正しくて一番わかりやすい「COVID-19」の本

ようやくきちんとした本がでました。しかも新書ですぐに読めます。Kindleだとポチったらすぐにダウンロードして読めます。医療従事者なら誰でもわかる内容です。 

自分が丁稚奉公をさせていただいた墨東病院は医科歯科大学の膠原病内科の関連施設で、極めて優秀な先生方が勤務されていました。サイトカインストームや血管炎、血栓症の発想はその時代に毎日泣きながら病院に籠もっていたときの名残です。

そしてそこを率いていた宮坂正之教授の双子のご兄弟（出典：https://ja.wikipedia.org/wiki/宮坂昌之）でもある昌之教授による著書です。

新型コロナ7つの謎　Kindle
新型コロナ7つの謎　新書

何も言いません。買って読んでください。テレビや雑誌に惑わされない、真実の論拠が書かれています。もちろん、免疫学者さんの本ですので、具体的な感染予防策、現場ですぐ使える治療はほとんど書かれていませんが、自分の中で「ようやくまともな本がでた」というのがまさに感想です。1時間で読めます。

なぜ「高級」接待型飲食店、スポーツ集団、でクラスターなのか。地方都市の実情から考える。

飛沫感染と接触感染の対策が全て。　マスク・アルコール・手袋の有用性

空間は「換気」「太陽光の紫外線」が第一

つづいてHEPAフィルター＋UVまたは次亜塩素酸またはオゾン

自分の見解です。なぜ地方都市でこの「接待型飲食店」からクラスターがはじまるのか考えてみました。自分もこれらの接待型飲食店に行ったことがないわけではありませんのでその見解も交えて（かなり前なので今はシステムも変わっているかもしれないことをご了承ください。

松山はもちろんですが、これまでに起きた弘前、帯広の接待型飲食店はいずれも「高級店」とよばれるところです。自腹で行くことが多い一般店の1.5倍から3倍以上の価格設定とされています。おそらく「領収書」で経費精算できる状況、すなわち県外から「偉い」人がきたときの二次会接待で持ち込み、あるいは「偉い」人が県外に行って持ち帰ったところがTriggerでそこからスタッフ、周囲の空間（トイレなど）に拡散と思われます。あるいはそれらの高級店では地元のみでなく都心のスタッフが定期的に巡回来県していることもあるため、そのスタッフからかもしれません。

会員制とあっても、その会員はわかりますが、その方が連れてきたひとの行動歴まではわかりませんし細かく詮索できません。。高級店であるからこそ「県外お断り」とできないところもあるでしょう。やむを得ない琴だと思いますが、それでもその中でなんとか対策をしていただきたいと思ってしまいます。そして、そのまま一般店にそのお客さんが行きスタッフに感染する（そのときほかの高級店に行っているということは聞かれないでしょう）、あるいは出入りの金融業者、リネン・清掃業者の方に感染するというルートです。

実は松山では3月ごろに「えるく」という消費者金融業者の感染がありました。その時自分は「ああ、夜かラ昼に繋がってしまった」と思ってしまったのですが「えるく案件」はそこで封じ込めに成功しています。なんとか今回も「迅速かつ徹底的な調査と囲い込み」で封じ込めていただきたいものです。

通常の飲食店と接待型飲食店で違うのは

１：対面形式のガールズバーの場合には本当に対面。マウスシールド、フェイスシールドのみは無効なのでマスク拡散。

２：横座り形式の店の場合はマドラー、グラス、アイスペール、おしぼりを接触。さらに距離も近いので接触リスクがたかく、会話でも飛沫のリスクが高い

３：トイレでもちろん手洗いはすると思われるが一人一人でドアノブや洗浄スイッチを次亜塩素酸ナトリウムで拭いたりすることはまず無理なので個人の手洗い＋アルコール消毒に依存する

４：その性質から換気扇はまわすことはあっても窓を大きく外部に解放するのは無理なので必然的に換気もわるくなる

５：日中も窓を開放して日光を入れるのが困難なので紫外線もとどかない

というところでしょうか。すなわちウイルス汚染の温床出合ったと考えます。

逆に、対策は「完全マスク着用、手袋着用」「火災の時に使う排煙窓を開放」「完全個人用のグラス、マドラー、アイス」「一人使用ごとのトイレ清掃」「各テーブル（あるいはあしもと）への空気清浄機（オゾンまたはUVまたは次亜塩素酸のもの）配備」「業務前後の徹底的なUV照射」があると思います。

スポーツ関係のクラスターも同様で大声をだす、マスクをつけていても汗をかくとぬぐう、そしてマスクの表面はどうしても触ってしまう、ということから飛沫、接触感染のリスクがいずれも高いと思います。さらに移動がマイクロバスとなるとさらなり、でしょう。マイクロバスは換気していてもどうしても隣どおしの詰め込み席は危険。更衣室やトイレ、集合してとる食事は絶対に危険なわけです・

また、知事の会見であった中学、高校の「同じクラス」のクラスターでは、窓をきちんとあけて換気し手洗いをしていた、食事はスクール形式で無言で行っていた、とのことです。そこで感染は生じるリスクは低い、ということで放課後などが大丈夫かパトロールすることになったのでしょう。

新型コロナウイルスの感染者急増なぜ…専門医に聞く【愛媛】

いずれにせよ、一秒でも早く収束して貰いたいです。。

お盆には日本全国で武漢病毒による死亡者が急増するのではと危惧していたのだが

 緊急事態宣言の解除が6月末。Gotoキャンペーンが7月22日から。

自分の計算では、感染、潜伏期を考えると、7月下旬：20代から30代、8月上旬：そこからの家庭内感染で親（50代から60代）世代、お盆周囲が80代に蔓延し、発症から7-10日で重篤化するか軽快するか分かれることを考えると、今の時期は重篤化しやすい70代前後の方々の入院により特に医療資源の乏しい田舎と患者数が莫大な都市部の2極で、日本はパニックになるのではないかと危惧していた。

が、沖縄、東京、大阪を除き、3月に報道されたイタリア、ニューヨークの悲惨な様相は呈していない。むしろその3拠点でもそこまでではないという報道がされている。もちろん日本の平均寿命より遙かに若い、50代、60代の死者の報告は事実としてあるため、「虎が山猫化した」ということを信じるのはまだ時期尚早であると考える。

なぜだろうか　相変わらず米国・ロシア、BRICSは酷い。あくまで推測だが理由を考えてみた。この発端である中国武漢も1月2月に、北京上海は3月4月頃にパニックだったが今は何も聴かない。そして中国からの物資は入ってきている。

１：人種間で重篤化症例の確率の違い

２：糖尿病・肥満・喫煙率の違い

３：医療体制の違い（日本はともかく、カナダと米国の差にも表れている）

４：行動変容の違い（例：自粛警察、医療機関・施設における面会制限やトリアージ）

５：文化の違い（Social Distance、マスク装着など）

６：貧富の差の違い（日本にはマニラ、米国、ブラジルのようなスラム街がない）

７：下水道やゴミ処理の違い

これらが効をそうしているのではないかと考える。中国と日本は恐らく同じモンゴロイドだからではないだろうか。また行動変容は日本人は「自粛」だが、中国では「強制」がある。

もちろん、3月に岩田健太郎教授が指摘したとおり「少しであればたいしたことがないが、広がりはじめると手がつけられなくなる」非常に性分の悪いウイルスであることは間違いないので油断は禁物である。ただ、自分が危惧していたエアコン＝換気不十分による蔓延がアウトブレイクしないだけでもすなおにとても喜びたい。

新しい生活様式：マスク、手洗い、うがい　＋　Social Distance

それに加えて肥満の是正、規則正しい生活や睡眠の確保など健康管理も必要であろう。

もうすこし事実をひたすら収集して検討していきたい。

武漢ウイルスからの再開はどうする？

換気　日光　手洗いうがい　体調管理の徹底

感染者数の報告も減ってきました。経済的影響はかなり大きくなってきました。心配なのは子ども達です。この半年間の教育の滞りをどう是正してあげらばよいのか。国家の将来を考える上でその子ども達やその親の世代のことをは第一に優先して考え、対策するべきでしょう。これは政治家・官僚の仕事です。あくまで私の願いとして、まず第一にに書かせていただきました。

さあ、このコロナウイルスとの共生をどうするべきでしょうか。岩田健太郎先生が述べたとおり「このウイルスは少ない数ならたいしたことはないが一旦感染者数が爆発すると手がつけられなくなる、そして感染力もそこそこあるものの、死亡率はそこまで高くないいため伝搬し生き残りつづけるとんでもなく素性の悪いウイルス」という言葉は必ず頭に置いておくべきでしょう。

共生　すべからく人間社会もその概念が必要だと思います。コロナと共生するにはワクチンの開発か選択的治療薬（抗ウイルス効果）が理想的ですが、そこにはまだ時間がかかる以上、重症化対策の治療についての忖度なき指針がまず必要です。加えて、特に高齢者が罹患した場合に投入できる・投入すべき医療資源が限られ、それが一つの寿命の契機となることを社会的常識すなわち、価値観として国民が理解し、受け容れることだと思います。

重症度に応じた医療機関のトリアージシステムが運用されはじめ、疫学、対処療法がある程度判明し、情けないことはあるもの中国からの診療材料が届き始めたことで、若年・壮年者および医療従事者が罹患した場合の重症化対策については一部ですが目処も立ってきているはずです。IL-6阻害薬のアクテムラ、そして抗血栓療法、抗血小板療法と二次感染の予防が鍵に成るはずです。長い道のりでした。ただ、その後の血栓性疾患再発については十分に注意を払う必要がありそこが解決しない限りは完全ではないでしょう。「油断をしてはいけない」という次元ではなく「緊張感をもって対応するべき」状況であることは皆が認識すべきです。

この認識を持った上で、自粛により社会的損失がおおきなところ＝教育・医療・福祉・一般的な外食や旅行は手洗い、うがい、マスクと体調管理を遵守した上で再開。そうでないところは必要に応じて。一方で、あまりメディアは指摘しませんが、血栓性素因を増悪させる肥満、喫煙、経口避妊薬については声を大きくして糾弾すべきでしょう。前二者は多数の症例報告が得られています。経口避妊薬については明らかなデータ報告をまだ見つけることできていませんが、少なくとも、循環器内科医であればどの学年であっても経口避妊薬による深部静脈血栓症や肺塞栓の診療経験はあるはずです。

環境因子として、「三密」をつくる「接待型飲食店」および、これまでにクラスターとなった武道、合唱、ジムについては、コロナウイルスを滅菌させる手段＝人体に無害なUV照射、十分な空気清浄システム（具体的になUV・オゾン・次亜塩素酸＋電気集塵機＋HEPAフィルターシステム）が確立するまでは再開させるべきではないと思います。もちろん、このシステムは行政・教育・医療機関にはすべからく、この機会に導入しておくべきインフラと考えます。インフルエンザ、ノロウイルスなどにも間違いなく効果があると思います。この数年どれだけの施設がインフルエンザの院内感染に悩まされてきたか、挙げればきりがありません。そして本当に恐ろしい高病原性鳥インフルエンザのヒト感染対策にもなります。

自分がこのウイルス感染者数がこの数週間落ち着いてきた理由として
１：季節がよくなり換気が行われるようになった
２：紫外線が強くなり日光が当たる環境でのウイルス伝搬が抑制された
３：市民が手洗い、うがいというこれまででも行っておくべきであったプリコーションをRoutineとして行い始めた
４：とくに田舎では村八分という社会監視システムがあるため感染リスクがある行動を慎んだ
を挙げたいとおもいます。従って、梅雨や夏で換気ができなくなる状態、あるいは紫外線が低下する状態ではどうなるか心配です。加えて災害が起きた場合の避難所（特にトイレは危険でしょう）でのクラスターを抑制することはまず難しいと思います。

根拠をもった対策と再開、そして次なる疫病（災害）への備え。これこそがこの武漢ウイルスで犠牲になった方々に対する我々の誠意になると思います。

疫病はこれからもまだまだアリ続ける、この考えも必要でしょう。

すごいぞイベルメクチン！疥癬治療量よりも少ない量の1回内服でここまで効く？ あとは緑茶。

特効薬も重症化する患者さんの疫学データもワクチンも、医療ソリューションも不十分な状態ですが、対症療法（抗血栓・血管炎・IL-6)ができはじめたこと、なにより経済が極めて危険な状態となったこと、欧米がロックダウン解除の方向に動き出していることから日本でもその方向になるのかなあと、思い始めています。いや、ファバラビル（アビガン）・レムデシビルは本当に効くのか？？とかなり疑心暗鬼です。特に前者はDoseもかなり多く副作用も怖いです。

3月に少し話題になったイベルメクチン。自分の場合は体重75Kgなので疥癬の治療量だと15mg（5粒）だが12mg（4粒）でよさそうです。古い疥癬の治療薬なので一粒671円すなわち3000円弱。パチンコのパッキー1枚で3人が救われる薬価です。これもMade In Japanなのですね。アビガン、レムデシビルが話題になっていますが、正直「おおっ！すばらしい特効薬」というデータはまだありません。こちらにももう少し注目していこうと思います。

The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro

Author links open overlay panelLeonCalyaJulian D.DruceaMike G.CattonaDavid A.JansbKylie M.Wagstaffbhttps://doi.org/10.1016/j.antiviral.2020.104787
Abstract

Although several clinical trials are now underway to test possible therapies, the worldwide response to the COVID-19 outbreak has been largely limited to monitoring/containment. We report here that Ivermectin, an FDA-approved anti-parasitic previously shown to have broad-spectrum anti-viral activity in vitro, is an inhibitor of the causative virus (SARS-CoV-2), with a single addition to Vero-hSLAM cells 2 h post infection with SARS-CoV-2 able to effect ~5000-fold reduction in viral RNA at 48 h. Ivermectin therefore warrants further investigation for possible benefits in humans.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166354220302011?fbclid=IwAR3xCGsfnZOFSXzHWYnu2PrS-aGzl9HXIr9oCzVlpJORgiMlO5d424hE-o4


ついに臨床データもでてきました。疥癬の治療量よりも少ないDose(疥癬は200μg・Kg だが、こちらは150μg・Kg)でしっかり効いています。

Usefulness of Ivermectin in COVID-19 Illness 

Amit Patel  Date Written: April 19, 2020

https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3580524&fbclid=IwAR0R0ELpAYXgDtu0mJgEmgmcl0ckuNblHNutM409HlT9NkB93bX5emdj4os

Abstract

Importance: There is no established anti-viral therapy for treating COVID-19 illness.

Objective: To study the usefulness of Ivermectin, an antimicrobial therapy, in COVID-19 outcomes.

Design: An international, multicenter, observational propensity-score matched case-controlled study using prospectively collected data on patients diagnosed with COVID-19 between January 1, 2020 and March 31, 2020.

Setting: An international multi- institutional deidentified healthcare outcomes database.

Participants: Hospitalized patients diagnosed with COVID-19 determined by presence of a positive laboratory finding confirming SARS-CoV-2 infection.

Exposure: Ivermectin (150mcg/Kg) administered once compared with COVID-19 patients receiving medical therapy without ivermectin.

Main Outcome: The principal outcome was to assess the association of ivermectin administration with survival in COVID-19.

Results: The cohort (including 704 ivermectin treated and 704 controls) was derived from 169 hospitals across 3 continents with COVID-19 illness. The patients were matched for age, sex, race or ethnicity, comorbidities and a illness severity score (qSOFA). Of those requiring mechanical ventilation fewer patients died in the ivermectin group (7.3% versus 21.3%) and overall death rates were lower with ivermectin (1.4% versus 8.5%; HR 0.20 CI 95% 0.11-0.37, p<0.0001).

Conclusions and Relevance: The administration of ivermectin during COVID-19 illness in hospitalized patients is associated with a lower mortality and hospital length of stay. These findings require confirmation in randomized controlled trials.

そして、残念ながらレムデシビルは、こんなデータも。緑茶カテキンに大敗。

Identification of Dietary Molecules as Therapeutic Agents to Combat COVID-19 Using Molecular Docking Studies

Mohammad Faheem Khan, Mohsin Ali Khan, Zaw Ali Khan, Tanveer Ahamad, Waseem Ahmad Ansari

DOI:

10.21203/rs.3.rs-19560/v1

LICENSE:

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License. Read Full License

Abstract

Recently, a new and fatal strain of coronavirus named as SARS-CoV-2 (Disease: COVID-19) appeared in Wuhan, China in December of 2019. Due to its fast growing human to human transmission and confirmed cases in nearly every country, it has been declared as pandemic by World Health Organisation (WHO) on 11 March 2020. Till now, there is no therapy such as vaccines and specific therapeutic agents available globally. Inspite of this, some protease inhibitors and antiviral agents namely lopinavir, ritonavir, remdisivir and chloroquine are under investigation and also implemented in several countries as therapeutic agents for the treatment of COVID-19. Seeing the health crisis across the world, it was our aim to find out a suitable drug candidate which could target SARS-CoV-2. For this purpose, molecular docking of 7 proteinsof SARS-CoV-2 was done with 18active constituents that have previously been reported to be antiviral or anti-SARS-CoV agents. The docking results of these 18 compounds were compared with 2 FDA approved drugs that have are currently being used in COVID 19, namely Remdesivir and Chloroquine. Our result revealed that among all, epigallocatechin gallate (EGCG), a major constituent of green tea, is the lead compound that could fit well into the binding sites of docked proteins of SARS-CoV-2. EGCG showed very strong molecular interactions with binding energies -9.30, -8.66, -8.38, -7.57, -7.26, -6.99 and -4.90 kcal/mole for6y2e, 6vw1, 6vww, 6lxt,6vsb, 6lu7 and 6lvnproteins of SARS-CoV-2, respectively.Therefore, EGCG as per our results, should be explored as a drug candidate for the treatment of COVID-19.

https://www.researchsquare.com/article/rs-19560/v1?fbclid=IwAR16-jnQa3GJycKpGw9QlPLEr_MhGd9377y_vZTuzJp4z5f7SjDg2VMEc3U

このTable３の威力に驚き。まあ、もちろん鰯の頭も信心からという言葉もありますが、ワクチンも特効薬も重症化する対象者の疫学もはっきりしない以上、すぐできて副作用がないことはやるべきだと思っています。

コロナの肺＝血栓塞栓だらけ

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jth.14844

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.14830?fbclid=IwAR0mQLxURRlc27R_Dr8B-vvgiyiRa1Su3624A8sk9tgAGlBH9tt-gQYwoz8

というわけで、FBで数日間悶々としていたものがむすびつきました

最後の決定打はＪＡＣＣのこれです

http://www.onlinejacc.org/content/early/2020/04/15/j.jacc.2020.04.031?utm_medium=social&utm_source=twitter_post&utm_campaign=covid-19

岐阜大学の西垣先生に教えていただいたコロナからIL-6のところ。

これで全部つながりました。

Moore JB, et al: Cytokine release syndrome in severe COVID-19.Science 17 Apr 2020:eabb8925DOI: 10.1126/science.abb8925

さあ、磨りガラスには急いでＮＯＡＣでしょう。抗血小板剤のAddtional optionについては賛否。自分なら飲むかな。
入院レベルになったらまよわずヘパリンを。

COVID-19になったとき自分が主治医で自分をなおすならこうする。Ver2 4月17日→23日追記

自分が新型コロナウイルス感染症になったときの治療のお願い　

カネコシンゴ42才　男性　体重75Kg　eGFR 82　 CCR123

会話可能な状態

１　オルベスコ200吸入（1回2吸入を1日2回）

２　フォイパン　600mg3x

３　ムコダイン1500mg3x→たぶんつかわない（4月23日追記）

４　ムコソルバン45mg1x

５　プラザキサ300mg2x→腎不全出現時にはリクシアナ30mg1x

６　パリエット10mg1x

７　オーグメンチン3T3x→グレースビット100mg1xまたはジスロマック３Day（4月23日追記）

８　ムコスタ3T3x

９　カロナール1500mg3xから3000mg3x

１０　アビガンは初日3600mg2x、2日目以後2000mg1xを13日→つかわないかも（4月23日追記）
１１　クロピドグレル75mg1x（4月23日追記　動脈血栓も伴っていることが判明したため）

肺の浸潤影が増え始め、会話が難しくなってきたばあい　酸素6LでSpo2が93％以下、あるいはRR45回以上となったら鎮静して挿管をお願いします。

トリプルルーメンのCVCを左鎖骨下から、透析カテーテルを左鼠径から入れてください。（右鼠径はPCPS用、内頸静脈はV-VECMO返血用にシースのみ確保）

A　ナファモスタット350mg＋5％Glu500を20ml/h

（0.2mg/kg・Hr を持続注入）　

B　ヘパリン20000単位をNS500mlに溶解したものを20ml/hで持続注入（APTT70-100、ACT200-300）となるよう、溶解ヘパリンを3000単位/Day前後で調整）

C　リコモジュリン28500IUを1日1回30分で注入

（12800IUx3VをNS100mlに希釈したもののうち75ml）

＊腎不全がある場合は減量をお願いします。出血傾向は少々みられても輸血でお願いします。

D　ユナシン4.5g＋NS100mlを1日3回DIVまたはバクタ１T経口で予防投与
→クラビット点滴を1日1回（4月23日追記）

さらに悪くなったとき

I：PCPS（VV-ECMOでなくできれば右鼠径V-右鼠径Aで）、＋CHDFをお願いします　ACTが300前後でヘパリンコントロールをお願いします。

II：ステロイドパルスは原則不要と思っています。エラスポールはお願いします。アクテムラもお願いします。容量がわからないので治験容量をお願いします。
→アクテムラの治験Doseがわかりましたので次の記事に書きました（4月23日追記）

III：輸血は必要に応じて可能な限りお願いします

IV：14日経過しても改善がみられない場合はPCPS（ECMO）の回路交換は行わず、治療をあきらめてください。本来は病理解剖をお願いしたいのですがそれができない場合はそのまま焼却してください。葬式は不要です。

コロナはそもそも血管炎！肺は「肺炎」でなく「肺の微小動脈血栓症」 TTP+CTEPHの治療が必要！

あくまで私見です。このコロナの経過とCTをずっとみていて思ったことです。この2回目の重症「肺炎」といわれているものは、ARDSでも間質性肺炎でもなく、微小血管（肺動脈末梢からくる）の血栓症ではないかと。

１　発熱はもちろんウイルス性の炎症としてあるが、2回目のAttackでみられる発熱はSTORMの最後のとき。すなわち、間質性肺炎とはちょっと違う。

２　AMI、ACS、DVT、PEの合併が多い

３　論文で報告されたデータを見る限りだが、PO2の低下がメインでPCO2の上昇は致死的なCOPD-IPやリウマチのIPなどと比べてそこまでひどくない

４　助かった症例は人工呼吸器でなくECMO。すなわち出血がとまらなくなり輸血をひたすらしなければならないくらいの抗凝固療法が持続的にされている

５　急激に現れて急激に消える。消えた例では後遺症はないが、残った例ではCTEPHのような症状の後遺症がある。

６　間質影が現れ始めたときにそこに向かう肺動脈が拡張している。これはCTEPHでみられるものであり、その先の微小血管が血栓塞栓により閉塞しているものではないか。また、矢状断で球状にみえるのもCTEPHあるいは肺塞栓でみられるものである（これが正直なところの決め手）

７　疫学として医療体制の違いはあり、ウイルスの変異の影響も示唆されているものの、圧倒的に死亡率は東洋人＜＜＜欧米人である。心臓外科手術でも欧米人の止血と日本人の止血は格段に違う（欧米人なら適当な止血処置でよいが、東洋人の場合は細かく一つ一つ止血する必要がある）ことが知られているがその原理は解明されていない。しかし、血栓という観点からするとこのCOVID19による死亡率と出血・血栓傾向のところが関連するよう感じる。

８　高血圧による死亡率が本来悪いと予測される糖尿病より高いのは、高血圧による臓器障害は微小血管障害によるものであり、このCOVID19関連の臓器障害が重篤となることを後押しするに十分理由付けできる。

９　喫煙は血栓形成傾向を増強するため、肺障害とは別の意味で死亡オッズが極めて高くなることにも相関してわるくはない。

１０　最後にあまりに多彩な症状、全身状態の変化、急激な進行というのは血管炎や膠原病くらいしかないだろ？という言葉を研修医時代に昨年他界された先生からいただいていました。墨東関連のニュースで過去の写真をめくっていてその先生の写真があり、そこから発想がつながっていた。

コロナウイルスの侵入抑制にはフォイパン、そのものに対してはアビガンやカトレラ、肺の障害を抑えるためにはオルベスコだが、実際にARDSの「ような」分単位で進行する急速なレントゲンの変化や呼吸状態の悪化は炎症でなく微小血栓が多発、文字通りDICが肺動脈末梢でおきるのではないかと。

血栓症であれば、多彩な症状であることも（もちろん、ウイルス性疾患ではよくありますが）あり得ますし、Goodpastureよりも速い進行がサイトカインショック＝DIC―MOFであれば成り立つのではないかと考えたりしています。

ですので、自分が肺炎像がみえたら、いざというときに拮抗できるようプラザキサを飲もうかと思ったりしています。いかがでしょうか。御意見いただけましたら幸いです。

追記１：。4月17日に明らかになったこと；微小血栓が病理で証明されました。すなわち裏付けがとれました。その理由はIL-6の増多によるもの。
もちろん、多少の相違はありますが私の上記の仮説について根本的な部分が証明されたように考えています。
追記２：4月24日　血管内皮細胞の炎症というところもでてきました。　
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2820%2930937-5/fulltext?fbclid=IwAR2palTVR5sYahF8SidHS6vj5cPSb96bMsiE4KIBD2-CYeIH8lQrAlH57H8#

武漢肺炎（COVID-19)の感染経路と症状についてわかってきたこと→肺炎じゃない！

タイトルですが「肺炎」になっていますが当時の見解です。

肺炎ではなく、IL-6による微小血管炎＋血栓症です。

肺病変は肺炎（二次感染重複は多いので抗生剤は必須）ではなく、主体は「血栓塞栓症」

病理・メカニズム・肺コンプライアンスからの検証がもうできています。

あくまで私見です。これまで集めに集めてきた論文報告から。
粟野先生のCOVID19の本はわかりやすくてすぐ読めて佳くまとまっていた。
感染予防、コントロールマニュアルもわかりやすく、接触感染対策や消毒液についての項目は非常に有用であった。通常の診療を行う上でも役に立つのでこれを機会に読んでおくのことをおすすめします



感染経路は接触感染と飛沫感染
１　手荒れしないように77％程度のアルコールまたは50ppm以上の次亜塩素酸水または200ppm以上の次亜塩素酸ナトリウム水（劣化による有効濃度に注意！）で徹底消毒。アルコールも手荒れするくらいの濃度でなければ効かない。「不浄の手」で顔を触ることで粘膜（目・鼻・口）から侵入する。予防するにはその不浄の手を肩から上に上げない習慣をつけることが大事かもしれない。

２　人に移さないようにするためのマスクは有効。飛沫距離、ウイルス量を大幅に削減できる。くしゃみ1回200万個→マスクで100万個までに減少、そして吸入する側も約半分トラップできるだけで侵入してから増殖に至るまでにならずに済むことがあるので有効。ただしマスクそのものは不潔になっているので注意が必要。

３　スーパースプレッダー（ものすごく拡散させる人）とそうでない人の差が激しい。そしてどの人が拡散させてどの人が拡散させないかがわからない。

というわけで「注意するにこしたことはない」予防措置は徹底的にとるべきです

感染は時間・距離・濃度
対策は換気・太陽光（紫外線）・徹底的な手洗いとうがい

経過
１　まず起きるのはひどい風邪。発熱・倦怠感・おなかの痛み・味がわからない、など。ここで自分の免疫がコロナに打ち勝てば1週間から10日で症状が落ち着く＝軽症軽快例＝80％。おそらくこの段階では、アビガン、オルベスコなどが有効なのではないか。イベルメクチン、フォイパンなどもおそらくこのステージで有効なのだろう。

２　１で打ち勝つことができなくて肺炎になるとそこで強い炎症が起きる。サイトカインショックのような状態になるのでこの7-10日で増悪するときは時間単位で悪化する。すなわちコロナウイルスによる肺炎＝呼吸不全そのものも悪いが、それよりもサイトカインストームによる全身障害が主体。ここでは、ステロイド、免疫抑制剤（アクテムラ）、あるいはレムデシビルあたりが使われると共に、人工呼吸器では対応できなくなりECMOによる人工肺＋サイトカイン除去が必要になるのだろう。全身性の合併症もあると思われるので日本の救命医療の叡智を結集しての集学的医療管理が必要だろう。

３　免疫抑制剤を飲んでいるまたはもともと基礎疾患や高齢で免疫状態がわるいと逆にサイトカインショックにはならないのではないか。そのかわり二次感染（普通の細菌性肺炎や結核菌など）のリスクはあるため、抗生剤や去痰剤の使用が必要になるだろう。Stage1の段階でグレースビットかオーグメンチンに、ムコダイン、ムコソルバンなどを入れるべきか。

鑑別：マイコプラズマ肺炎との画像診断での鑑別が非常に難しい。理学所見で咳が激しければマイコ、倦怠感が強ければコロナという判断になるかもしれない。重複感染も当然あるので一つ確定することで他のモノが否定ということは絶対にできないので要注意。

自分の心がけ
自宅も職場もまず中に入ったら手の消毒。特に共用の電子端末は触る前と後に次亜塩素酸またはアルコールジェルのスプレーを手に振りかけ、本体は環境クロスシートで拭く。とにかく拭く。マスクは必ずつける。3枚を交代運用にしていて、1枚使用、1枚予備、1枚は洗濯中（アリエールで洗って乾かした後に次亜塩素酸水を吹きかけて電子レンジで加熱、最後はオゾン発生器とジプロックに入れるか、太陽光の天日干し）。
絶対にしてはならないのが、次亜塩素酸ナトリウム水で消毒してそのまま使うこと。塩素中毒のリスクがかなり高い。アルコールも同様で、酔っ払って気分悪くなる。また、プロパノールは発がん性も示唆されており、手に入る限りエタノールを使用すること。パストリーゼも有用だが、手荒れしやすいので注意。
もう一つ、凄いこと。BCGが日本人の感染拡大抑制に寄与しているという話がまことしやかにあるが、緑茶が神であることもわかった。
というわけで、自分は以前から使っていたツインバードのお茶ミルで粉砕して全てのカテキンを体にいれるようにした。（自分が使っているのは旧モデルリンクは新モデル）

空間除菌はジアイーノ（高いので1台しか買えず）をLDKに1台。玄関には強力なオゾン発生器、寝室兼書斎にはクレベリン。特に玄関は汚染ゾーンと考えて、帰宅後すぐに上着や通勤リュックをそのスペースに置いた状態でオゾン＋次亜塩素酸水の超音波噴霧器で10分消毒した後、生活スペースに入れるようにしている。車内にもオゾン発生器をおいて対策している。プラズマクラスターは無効。UVまたはプラズマによるオゾンまたは次亜塩素酸による空気清浄機でなければ意味はなさそう。すなわち、ダイキンのエアロストリーマ、富士通ゼネラルのプラズイオンはおそらく有効だろう。自分はダイキンのエアロストリーマを使用している。

普段は首から二酸化塩素発生ペンダントをさげ、ポケットにアルコールジェルと次亜塩素酸（強酸性電解水）スプレーを入れ、持ち運び。

ピキャットクリア（酢酸添加の次亜塩素酸水作成キット）、ドラゴンビーム（強酸性電解次亜塩素酸水）は多用。

1ヶ月、2ヶ月で大分わかってきた。とにかく徹底的なゾーニングと接触感染対策。それとともに引きこもりによる精神的な問題、運動不足を解消するための対策が必要。庭で毎日ラジオ体操をする。

とにかくかからない、かかってもStageIで済ませられる体を作る。

なにが一番問題なのか？このコロナ危機

2011年3月11日の原発事故とおなじく「わかっていない」ということが一番怖いのだと感じました。しかし、NEJM、Lancet、本当に出版が早くその情報公開も凄い。読みあさってみました。集められる情報を集めて、あくまで2020年2月21日現在の私見です。

怖いこと5点

１　不顕性感染や感冒性症状が長く（1週間）その間にも感染力がある。だから普通に行動し、普通にどこでも触る。そして接触感染する。

そのため、はっきりした感染者数、発症者数が把握しづらく、病気の治療の根幹の一つであり「疫学的データ」の統計と解析ができない。疑心暗鬼となることもある。

２　鼻腔粘液でスクリーニングがされたが、偽陰性がけっこうあるのではないか？

インフルエンザでも綿棒の突っ込み具合、こすり方で差があるレベル。このコロナで肺炎に成る場合、そもそも肺炎は下気道なので喀痰または肺胞洗浄液でなければ本気で判定は難しいのではないか？だから何回か検査して「最後に陽性」「亡くなってから陽性」とわかるのだろう。PCRそのものは長くかかるとしても8時間程度なので亡くなってから陽性という症例は特に挿管後にとられた検体から陽性判定となったのではないかと推測する

３　誰が重症化するかそのデータが全くない。

重症化するのは、基礎疾患のない比較的若い人でもなる。重症化したときの肺炎はかなり悲惨で対処療法（人工呼吸器や人工肺で急場をしのぐ、あるいは症状をとる、和らげる）のみしか基本的にはなく、その間に患者の免疫力があがってウイルスを追い払うしかない。だが、人工肺＝体外循環でありサイトカインストームからの全身状態悪化もあるため（そもそもかなり状態が悪くなければそんなものは使わない）悲観的展望が強い。

４　いつ収まるかわからない。

インフルエンザは通常、気温や湿度があがれば勢いが弱まるがこのコロナの場合は全くそれが予測できない。自然の変異で感染力が弱まる、あるいは重症肺炎を起こさないように変異するのを待つしか無い。

５　根本的な治療薬がない、後遺症がわからない

インフルエンザに対するタミフル、ヘルペス・帯状疱疹ウイルスに対するバルトレックスやファムビル、あるいは細菌に対する抗生物質のようなものがない。対処療法で祈りながら肺炎が過ぎ去るのをまつしかない。また、肺炎となった症例の後遺症がどうなるかという情報も乏しい。

これは、国立感染症研究所のデータ。当初は乗客で途中から乗員。すなわち乗客から乗員にうつり乗員内で拡散したのではないかと考えるが、乗員に感染し、そこから乗客にSpredしたということはこのデータでは示されず、落ち着きつつあるのではないかと思ったりもする。しかしダイヤモンドプリンセス、サファイヤプリンセス、、三菱重工が大型客船の造船から撤退するきっかけとなった船なんですよね。なんだかなあと思います。

 

厚生労働省・沖縄中部病院の高山先生がまとめてくださった経過表。これは的をえているのではないかなと思う。NEJMやLancetの報告、あるいは本邦の症例経過からのものだろう。

正直「ふつうの肺炎」というレベルではない。普通の肺炎がたき火だとするとこれはオーストラリアでおきた大規模森林火災や原子力事故に近いレベル。これはARDS。ただ、3日でこの経過なら免疫不全患者における重症肺炎（SARSでなくSIRSの一環として）ならあり得なくはない。ということはこのコロナウイルスは肺など気道障害もだが、免疫不全も増悪させるのかと思ったりする。(もちろんウイルス感染で体力・免疫力がかなり低下するあるいはその逆はあたりまえとして）

CTをみても、肺胞障害でなく、間質障害が重症のものではあり得る。肺炎になったら15％が死亡ということは85％は自分でがんばって回復できているということか。このランセットは何度も読んだ。

で、自分でやってみた接触感染の対策。ドアノブや手すり、あるいは電車のつり革、タクシーから下りるたびにアルコールのウエットティッシュ（2月20日の時点で入手がかなり難しくなっている）で拭くということを実践したところ、4時間で20枚消費してしまった。

マスクは1週間で1億枚とのことだが、日本の人口は1億2千万。マスクは毎日、可能なら自宅ー通勤ー職場ー通勤ー自宅で全て交換することが望ましいものであり、全く足りないという状況は改善されないと考える。そもそも医療機関・教育機関・行政機関・公共交通機関という拡散させてはならない施設に配布するだけですぐ欠乏するだろう。

医療従事者が感染するとその医療機関の通常診療＝外来・入院・手術が機能不全になる。すなわち「コロナでない普通の病気・怪我」で亡くなる方が激増する

行政機関に感染が発生した場合、そもそもコントロールタワーが機能不全になる。そこは医療機関の感染よりもさらに悲惨なことは容易に想像できる。何の手立ても打てなくなる。

教育機関の原則は「子どもを護る」のは当然の使命。現時点で子どもの重症者報告はないとされるが実際はわからない。

公共交通機関（宿泊施設含む）・インフラはとにかく拡散防止のため

できれば14日間だが、それは現実無理なので、できれば7日間、それも無理ならせめて数日間、飛行機の運航停止、新幹線はこだまだけで間引き、電車も普通便だけとして「不要不急の外出を全面禁止」とするしか日本全体の武漢・China化を防ぐことはできないのではないかと恐れている。このままでは日本人は世界各国から「入国拒否」処分となってしまう危険性がある。全くもって他力本願ですが早くなんとかなってもらいたいモノでです。

ワクチンができるか、特効薬ができるか、あるいは重症化症例の解析がすすみそのリスクマネジメントができるか、これらにかかっています。対症療法だけでは「まもなく」医療資源も枯渇してしまうことが目に見えています。

武漢の新型コロナウイルス感染症について

「肺炎」とは書いていないのはどのくらいの確率で「肺炎」をおこすか正確な情報がないためである。武漢周辺をいれて4000万人を封鎖したChina政府。感染拡大のコントロールがついていないことの証明だろう。
国立国際医療センター・感染症研究所からの文書やこれまでに出された文献を上げていく

新型コロナウイルス感染症の現状の評価と 国内のサーベイランス、医療体制整備
2020年1月22日 国立感染症研究所 国立国際医療研究センター 国際感染症センター

要はまだ全く国内で感染を迅速に検知する方法もその体制もできていないということ。1月23日には新たな情報が出るとされていたが・・・

新型コロナウイルス(Novel Coronavirus:nCoV)による感染症患者の 退院及び退院後の経過観察に関する方針(案)
(2020 年 1 月 22 日作成)
国立感染症研究所 感染症疫学センター 国立国際医療研究センター 国際感染症センター
注:疫学的所見や病原体に関する情報が現時点で乏しいため、情報の蓄積に伴い、この内容は適宜更新される。
入院は必要な場合行うべきだが、スタンダードプリコーションに加え、空気感染の対策ができる施設であることがのぞましい。地域の保健所に相談することとある。

ランセットで出た新型コロナウイルスの論文その１（家族で発症）

ランセットで出た2019新型コロナウイルス感染症41人の統計
→Yahooニュースで国立国際医療センターの先生が日本語でわかりやすく解説


2003年のSARSを覚えていますか？NJEMの日本語サイトにAbstractが載っている
ARDSを引き起こすコロナウイルス感染症

感染の経路が飛沫感染か、空気感染かも不明。眼球などの粘膜を通じて感染するのではないかという記載もあった。RNAウイルスであり変異がかなり起きやすいことは確定。発症までに5-7日。発熱・咳がでてから一週間で重症化。入院適用となった場合そこからARDSへの進行は早い。41人はすべて入院した重症例ではあるが、そのうち15％が死亡。

ただ、中国政府が武装警官と人民解放軍を動員し、武漢そのものを閉鎖したという事実　これはこの感染症が脅威であるということの証明ではなかろうか。

ウイルスなので空気感染をきたす場合にはN95マスクを用いても完全に予防することはできない。健常人は普通のサージカルマスク、手洗いうがいくらいしか今のところ思いつく対策がない。また、武漢のみでなく中国全土および、ベトナム・タイ・オーストラリア・USAと感染は拡がっており、常にこの新型ウイルス感染症を念頭に置いた診療をするというところだろうか。　地方空港にも国際線は多数飛来しており、どこからどう拡がるかわからない。これも注意すべきところであろう。