公開講演まであと2週間！

院内の先生方、共催各社のご協力もあり、1年越しで準備をすすめていた公開講演まであと1週間となりました。インターベンション？末梢動脈閉塞症？重症虚血肢？アンギオサム？というところから、ProminentNEOやCXiの威力、Micronuckle、そしてワイヤーランデブーまであっという間の60分を目指したスライドの精製にいそしんでいます。
一人でも下肢切断から救いたい。その思いを伝えることができればと思っています。
お時間がありましたら是非ご参加いただけましたら幸いです。機器展示もかなり充実しそうですのでそちらもお楽しみに。
お問い合わせは、担当の武田MRさん、ボストンの方、または直接私まで連絡を。

しかし、ちょっと悲しいことに、私の話よりも、24時間持続血糖測定装置の話の方が聞きたい、という声も届いております。

済生会西条病院 糖尿病マニュアル全面改定

ガイドラインの改定、DPP4、GLP1などの新薬発売もあり、大幅に改定されたようです。

表紙です。これは以前のものとそんなに変わっていないようです。

ここから先は大きく変わったようです。フォントは網膜患者さんでも対応できるものになっています。

栄養科分担執筆のところですが、わかりやすいです。

 もちろん、心・血管疾患のことも充実させていただきました。しかし、肝心の冠動脈造影、末梢動脈造影、ASO（CLI)の写真などは排除されてしまったようです。



半年間の編集作業、お疲れ様でした。

より低侵襲なPPIをめざして

より安全で、低侵襲なPPIを目指した試みを行っております。そもそも、下肢に狭窄病変がある患者さんの病変がない場所あるいは反対側とはいっても穿刺を行う訳です。当然動脈硬化は全身におきているものであり、穿刺するものの太さはほそければ細いほどよい訳です。
これまで、特に腸骨領域の血管形成は7Frという太さのものが主体でした。2008年頃に入り、自己拡張型ナイチノールステント(SMART)の普及により、6Frまで細くなりましたが、それでも造影ができないという条件下です。そこで、最近Slender Club Japan workshop in Higashikaniで教えていただいたBare SMART Stentingテクニックを導入いたしました。
まず、4Frという診断カテーテルと同じ太さのシースを入れます。(Cordis Brightchip 4Fr11cm)そこからワイヤーを通し、反対側、病変がある血管にCrossします。0.014ワイヤーを短い山越し用カテーテルに通します。そこで、IVUS（血管内超音波）をみたり、圧格差をみたりしてしまいます。(Ruby あるいは圧・FFR測定をするときはPrime)

MPカテーテルであればよほど強い石灰化がない場合、しっかりとRubyをSFAのMiddleまで入れた状態であれば、山越しします。抵抗はほとんどないはずです。
4Frカテーテルを根元まで入れた状態でRubyを抜去、TerumoのRadifocus Stiff300cmに交換します。POPあたりまで入れておけば安心です。先端をちゃんとナックルにし細い血管に迷入しないようにしておき、穿刺部をおさえて４Frシースを抜去します。その際、麻酔をしっかりきかせてあげます。きちんと押さえてあれば4Frなので6Fr以上のように大血腫を形成することはほとんどありません。
助手はうしろからSmartをいれ、術者がデリバリーします。シャフトのところまで入ってしまえば、出血はほとんどありません。（4Frブライトチップ、4.5Frペアレント）この症例では、SFAにも80%病変があり、そちらにもこの方法でSmartを留置しましたが撮影はCIAの75%狭窄のみでした。石灰化はIVUS上半周、圧格差が40mmHg程度あったため、PPI適用としています。

ここからが少しポイントですがSmartは通常リリースする際、シャフトをまっすぐにして力がかかるようにした場合、往々にしてジャンプイン（先に進む）ことが多いのですが、Bareスマートの場合、刺入部をやや押さえ気味にしているためか手前に引けてくることが多いので注意です。少し刺入部のカバー部分を左手で引き気味にしておいて、まっすぐにしたリリースコントローラをゆっくりと操作します。動画ですこし前後させながらリリースしているところがわかっていただけると思います。

助手はこの間に4Frシースをくみ上げています。Smartを抜去、Stiffの中からシースを入れ、先ほど使用したカテーテルでワイヤーを0.014のものに交換します。

SFA、CIAのステント内をそれぞれ拡張します。4Frであれば、最大のバルーンはボストンのスターリング8mmとなります。他社のものは8mmは入りません。今回はSFAにBandicoot（SJM・カネカ）の6mmを使用、CIAにスターリングの8x40mmを使用しています。ステントはSmartの7x40mm、10x40mmです。CIAにはExpressがよいという話もありますが、位置決めがきちんとできるのであれば、Selfの方が安全です。特に、心臓・血管外科がない施設では、胆管用のカバードステント、大動脈遮断バルーンも準備した状態で行っても腸骨動脈領域のPPIは本当にこわいものです。

最後の仕上がりです。ACTが２５０秒であっても、止血はアルジメルト（止血パッド）を使用し１０分です。４時間後には座って食事をとることができます。そのあとはトイレにもいくことができます。この患者さんは膝下動脈もほぼ閉塞または95%狭窄となっており、運動療法は大切です。In-Fllowを十分に確保するという意味でも腸骨・浅大腿領域に対する完全血行再建は重要だと考えます。

クオリティーの高いIVRをより低侵襲に、短時間に行う。単純病変を行う場合の大きなテーマです。

技術、ノウハウをつつみ隠さずご教示くださりました春日部中央総合病院の安藤先生をはじめSlender Club Japanの先生方に深く感謝申し上げます。今後は炭酸ガスやエコーを使用し、造影剤も可能な限りカットできるように挑戦し続けたいと思っております。

実際のCGM（24時間血糖測定器）データ

メールでいくつか問い合わせならびに要望をいただいていましたCGMの生データについておそくなりましたが掲載させていただきます。
まず、私のこのような形ででてきます。センサーは72時間が寿命であることと、私がテープのかゆみに我慢ができずかいてしまったため、4日目のデータは狂っています。

 負荷試験もいろいろしてみました。やはりブドウ糖成分が多く、吸収が早いドリンクはスパイクです。その一方、タンパク質系はスパイクではないものの、いつまでも上がり続けます。

で、こちらが全く持って健康な人のデータです。負荷試験（青マーク）をしても上がりません。外来では新しく発売されたものがよいようです。

入院で1型糖尿病の患者さんを強化インスリン療法からCSII（インスリン持続ポンプ））に切り替えたものです。CGMGoldは毎日チェックができるので、入院ではこのような活用法もあります。