久々の更新。 プリズバインド使用の注意点をまとめてみました

プラザキサの拮抗薬であるプリズバインド。院内在庫を置いてくださることとなりました。外傷や頭蓋内出血、止血困難なレベルの消化管出血で来院される方がいらっしゃるとき、速やかに対応するための私案を、その添付文書からまとめてみました。

プリズバインド（プラザキサ拮抗薬）使用について

プリズバインドは極めて高額な薬品であること、複数回の使用で自己抗体が出現するという報告もあるため、使用条件の設定が望ましいとされている。

下記の1-3を全て満たす場合に使用する

１：プラザキサ内服（手帳・病歴・持参薬・処方医療機関への確認のいずれか）

２：プラザキサ最終内服から6時間以内

３：生命を脅かす出血がある、大量出血を伴う緊急手術が必要な場合

A：頭蓋内出血・症候性または拡大する硬膜外出血・コントロール不能の止血

B：閉鎖組織（臓器内）の出血（髄腔、眼球、心膜、肺、後腹膜、筋肉内でかつコンパートメント症候群を起こしている場合）

C：腎機能低下（eGFR70未満）患者の大出血

D：緊急手術のうちいずれか：神経外科手術（頭蓋・硬膜外・脊髄）、腰椎穿刺、心血管手術（大動脈解離・動脈瘤修復）、肝臓あるいは主要臓器手術

使用すべきでない状態：

出血がみられていない場合

6時間以上休薬可能な待機的手術

局所処置で止血が期待される出血

内視鏡手技のみで止血可能な消化管出血

妊婦・授乳婦・小児に対する投与経験はない

プラザキサ以外の全ての抗凝固薬（抗血栓薬・抗血小板薬）には無効

方法

１：可能な限り投与前にAPTTを測定する（結果は待たなくてよい）

２：１バイアル2.5g50mlを2バイアル、独立ルートまたは前後のNSフラッシュを行い、おおむね全開で投与する（合計10から20分程度）

３：投与60分後にAPTT測定

４：抗血栓薬投与には必ず理由があるため、止血処置後、速やかにヘパリン（APTT50-70秒を目安）持続投与または、プラザキサ・エリキュース・リクシアナ、ワーファリン等を再開する。

一番大事なのは「Acrtiveな出血で生命あるいは重篤な後遺症をきたしかねない危険性」、「プラザキサが投与され、さらにそれが効いている時間」、「止血ができたら何でもいいから再開」というところでしょうか。　はやくエリキュースにもできて欲しいモノです

ようやくダビガトランの拮抗薬＝イダルシズマブが発売決定。

第一世代のNOACであるダビガトラン（プラザキサ）が発売されて5年以上。ワーファリンに比べて、「適正量の使用であれば」抗血栓効果は同様で、中枢神経出血は「非劣勢」あるいは「少ない」というNOAC達の致命的な弱点であった拮抗薬がない、というところがようやく克服されつつあります。この薬の特長は「ダビガトランの拮抗」であって、トロンビンやXaに対する作用はない、というところで、あくまで「ダビガトランのみに使用」となっています。

薬価はまだ未収載ですが、事前情報ではかなり高価だ（10万円以上！）とのことです。

このような薬は外傷、致死的な出血性合併症（脳出血、消化管出血など）に対して緊急で使用しなければならないため、薬事審議会で薬局長と院長に採用申請をお願いしたものの、はたして、使うのだろうか？という疑問はありました。ただ、NVAFを診療し、西条市内の救急を輪番制で受けねばならない立場の医療機関として、拮抗薬が発売されているにもかかわらず、緊急で対応できない、ということはあってはならないので採用しましょう、という見解をいただきました。ありがたいことです。加えて、この薬は外来で使うようなものではないため、入院での使用すなわちDPC病院では持ち出し10万円となります。これは早く診療報酬点数のところで何とかしていただきたいものです。

もっとも、私は非弁膜症性心房細動の血栓塞栓症予防目的で使用するNOACはその内服アドヒアランスのよさと効果の高さ、中枢神経出血がワーファリンに比べて有意に低い、という点から全例エリキュースを使っています。おそらく、他の先生方も同じだと思います（最近はリクシアナが増えているという話もあります）

さて、これでダビガトランのシェアはかわるのでしょうか？個人的にはあの大きなカプセル（110）、あるいは中型カプセルを2個（75を2個で150）を飲むのはつらいこと、そして、220だと効果がイマイチ、300だと出血傾向がでやすくなる、というところ、腎機能による制限があることからも、どうなのかな、と思っていますが、脳神経外科の先生方は処方されていることが多いようです。

現在エリキュースを内服されている患者さん達にも、ダビガトランは拮抗薬が存在するようになった、という一通りの説明を、イダルシズマブ（プリズバインド）が使用可能な段階となった時点で、腎機能の関係で使えない方以外には、全員に行わねばならないか、と思っています。はやくエリキュースやリクシアナの拮抗薬がでてほしいのですが、まだまだ先のようです。

以前、アブレーションの山内先生（横浜みなと赤十字病院）に講義をいただいたときのワーファリン、NOACについての見解をまとめると、

１：ちゃんと内服できる患者さんにとにかく抗血栓作用をしっかり効かせるならダビガトラン300mg２ｘ　そのかわり出血性合併症や消化器症状は強い

２：メルクマールはないが、のみやすく、効果が高く、出血性合併症も１に比べると低いエリキュース

３：２で1回内服になったリクシアナ

４：とにかく安くて、皆が使い慣れていて、PT-INRというメルクマールがある、が圧倒的に手間がかかり、中枢神経性合併症も多いとされているワーファリン。

とのことでした。

患者さん向けの説明パンフレットを薬剤師さんにつくっていただくしかない、と思いつつも、自分だったらエリキュースだな、と思ったりも。

http://prizbind.jp/

落合正彦先生 ２年目２回目の西条来院 四国初のLive−WS

昭和大学横浜市北部病院の落合正彦教授に「落合先生の考える　論理的　戦略的　CTO-PCI」を伝授いただきました。
CaseはRCA-CTO。個人情報保護の観点から、実際の症例のAngio画像を出せないのが非常に残念です。　Re-canalised（いわゆる　Functional Total）なのか、それとも、Bridgeなのか、術前造影の解釈が極めて重要になるポイントです。パニング禁止、LADからの側副血行路を撮像するときの角度（RAO-Cranial、LAO-Cranial、RAOを中心に））を決めた上での撮像、そして中途半端な造影は決して許容せず、事前造影であれば「CTOを成功するための造影」が必須となるため、その時点から私の緊張はMAXでした。

到着後、私が血管撮影室で準備している間に、落合先生からの画像解釈、術前造影、アプローチと穿刺について合併症をふせぐための徹底的なマネージメントを講堂でLectureいただきました。(音声はインカムで講堂と血管撮影室をつなげています）４画面の同時中継で、操作はいつものように当院の桑原臨床工学技士主任です。「自分がみたい！」というところを遠隔操作してくださるので、毎回フレームワークが好評です。手術室に入ることなく操作できるため、被曝の防止、清潔環境の確保、患者さんの不安軽減が実現しています。

症例は手技時間として約３０分で終了。両側７Fにもかかわらず、造影剤は１３０ml、Cranial・CaudalをかけたBiplaneで1000ｍGy。鮮やかでした。しかしそのなかに、GCの選択（小柄な女性の左はMach1のCLS3.0、右で近位に病変がある場合はHyperionのAL1、HyperionのGC先端は「つぶれることに意義がある・・などなど)、アプローチの選択、反対側アプローチを行うときのACTの重要性、RV-branchの解釈、SASUKEの使い方、ワイヤーはまずSionBlueで手前まで持ち込み、はじめXT-R(今回はこれで通過した）、無理ならG3など、落合先生のLectureどおりの内容を、TOPIC等で行われている通りの手技で行って下さいました。今回の大きな目的でした。論理と実践、そしてそれを生で見て感じて理解する、ということが実現できたと思っています。　

ライブは聴講するだけでは何の意味もありません。

あともう一点。落合先生も、手技をはじめる前に患者さんとご家族に挨拶。「紹介いただいたと思いますが、東京の落合です。一生懸命、精一杯、がんばらせていただきますので宜しくお願いします。苦しい、痛いなどございましたら、必ず、言葉で教えてください」　この一言は大きいです。前回、SCJの先生方も必ず「XX病院のYYです。何でも言ってくださいね」と声をかけられていました。

私は画像だし係

今回もCo-Directorを行って下さった愛媛労災病院の見上先生　来年１月のFPD新調おめでとうございます。

本州の榊原記念病院、香川の坂出市立病院、近隣では済生会松山病院、愛媛大学医学部付属病院から合計６名の先生方が来院され、手技を目の当たりにされました。教育目的のWSはこの人数と距離感がBestと感じました。

深夜勤務明けを利用して参加された、烏谷力看護師　彼が「初代　済生会西条病院　循環器科チーフナース」です。現在は病棟で鈴木・西原看護師とともに心不全加療の充実にむけたスタッフ教育を仕切って下さっています。

終了後の記念撮影　あっという間でしたが、自分的にはものすごく勉強になりました。多面的な考え方、「かもしれない」予測、「想定外」を極力少なくする＝成功率を高め、患者さんの安全を確保するということを伝えていただきました。

スタッフとの記念撮影です。院内でWSを行っていただけると、地方の小さな病院で、出張ができない環境でも、世界トップレベルの知識と技術が学べます。そして、なにより患者さんが四国から出ることなく、難易度の高い治療対象であっても、短時間、低被曝で治療を受けられるということが大きなメリットです。　　

「地元でうけられる世界トップレベルの治療を！」

Thank you For Prof. Ochiai and our staffs

Special thanks to Terumo Corporation

TOPIC2016

東京の時代から勉強させていただいているTOPICに今年も参加させていただきました。やっぱり、東京は知り合いの先生方も多く、リラックスして勉強できる環境でした。

私は、冠動脈のCTOに関してSlenderで勝てるか、勝てないかというセッションのDiscussion、EVTでは心臓血管研究所の松野先生が行われている腸骨動脈の完全閉塞病変のライブ手術におけるコメンテータ、SFAのPPIについてのトレーニングコースをさせていただきました。

金曜日、丸一日、落合先生が「順行MAX」の冠動脈慢性完全閉塞のPCIを教えてくださいました。GAIA→Conquest12g→8-20と、3例とも8-20を使う、という難易度の高い症例でしたが、Sasuke(Crusade)をもちいた匍匐前進によるCTO貫通手技を堪能させていただきました。偽腔にはいったら、次はもっと細くて硬いモノ、これが鉄則であり、証明してくださりました。論理的・戦略的なPCIは、文章化できるため次の世代に受け継ぐことができます。ライブで勉強するポイントは、自分の中で、自分が行っているつもりで、つぎは何をつかう、どのくらいの力でおして、どのくらい回す、どのくらいいけば、その次のデバイスに、通ったらこうする、ということを必ず、文章をつくりながら、聴講させていただくことです。それでなければ、何時間、何回聴講しても、時間の無駄だと思っています。

頭がウニになりそうな三日間、勉強させていただきました。　また来年。

東京は雨でしたが、涼しくて快適でした。

坂の上PCIビデオライブ

愛媛県の循環器科基幹病院の先生方が中心となって、「ACS」「AMI」に特化したPCIの症例検討会である坂の上PCIビデオライブに参加させていただくことができました。
愛媛県立中央病院から、ELCA（エキシマレーザー）も使用したRCAの血栓病変。やはり血栓に対してELCAは最高です。機械代もその後の消耗品もメンテナンスもものすごく高価なものですが、やはり血栓やソフトプラークに対しては最強です。
実は私、3年前にUSAのSpectraneticsで研修を受けさせていただき、Certificationをいただいています。　いいなあ、ほしいなあ。。。
つづいて、市立宇和島病院から、とんでもない石灰化をともなった緊急症例。Rotablaterはなぜ、「CABG数」が施設認定に必要なのか、訳が分かりません、一日も早く、無意味な施設基準は撤廃してほしいものです。Rotaさえあれば！という症例は本当によくあります。

ただ、別の理由としては「Rota」しか選択肢がない状況はダメということです。信頼できる心臓血管外科医にRotaをしなければならないような症例（たいていは糖尿＋透析）を予めCABGかPCIか相談できるか、どちらのアウトカムが良好か、ということを検討した上で
行っているということが必要だ、という意味なのかもしれません。

CVIT2016（日本心血管インターベンションン治療学会学術大会） 東京

日本で心血管のインターベンションン治療に関する最も大きな学会である、CVITの年次学術大会が東京でありました。今回、当院からは私が穿刺部合併症を防ぐためのプロトコルのポスター、臨床検査技師さんからNo-Stent-Zoneプラークの退縮例についてポスター発表、診療放射線技師、看護師、臨床工学技士がコメディカルパネルディスカッション、地方にある120ベッドの施設としては、常識をはずれた5演題を提示させていただきました。

往復はみんなで一緒に高速バスです。日勤を終えてシャワーを浴びてから集合。

せとうちバスの新車「エアロエース」で東京まで12時間。本来55人のりの車両を29人乗りに改造したトイレ付き独立3列シートは快適です。

ぐっすり眠って翌朝はもう東京。　渋谷になりました。バスターミナルとしての機能は、品川や浜松町にくらべて大きく劣ります。待合室、雨ざらしの停車場、速やかな改善が必要です。リムジンバスならともかく、長距離高速バスのターミナルとしては、下の下です。

まず、西原看護師から「カテ室教育におけるアウトカムとしてのINE資格取得について」　原稿なしで誰にでも分かるプレゼンでした。

私が穿刺部合併症についての発表

桑原臨床工学技師から、PCI/PPIのデータベースについての発表。自作がよいのか？それとも既製品がよいのか？　コストか人件費や労力、アップデートの費用かトラブル時の補償か、本当に難しい問題です。　当院透析データベースは20万件のアクセスによるデータベース。それを作り、メンテナンスされている桑原主任だからこその発表でした。

パネルディスカッションの最後は星加診療放射線技師。誰もが心配したこの発表。ステントの種類によって、CTフォローは全く違う者です。VivoとVitroの両方で検証しており、説得力のある内容でした。毎日夜遅くまでの資料作りと発表の練習、お疲れ様でした。　「カテーテル検査でPCI後のフォロー」はかぎられた場合にのみになると思います。だって、自分、いやですから。

最後は秋月臨床検査技師のポスター。みやすく、わかりやすい症例でした。質疑応答もいただき、ありがとうございました。日本全国の3年目の技師では人間ドックなどの「スクリーニング」ではなく「治療目的」「治療後」という難易度の高い心臓や血管エコーの検査を行った数は随一でしょう。本当に立派です。

CVITという大舞台での発表、皆様本当にお疲れ様でした。また来年もいい発表ができますように。でも、発表などがあると、自分自身がゆっくり勉強することができない、というデメリットもあるものです。　じっくり、ライブを堪能したり、他の施設の発表を勉強するために、そろそろ、完全に聴講目的での学会参加を、もう一度してみましょう。

Slender Club Japan workshop in Higashikani 2016

毎年参加させていただき、常勤1名体制での診療姿勢について、そしてSTART-Liveの原型をいただいた、東可児病院のSCJ-Workshopで勉強させていただきました。今回は日中友好TRIセミナーとの合同ライブでした。
いつものことながら、東可児病院のコメディカルスタッフさんは、看護部門や血管撮影室部門はもちろん、事務部門の皆様から「ようこそ東可児病院へ」という心が伝わってきます。本当に気持ちよく、うれしいものです。当院、まだまだ頑張らねば成りません。講堂はD-SUB延長システムを用いて、3系列モニターになっていました。すごいです。

秘密兵器をみせていただきました。これをつかうと、モニターが通常のLANケーブルで延長できるのです！　3系列あれば、血管撮影、血管内超音波、CTなどの画像モダリティー、そして部屋のライブも全て完璧です。

私はCase1で斎藤先生の助手をさせていただきました。とにかく、速い、速い。次の次の手順まで把握しておかなければ、道具の準備がおいつきません。

Case1は湘南鎌倉総合病院のLegend　斎藤滋先生による手技でした。なぜ、Miracleがうなぎのように動いて、あっというまに蛇行した長いRCAのCTOを貫通されるのか、不思議でなりませんが、手元をみせていただくと、やはり、方向付けしてコントロールされていらっしゃいました。「ワイヤー様の言うとおり」というのは斎藤先生は指とワイヤーを通して、冠動脈の完全閉塞病変と会話されている、という意味ではないかと思いました。あっというまに終了。今回はGCを抜くこともなく、いい笑顔で術後の記念写真をいただくことができました

もちろん、汗だくになりました。

東海大学の吉町先生と那須赤十字から獨協大学にもどられた矢野先生

尼崎新都心病院の舛谷院長

今回のCourse-Directorの進先生。臨床工学技士の伊藤隊長。本当に頭が下がります。すごいです。地方の中規模総合病院で、救急当直を行いつつ、専門医療も徹底的に、そして、リハビリテーションも充実されていました。

岐阜名物のうなぎもいただきました。おいしかったです。

斎藤先生による魔神PCI、SCJの先生方によるテンポのよいPCI、今回小樽の高川先生によるV3Fの宇宙級SlenderPCI(No-CTO)。勉強させていただきました。来年こそは、当院のコメディカルとともに参加させていただき、一緒に学ばせていただきたいです。

CTO seminar for Expert in OSAKA 2016

単独執筆のPCIテキストとしては、日本で唯一、である「私のPCI」の著者、TOPICの総帥である昭和大学横浜市北部病院の落合正彦教授の集中講義を受けさせていただきました。

慢性完全閉塞に対するPCIの戦略と、その結果をレクチャーしてくださるものです。

クルセードパラレル、ガイア、LADとRCAにおける戦略（考え方）の違い・・・めくるめく3時間30分でありました。

Part1の概論におけるポイントは、成功するための術前診断、合併症はそもそも予測不可能であるが、起こさないための手段をとっているか、あるいは起きたときに速やかに適切な対応がなされるか、というところでした。

Part２のAntegradeのところでは、ワイヤーのStepUpが前年と変わっていました。XT-RでまずはMicroのあたりをつけておいて、つぎはG3。そのあとはCP。自分自身、XT-Rは視認性のあるAntegradechannnelが有るとき以外は用いないようにしていたので、「あたりをみる」「Caravelの先を入れる」という目的でのXT-Rというものをもう一度見直そうと思いました。

Part3のRetroではまずRetroを選ぶときの条件から検討の論理がありました。LADは基本的に枝をきっちり残していくCTO-PCI、RCAは＃１の先は#4AVとPDをとればよい、という概念を踏まえた上でのRetrogradeアプローチとその後のStent留置術（正直RCAではGuidelinerなどを用いたStent r-CART）というところでした。cahnnnelどりは、SionやXTがSuoh03に移行しつつあるところ、あるいは、SionかSUOH-03どちらを使うかというところも形状や角度から具体的に教えていただくことができました。

症例は造影からのDissectionにより、一気に貫通した例、など、多数見せていただき、総論・各論・症例というところからそこから得られた成績までまさに「戦略的講義」となっておりました。　これでまた、次のStageを目指していくことができます。

当院は地方にある、零細施設ではありますが、そこで地元の患者さんに「最高の治療成績」を提供しつづけたいと考えております。

高度な技術を、分析し、論理化し、普遍化することで、私のような術者にも実践できるよう、惜しみなくその全てを伝えてくださる、先達に感謝です。