第9回START Meeting (START Arrythmia 2015)の御礼

もう9回目を数える、START-Meetingですが、今回は「西条・新居浜」ということで、リーガロイヤルホテル新居浜で行うことができました。毎回、会の裏方として協力してくださるサクラメディカルの石橋さん、矢野さん、シーメックの鴻上さん、坂本さんの動きには頭がさがります。そして、今回も製薬会社・機器メーカーのかたが驚かれたのは会場設営のときから、ＣＥさんが6人きてくださり一緒に準備、機器の説明を来訪者にしてくださったことです。前回は看護師さんと臨床検査技師さんが一緒にパネル展示や説明、ハンズオンのインストラクターをしてくださりました。いつも本当に感謝しています。

会場は100席の椅子と資料を準備。天井も高く、椅子も新しく、座り心地がよいものでした。

まずは日本ライフラインから不整脈デバイスの紹介。その後、ブリストルマイヤーズからエリキュースの紹介。

本社からの学術担当でなく、いつも現場で接している方からの説明は、非常にわかりやすく、即戦力がある内容です。よかったです。

とりあえずProducerなので今回のコンセプトをオープニングで。「不整脈：完全治癒が原則。患者さんの不安からの解放、抗凝固療法からの解放」

労災病院の佐藤部長に一般演題の座長をお願いさせていただきました。愛媛労災からは見上部長、臨床工学技士、薬剤師さんも多数の参加をいただいています。西条・新居浜地区の病院群として今後も教えていただきたい限りです。

伊藤先生に直前無茶ぶりをお願いしたワーファリンとNOAC、この1年間の合併症率比較。当院の医師がコントロールしている群でみるとワーファリンコントロールはよかった。特にこの1年はコントロール不良群がNOACに移行したため、よくなっていたことが確認。

伊藤先生は西条市出身、新居浜西高校。山内先生のご実家と伊藤先生のご実家とのつながりも判明。世の中狭いものです。

このころには80名を越え、後の椅子が足りなくなる恐れがあるため急遽1列追加。さらにその後方に椅子席を追加。

私は主にペースメーカーのお話をさせていただきました。なぜ「手技時間」「閾値」にこだわるかという理由をこれまでに経験した苦い事象を含めて説明させていただきました。デバイスインプラントで最も問題になるのは感染。それは、植え込み時の清潔操作はもちろんだが、手技時間、交換の回数と有意に相関するわけです。平均手技時間40分を実現するにはどこでどう時間を短縮していくか、そのTipsについてもお話させていただきました。30秒が10回で5分、60秒が10回で10分です。こだわりも大事ですが、その時その時、その患者さんに合わせた切り替えの判断はものすごく大切です。

この頃には追加1列も埋まりました。

特別講演の座長は同じ済生会グループの今治病院から美馬副院長に来ていただきました。特別講演のまとめのコメント、質疑応答の返し、本当にありがとうございました。

演者はもちろん、God-Hand　山内康照先生。900例のRFCAからみたデータ、年間150例搬送される脳梗塞患者からみたデータ、本当に勉強になりました。脳梗塞患者においては、経食道エコーを行い左心耳血栓の有無を確認することも大切だと分かりました。

効果を期待するならダビガトラン300mg、安全で効果も期待するならアピキサバン、1回にこだわるならリバーロキサバン。エドキサバンはまだこれからか？　自施設で伊藤先生が纏めてくださったデータと比べてもやはり同じような傾向。本当は300必要なのにダビガトラン220が投与されている方、いませんか？？？危ないですよ！

18mm、19mmと「サナギ」のようなカプセルダビガトラン。酒石酸が多いため仕方ない、といえども、自分がその形状の者を飲むとなると本当にいやです。一度試してみましたが、パリエットの併用、さらにコップ一杯の水をつかってもかなり消化器症状が強かったです。ダビガトランは下部消化管のみでなく、上部消化管（GERDの悪化がTrigger)出血があるということを最近鳥巣先生に教えていただいたばかりなので、特に新鮮でした。

私のNOAC患者さんは全例アピキサバンですが、どうしても何のマーカーもない（PT-INR,APTT)というところだけは問題です。しかしこの2年間、1例も塞栓症、出血の合併症はありません。1例だけじんましんがありました。

Closing　Remarkと情報交換会の乾杯は植田名誉顧問。東予地区で病理医の常勤医は当院だけです。病理は診療の礎であり、Dr'sDr。いつもみていただいています。特に最近多い、IVCフィルター内の血栓。はたまた足から半分器質化したものが飛んだのか、それとも小さなそれ引っかかりそこで増大したのか、それを解明できるのは病理のみです。

最後に演者、座長の集合写真。本当にありがとうございました。

今回のSTARTはブリストルさん、ファイザーさんのご尽力もあり、新居浜で行ったにもかかわらず初めて100名を越える参加者となりました。西条・新居浜市医師会の先生方、東予地区薬剤師会の皆様はもちろん、これまでほとんどいらっしゃらなかった住友別子病院、西条中央病院からもたくさんの先生方、CEさん、薬剤師さんがいらっしゃいました。特に、私が非常に尊敬させていただいている西条中央病院の藤原正純先生にお越しいただき、情報交換会で高血糖・高浸透圧と血栓の過形成、あるいは炎症惹起による心房細動発症についての相関性について教えていただいたことは大きな感動でした。

好評の機器展示は日本ライフラインさんとフィリップスさんでした。実際使ってはいるものの詳しいメカニズムについて知らなかった機器、名前は聞いたことがある、本で見たことはあるけど、実際に触ったことはないという機器、初めてみる機器、が稼働しているところを直接触ったり、あるいは専門の説明者から勉強させていただくチャンスというものはなかなかなく、毎回、かなり好評をいただいています。

どうしても一人で組んでいると、季節に一回が精一杯になります。それでも、時計台記念病院の連携公演を目指し、地域に根付いた啓蒙活動が、これからも続けられるよう、がんばっていきたいと思います。チーム医療なくして医療は成り立たず、開業医の支えなくして病院は成り立たず。病院同士の連携なくして地域連携は成り立たず。　まだまだ可能性が有る限り、地域医療についてもあきらめません。私は地元なので、逃げることもできませんから・・・

第9回心不全陽圧治療研究会（品川）

前の記事で告知させていただいたとおり、品川で講演させていただきました。
内容については割愛します。プレゼンテーションの縮小画像がほしい、というメッセージを多数いただきましたので、掲載させていただきます。

プレゼンテーションでは「チーム医療」「Total-Solution」という概念も入れました

「馴れ合い」でない「チーム」は必要です

会場は品川駅そばの「コクヨホール」　とにかく暑かった・・・

透析ということがテーマでした。インターベンションやASO、CLIについても一部入れさせていただきました。もちろん、BKAのランデブー動画も入れています。

陽圧呼吸は患者さんの心不全治療の「一つ」である、という認識も大切だと思います。検査、診断を患者さんは待ってくれません。そのような心不全・腎不全で「次がない」方々に対する治療をできるだけ早く、的確に、行うことを目指しています。聴講席の皆様には少しでもわかっていただけたらうれしい内容でした。

いよいよ今週末 心不全陽圧治療研究会

私の取り組む循環器診療のひとつに陽圧呼吸療法があります。2004年頃から、前任地で心不全とASV(Adaptive Servo Ventiration)についての治療経験を積んできました。
2013年以後は単純な在宅での心不全治療デバイスとしてのみでなく、透析患者における負荷低減あるいはイベント抑制をめざしたデバイス、あるいは、急性心不全の治療をほぼクリニカルパス化したことでの活用法、などを目指した診療を行っています。

今回、どこでも、誰でも、EasyかつSystematicな検査・治療・フォローができるような取り組みについて紹介させていただけることとなりました。

協力いただいた臨床工学技士の皆様、臨床検査技師の皆様、病棟スタッフの皆様、そしてPhilips様、本当にありがとうございます。

時代はTotal-Management-Solutionです。地域中核病院かつ、ミニマムユニット循環器科ならではのハイレベルな治療、細かなデータとフォローをもとに、地方発の医療改革も提言していきたいとおもっています。

JET2015でビデオライブを出せていただきました。

今年は大阪で開かれた、末梢動脈治療の大きな研究会であるJET2015（Japan Endvascular Treatment）に参加させていただきました。私はJET/JSWR研究会によるセッションでビデオライブ「Dual-Operator　EVT」を発表させていただきました。
通常、カテーテル治療は一人または、一人＋助手という体制で行いますが、特に2方向アプローチにおいては、Dual-Operatorで同時に2方向から慢性完全閉塞をさぐっていく、ということが有効です。パフォーマンスは2倍から2.5倍となります。
これまでSTART-LiveでもDual-Operator手技は公開させていただいていますが、「なるほど」という声が会場から上がるものです。

これが、Dual-Operator　一人がAnterior、もう一人がRetrograde。

ワイヤーは最近、ASAHI-Intecから末梢用として、グラディウス、ハルバードというものが発売され、私も手にする機会がありましたが、非常に癖の強い印象を受けました。従来のワイヤーと同じ概念で使うと、とんでもない目に遭ってしまいます。オピニオンリーダーとされる先生方やメーカーから「このような特性で、このような病変に対して、このように使うとよい、このように使うと危ない」ということを論理的にコメントしていただく必要があります。このままでは、有効活用が出来ないばかりか、合併症がいろいろ起きると思います。Halbardについては、その「原型」とされるTreasureとは別物で、冠動脈に用いるGAIA-3rdがきわめて強靱なシャフトをゲットしたもの、GlaudiusについてもCruiseとは全く異なり、SION-BLACKがPilot250の堅さをゲットしたものだと考えるべきと思います。マイクロチャネルやTight-LesionをCrossするつもりが、中膜の間に入り込み、そのコーティング性能から一気に解離を進めてしまう危険性もあります。

10本ほどつかい、特性がわかったところで改めてブログの記事、あるいは2015年のSTARTシラバス改定時に加筆したいと思っています。

DVｘさんが作ってくださった冊子のCase2が実はこの症例です。約8ページのものですが、「とにかくJETに間に合わせよう」ということで、今年に入って急遽作成作業、コンプライアンス部門などのチェックを受け、最終稿ができたのは何と、3日前でした。そのため、カラーコピー版です。写真がかなり豊富に入っています。JET会場のメーカー展示ブールで配布してくださっており、200部程度はあるようです。もしご興味がありましたら、手にとっていただけますとうれしいです。

浦澤会長、安藤副会長　ありがとうございました。

インターベンションの世界は、技術半分、デバイス半分、という割合で、手技成功率、中長期成績が変わってきます。学会、医師、メーカーが正確な情報を、公正に発信することで「だれでも、どこでも受けられる高度医療」というものが提供出来るのではないかと思っています。　＊＊先生だから出来る、という治療から、誰でもうけられる治療へ。それが、私の希望です。

学会では「EVTかOperationか」「035か18か14か」「Intimalが必要かSubでいいのか」といった論議がクローズアップされていました。

個人的には、より細かい内容としての、合併症がおこりうるPitfall、起こったときのBail-outのTips、起こさないための細心の注意点などのLecture、それぞれの細かいデバイスに関するきわめて論理的で、整合性のあるLecture＜メーカーが技術情報や製品仕様、コンセプトを明確に包み隠さずプレゼンした後、ニュートラルな立場でDrや臨床工学技士がプレゼンするもの＞、末梢インターベンションをするためのカテ室や診療科（ハード・ソフト）の構築方法、良好な遠隔成績を得るためのフォローアッププロトコルや患者指導法の提唱などにも、今後は期待したいところです。

第8回START-meeting テーマは「急性期から回復期・慢性期まで包括的に診る心臓」

昨年、大好評をいただいた岐阜大学の西垣先生による特別講演「もういちど見直そう！ACE阻害薬とβ遮断薬」をコアに、当院リハビリテーション科の山内正雄室長、内科の伊藤誠医長、病理部の植田センター長、による地域連携公開講座を開かせていただきました。

今回、田辺三菱製薬さんの御尽力です。

西条国際ホテルの大ホールです。さて、西垣先生。

今回の展示ブースは、カテーテル治療のハンズオンも。テルモ・カネカ・ボストン・日本ライフラインさんによるインターベンションデバイスの展示。　Philipsさんと高松帝酸さんからは、今回、初の在宅酸素用、酸素発生器も展示いただきました。

まずは伊藤先生。本当にACEiは咳の副作用があるのか？という当院の「生データ」。やはり4%程度で咳はありました。

座長は間口先生にお願いしています。西条市民病院の間口先生＝愛南の神童。ライフワークとして、西条市民病院がリハビリテーション・予防医学の中心として西条市西部の人が集う空間にしたい、という強い情熱をもち、日常臨床に望んでくださっています。

西条市西部の患者さんは皆さん、西条市民病院に紹介させていただいています。また、間口先生からも精密検査、インターベンションが必要な患者さんを多数紹介いただいています。心から尊敬し申し上げます。

当院Flag-Ship第1弾はリハビリ山内先生。四国一のPTさん。急性期から回復期まで、とにかく「寝たきりをつくらない」リハビリ。安静は必要最小限、その中でも筋力低下予防、そして、ペットボトルを用いた500gのおもりによる筋トレなどのLectureもいただきました。

愛媛大学の元第1病理教授である植田センター長。心不全の心筋病理を、一斉に提示。いや、こうなって、心筋細胞の配列がくずれるのか、そして、動かなくなるのか、と納得

不肖私が、座長を・・

さて、西垣先生の登壇。さすがの切れ味。60分で240枚のスライド。

ACEiこそが心不全の治療薬。最強はコバシルだが、咳の副作用がどうしても問題。というわけで、最も咳の副作用がすくないタナトリルがBest。降圧剤であれば、ARBであるが、心不全治療薬には、ACEi、まさに咳の原因となるブラジキニンこそが、血管拡張作用をおこすものであるということをコアに、ACEiとARBの併用は意味がない、Kが上がらない限り、ACEiは出来るだけ増やしましょう！と熱いメッセージ。

β遮断薬では現在心不全に使うことが多いのは、アーチストとメインテート。アーチストはαβ。メインテートはPureβ。シンプルにいくならメインテートが使いやすい。また、血圧100、HR55あれば、0.625mgを2週間から4週間毎に増量し、増やせれば増やせるほど、心不全の予後はよくなるというお話でした。

それ以上に、「これはおかしい！（息切れ、浮腫、BNPの上昇傾向など）」という患者は2週間で診療すること、それでもあやしければ、入院治療や原因精査、これは我々への熱いメッセージでした。

このとおり、会場は満席で熱気につつまれていました

演者、座長の先生型、本当にありがとうございました。国際ホテルさんには、私がチョイスした、地元の日本酒を持ち込ませていただき、みんなで味わいました。今回は今治市の「山丹正宗」ANAファーストクラス国際線に選ばれた日本酒です。石鎚の緑ラベルにつづいて連続！　いや、すっきり。あっという間に飲めてしまいました。　地元の素晴らしい者を「世界の先生方」に楽しんでいただけるのは本当にうれしい限りです

懇親会は花園さんでフグのフルコース。本当にありがとうございました。しかし、病理って大切ですね。医学の基礎、病院の医療レベルの基礎はまさに病理。植田先生に教えていただいたことが本当に多い、懇親会でもありました。

西垣先生、また、来年もよろしくお願いいたします。

2014年11月25日に市民公開講座をさせていただきました。

全国の済生会病院では「困窮者に対する医療」が義務づけられており、その一環として社会福祉課による「無料・低額診療事業」が行われています。社会福祉課は地域連携室とも統合されており、連携医療の窓口にもなってくださっています。もちろん、地域の医療福祉、公衆衛生、健康に関する知識向上に寄与する、ということが病院の役割であり、今回、市民公開講座をさせていただきました。

満席で、後に臨時の椅子席をつくっていただきました。

全員に、食事療法、禁煙、受動喫煙、職場内禁煙推進手順書、睡眠時無呼吸症候群のパンフレットをいれさせていただきました。

タイトルは「心臓と血管の病気は怖い」というものでした。持ち時間は45分。延長しても60分という条件でしたので、通常、私の学会発表、学術・医療的講演は1分3枚ペースですが、市民講演で「よりわかりやすく」がコンセプトであったため、1分2枚ペースで作成しました。

合計82人の方に聴講いただき（関係者を除く）、生活習慣（食事・運動）から虚血性心疾患、閉塞性動脈硬化症から、あらかじめリクエストをいただいていた不整脈についてのところまで、お話させていただきました。最後は、病院の西条におけるやくわり、というところ、町の発展に「産業」「医療福祉」とともに「教育」が不可欠であるという点もお話しさせていただきました。

私の冠動脈CTも出しています

具体的な治療についてもお話しました　最後は西条市の発展のためのお話

満足度97%はけっこういい数字です。

レジュメがほしい、という声もいただきましたが、レジュメを配ると往々にして、そちらをみることで逆に聴講がおろそかになる、という自分の経験から、メモはできるようにするが、資料は配付しないというコンセプトでさせていただいています。

社会福祉課の方が、アンケートを集計してくださいましたが、82人中73枚という回収率の高さ、12名の意見記載というところは、市民講演ではかなり良好だと思います。1週間前に参加者の年齢や性別、居住地域のリストをいただき、さらに直前に入ってこられる皆様の年齢層や性別をみて、どこに重点を置いた話にするか、調整しました。これは、昭和大学の落合先生に「聴講者リストによってLectureは変えている」ということを教えていただき、実践したものですが、やはり効果は大きかったようです。Expertの講演やLectureを拝聴させていただくと、内容はもちろんですが、プレゼンテーション技術、思考回路、毎回の工夫というところも勉強させていただいています。

しかも、当日は土砂降りの大雨でした。参加いただいた皆様、手配いただいた社会福祉課ならびに西条市福祉センターの皆様、ありがとうございました。ちょっと早かったようですが、「眠くない」講演にはある程度テンポや抑揚も大事だと思っています。同じ話を何度かさせていただき、より多くの方々に、健康寿命を延ばしていただきたいな、と思っています。

さて、今日も外来終了。来週はかなり難易度の高い治療（冠動脈・末梢動脈）が入っているのでしっかりカンファレンスを行います。

「見逃さないで！治療できる弁膜症」 第7会 START

「見逃さないで！治療できる弁膜症（演者：済生会熊本病院循環器科　坂本知浩先生）」を特別講演に、第7会START（西条動脈硬化治療技術研究会）を開かせていただきました。今回、参加者はSTART史上最多の100人オーバーでした。12列ｘ8で配置した机と椅子では全員着席できず、急いで後に1列増やし、さらに両サイドに椅子席を並べ、何とか全員座っていただいたという状況でした。
翌日、参加していただいたスタッフから「TAVIの実映像、アニメーションは初めて見た」「実際にはすごく難しい内容のはずなのに、本当にかみ砕いてわかりやすいお話だった」と、流石、坂本先生のプレゼンテーションは満足度も高かったです。
実は、済生会病院では日本循環器学会にあわせて「全国済生会病院循環器懇話会」という研究会を開いており、私が西条病院着任後、第1回目、2012年3月の会で坂本先生のプレゼンテーションを拝聴させていただいたのがきっかけです。

（2012年夏　みんな若い　不安がにじみでています）

まだ、右も左もわからなかった我々の見学を受け入れてくださり、同じ済生会病院でもここまでできるのか！と大きな衝撃をうけました。クリニカルパスの積極的な導入、ベッドコントロール、救急コントロール、地域連携、急性期医療・診療科を絞った医療に特化する、サテライト病院、院内サテライト作り、と本当に目から鱗が落ちました。
その後、「めざせ！熊本！」を合い言葉に、小さいユニットながら取り組んできたものです。

まずは「本当に440床か！」と驚き　バスターミナルも玄関にあり、雨に濡れず患者さんが病院に入れること、そしてサポートスタッフが足の不自由な方も丁寧に案内。

まず、救急外来・処置・経過観察室に驚き

最も驚いた検診センター。まるでホテル。食事もおいしく、展望風呂も。これでなければ、検診は今後生き残れない。

大講堂は階段形式で、学会もできるようになっていた。

このとき、Hybridカテ室が工事中。それでも3カテ稼働。病棟との連絡システムもかなりよくできていたこと、患者の導線もよくできていたこと、全ての外来に医療クラークがいて医者が患者のほうを向いて診察できる環境が整っていました。

さて、今回の講演は、3段構成。

内科の伊藤先生から、抗血小板剤とくに低容量アスピリンを使用している患者には絶対にPPI（パリエット）を併用しなければならない理由を提示。CYPの問題が大きいようでした。

私は、肺塞栓のお話。tPA（クリアクター）で劇的に溶けた肺動脈・下大静脈血栓の症例提示と、当院における肺塞栓・深部静脈血栓症の治療とその成績について提示しました。本来座長の岡田院長が急用のため、私が演者と座長を兼務。

メインの坂本先生の講演。会場からどよめきも多数。TAVIは現在全国で40施設。Hybrid手術室を備え、さらにプロクター8例をクリア後でなければ、独立施設になれません。弁が450万、、治療費をTotalでみるとベンツ級だとか・・・

会場はこのように満席でした。後の方がせまくなり申し訳ありません。この会場で入りきるMAXの人数ですが、西条のホテルではここが最も大きな会場なのです・・・

病理の植田センター長の総括（写真がぶれていて申し訳ありません）

常光名誉院長のコメントで〆

 

機器展示はPhilipsさんと日本光電さん

　今回は在宅機器のみならず、病棟用の人工呼吸器の最新モデルも。

この機器展示はスタッフに好評です。

この数年間で当院のコメディカルスタッフが発表したポスターを掲示

みんな、仕事が終わってすぐに集まって準備してくれました。

機器展示、製薬メーカーとの調整、会場との調整を行ってくださったサクラメディカルさんとシーメックさん　いつも本当にありがとうございます。

会場のバックはすべて看護師の発表で埋め尽くされ、側面は臨床検査技師に・・・

通路の片面は臨床工学技士、その反対側は診療放射線技師のポスターで埋まりました

坂本先生、参加してくださった皆様、本当にありがとうございました。今後もSTARTでは、そのとき「最高の技術者・演者」を招聘し、参加してくださった方皆様に満足いただける講演会を続けていこうと思っております。地域医療のベースアップには、やはり最新の知識も必要です。しかもそれを、誰にでもわかるように、中立的な立場での講演を行っていただける講師の先生を招聘しなければなりません。私は、講師の先生にお願いする際、必ず自分自身が前もってその先生の講演を拝聴し、「この講演ならみんなが満足する」という先生にお願いするようにしています。

次回の講演は2月を予定しています。お楽しみに！