でもちょっとでも楽な方法はないか、と考えてみました。

こうやってちょこちょこまとめたモノを積み重ねて「START」のシラバスにしていこうと思っています。

自分自身が冠動脈造影CTをうけてみました その２

さて、結果です。今日は午後、たまたまCT検査がすくなかったため、すぐに作ってくれました。（大抵は午後まで定時予約の患者さんであふれているので、技師さんが夜間帯や当直帯、あるいは休日出勤して作ってくれています）

患者さんによく説明するViewです。私の冠動脈造影の角度にあわせて基本View。それにCTならではのSuper-Spider、Super-Cranial/Caudalをいれてくれます

StretchViewです。幸い私はプラークなし。しかし、プラークのある方は、このViewでROIを確認します。加えて、輪切り画像でプラークの付着部位や性状も確認。PCIの戦略立て（アプローチ、ガイディング、ワイヤー、バルーンやステント、ゴールライン、合併症対策）を子なうことができます。CTは、CAG+IVUSの意義もあります。心筋性状を確認することもできるので、RIの意味まであるかもしれません。と信じて、いい画像を作ってくれています。

どうでしょう？これなら患者さんにも「うちのCTはいいクオリティーですから是非どうぞ！」と受けていただけます。もちろん、これまで静止画像でお示ししたとおり、STENTのフォローや石灰化対策もばっちりやっています。

今回感じたこと。やはり患者さんは本当に不安です。回転音、比較的高いところで動く台、この結果病気があったらどうしようという気持ち・・・スタッフが明るく、はきはきと動いてくれると全然違います。そして、結果がわかるまでの時間をとにかく早くしなければなりません。水分をとるように、といっても、何もしていない状態でお茶500mlを2本飲むのもちょっと大変です。水分をとりにくそうだなあ、と思う方には、フィジオ140を1本点滴する、など患者さんの立場になった医療を実践したいとあらためて思いました。

自分自身が冠動脈造影CTをうけてみました その１

6月3日に行われた西垣先生の講演会で「患者に処方するクスリは、自分がのむクスリを」、この言葉には強く共感しました。で、そのとき「これは私の冠動脈です」とのインパクトがあまりに強かったこと、あとは、患者さんに「ほげほげですのでうけてください」と言っている検査がどうなのかというところも自分自身で知っておかねばならないこと、HT、HL、Obesityのリスクがあり、家族歴もあり、2次検診の結果もあって、受けることになりました。さて・・・
１：同意書にサインし、検査時間がきまる。撮影時間の2時間前にセロケン２Tを内服。このときは緊張もあってか128/70-85。原画像のクオリティーを高めるため、セロケンは２T。
２：セロケン内服後、15分ほどで、すこし頭がぼーっとしてくる。HR57。サマリーや診断書などのデスクワーク（本来はベッド上安静）を続ける
３：撮影10分前にCT室に入室。そのとき、必ずトイレに行っておく。

心電図をつけます（胸部3点）

造影剤は体格に応じて厳格に調整　私（78Kg)で40ml程度

モニターでHRを確認。息止めでどこまで、どのくらいの時間の心拍数低下があるかを確認

体動・息止めについて3回練習とチェック

鼻から漏れる患者さんには、鼻栓、COPDなどの方には酸素を使用。

右肘正中に20Gでルート確保

この時点で造影剤についての最終説明。上半身から順にあつくなること。呼吸苦や気分不良がでたときにはすぐに声を出すよう確認。

ルートは絶対に曲がらないこと、刺入部やジョイントを何度も確認

左手はリラックス。右手はまっすぐ伸ばす。これが大切だということは後で知る

簀巻きになります。結構きつめ。

外では、Aortaのところのタイミング（注入開始から最も濃度が高くなるまでの時間）を1回シミュレーション

HRを確認しながら撮影。

撮影そのものは1分未満（17秒）。ただ、入室から退室までは25分くらい。

で、さて、このあと、結果はどうだったでしょうか！？

循環器科クルズス（8） 不整脈（ペースメーカーとICD）

循環器科クルズス（8）不整脈（ペースメーカーとICD）ペースメーカーの摘要としては絶対的摘要と、相対的摘要がある。絶対的摘要症状（失神、気分不快など）を伴った徐脈頻脈症候群（SSS)、房室ブロック相対的摘要コントロール不良な心房細動など頻脈性不整脈、のコントロール目的で薬剤を用いた場合に上記が出現する場合、Vf予防目的のアミオダロンやβ遮断薬を用いたときに上記が出現するためには必要となってくる ペースメーカーの種類：基本的には２本リード（DDD)を植える。Af、超高齢者などの場合には１本リードのVVIを使用する。寿命は７年前後だが出力、リード条件による。植え込む場所：基本的には利き腕と反対の鎖骨下に皮下ポケットを作り、植え込む。リードは同部位の鎖骨下静脈を穿刺法（場合によっては外科的に露出した上でカットダウン法）によって植え込む。原則、左が植え込みやすく、右は角度、リードのシェープの関係から難易度が高いことが多い。 必要な確認事項抗血小板薬、抗凝固薬、末梢血管拡張薬内服の有無、Steroid、免疫抑制剤内服の有無、DM合併の有無は感染リスク判定に必要。また、透析患者においてはシャント、特に透析前の体内水分貯留による静脈圧ならびに末梢血管圧の上昇により、徹底的な止血を行っても血腫形成をきたすことがある。ムンテラ：ペースメーカー寿命、MRIが受けられない、IH調理器や自動マージャン卓から離れること。携帯電話は使用しても大丈夫である。アレルギー（麻酔、造影剤、金属）、穿刺時の気胸、血腫形成、静脈圧の上昇による埋め込み手のむくみの可能性。急性期感染：術後１週間以内のペースメーカー感染。再度創部をあけて本体ならびにリードを取り出す。感染がおちつくまでまち、逆方向から植え込み。慢性期感染：血管内異物であり、慢性期の感染をきたすこともある。その場合には胸を開け、人工心肺を用いたペースメーカーのリード除去が必要となってくる。特に、ペースメーカーのバッテリ交換の時に起こることが知られている。万が一、感染を起こした場合には徹底的な抗生剤による治療が必要（４－６週間、VCMを使うことも考慮する）不応、再発のときには速やかなる抜去が必要となる。 体内、しかも心臓に「人工異物」を植え込むというきわめて高いリスクを承知で行う手技であり、気楽に行うものではないということを覚えてほしい。 術後は１級の身体障害者（心臓）が取得できる。チェックは２週間後に創部のチェック、電池状態、リード状態を３から６ヶ月ごとに行う。

循環器科クルズス（７） 不整脈（分類と頻脈性不整脈）

循環器科クルズス（７）不整脈（分類と頻脈性不整脈）不整脈はわかりにくい！とよく聞くが、下記のように分類するとあっさりする。 １：徐脈か頻脈か２：上室性か心室性か３：異常興奮を起因とするものか、伝道路に起因するものか 徐脈のときは摘要を確認したうえでペースメーカーを入れることが多い。さて、頻脈である。異常興奮を起因とする上室性のものは心房細動：不規則なNarrow QRS。ｆ波は症例によっては見つけにくいこともある。さらにしばしば「変行伝導」を伴い、QRSの波形がかわることもある。心房内の異常興奮によりｆ波が１０００Hz前後で出現。それがランダムに房室結節をとおり、脈の不整をきたす。Atrial KickがなくなるためCIで0.3前後低下、さらにHR１００以上のものでは拡張不全をきたすため、心不全となってしまう。治療法はリズムコントロールとレートコントロールの併用である。リズムコントロールにはアスペノン４０ｍｇ２ｘ、サンリズム１５０ｍｇ３ｘ、β遮断薬を使うが、サンリズム、βについては心機能、腎機能をみて摘要を決める。リスモダンは優れた薬であるが、抗Ch作用が強く、中年以上の男性には用いないのが原則である。レートコントロールはワソラン３T3xあるいは４T4x、場合によってはジゴキシン、βを加える。最近はベプリコールを用いたコントロールを行うのが主流であるが、専門医にコンサルトするほうがよい。心室性のものは心室頻拍（VT)：規則正しいWideQRS。１ｂの抗不整脈薬を用いることが多い。特発性VT、多発するRVOTではカテーテルアブレーションのよい摘要であり、心エコー、ホルターをとり、専門医に紹介する。これはVfに移行しない限り死ぬことはない。心室細動（Vf)：特発性（ブルガダ）以外は基本的にIHDに伴うものが多い。即座に電気的除細動の必要があるとともに、アミオダロン、β遮断薬の内服、ICDの植え込み摘要を考慮し、専門医に相談（場合によっては転送）が必要。これは「死ぬ」不整脈。で、異常回路によるものはAFL(心房粗動）：T弁の周囲をマクロリエントリーが回ることでF波がときどき心室に下りてくる。規則正しい。２：１伝導では２００前後、３：１伝導では１４０前後である。Ⅱ・Ⅲ・aVfで下向きの鋸歯状波のAFLについては、Common AFLとされ、カテーテルアブレーションを行うことができる。Un-Commonの場合にはアブレーションは困難。PSVT：房室結節回帰性リエントリーのものを「AVNRT」とよび、発作時の特徴は規則正しいNarrowQRSでHR２００前後。停止にはワソラン、ATPを使用。

WPW症候群合併でKent束からのリエントリーはAVRTとよばれ「規則正しいWideQRS」となりPseudoVTと呼ばれる。このときにDigoは禁忌となる。可能であればABLを行う。

循環器科クルズス（６） 虚血性心疾患（３）

循環器科クルズス（６）虚血性心疾患（３）PCIを行った場合の術後管理PCIが終わったからといってAMIの治療が終了したわけではない。発症後７２時間以内を中心とした致死的不整脈の出現、血行動態の不安定化、内因性カテコラミンに影響されるAf、AFLの出現。その他、心不全、心破裂、中郭穿孔、僧坊弁逆流もある。７２時間を越えると、心破裂（Brow out Rupture)の可能性もでてくる。また、PCI施行部位の急性閉塞、亜急性閉塞も報告がある。胸痛を訴えた場合、Post MI Anginaと決め付けるのではなく、性状をよく確認したうえで心電図をチェックする必要がある。毎日心音を念入りに聴取し、心エコー、レントゲン、心電図をチェックすることが必要である。ことに、発症から時間がたっているものは再還流を行っても上記合併症（特に機械的合併症）の出現がしばしば見られる。CKおよびCK-MBのピーク、翌日のTropT、ミオシンLCで心筋梗塞の大きさを想定し、リハビリを行っていく。CKのMAXが５０００を越えると大きい、LADの近位に由来する６０００級となるとリハビリも慎重に行った上、フォローアップカテーテル検査前に中央検査部での心エコーを行っておくことが望ましい。なぜなら、フォローアップカテーテルを行う時の輸液のみで心不全になる可能性がある、心尖部が瘤となり、不用意なカテーテル操作で血栓を飛ばす、あるいはワイヤーで穿孔させてしまうという報告も見られるからである（当院ではこの５年間にその経験はない）また、パナルジンは副作用の多い薬であり、肝障害、血球現象には注意する。プラビックスになっても頻度は低いもののパナルジン同様の副作用報告は世界で多数みられる。 PCIを行わなかった場合の管理まずは心不全の管理に努める。（別項目参照）しかし、ヘパリンは十分に流す必要があり、「虚血を疑った心不全」においては確実にバファリン、パナルジン、シグマート、ニトロ製剤を併用し、状態悪化の折には「いつでもPCI」ができる準備をしておき、家族にもその旨を伝えておく。ここでいう状態悪化とは、機械的合併症（先述）の出現による心不全の悪化ならびに遷延、虚血によるVT、Vfの出現のことである。安定し、病棟歩行ができるようになった段階でCAGを検討する。それまでにレートポテンシャル、ABI、心エコーは必ず行っておく。

合わせて、急性期から心臓リハビリは行うべきである。患者の基礎状態（年齢、合併症、もともとのADLなど）、心筋梗塞の程度などを考慮し、上限のHR、血圧の下限を設定し、まずは座位、ベッドサイドへの腰掛けから早々に開始する。CCUにおいてもモニター下にPT指導のもと、急性期リハビリを行っている。
特に若年者では下肢筋力、体幹筋は数日で著明に減少してしまうので要注意である。