第4回START conference Tokeidai joint live!のお礼

12月12日、13日の二日間に渡り、第4回START Conferenceをさせていただくことができました。12日に56名、13日に73名の参加をいただくことができました。
12日の模様です
午前に金子＋宮川DrによるSFA-CTOに対するPPI。基本的にCTOに対しては「Anteriorで大丈夫だろうなあ、」と思ってもBidirectionalでのぞみます。なぜなら、一発貫通手技だからです。小さなカテーテル室で、成績公表を行っていること、自分のポリシーとして一度穿刺した以上は絶対に一期的にできる治療は一期的に行う、ということがあるからです。
さて、その様子です。

山越し＋裏パンスタイル。エコーガイドで穿刺です。

右が凄腕エコー技師の青野君。若いのにうまい！

うしろからみるとこんな感じです。

BidirectionalApproach、これを二人のOperatorが行うと、、、ツインターボになります。なんとSFAのTotal、穿刺でシステムが組まれた後は、20分でワイヤーが貫通、あっというまに終了です。お互いがワイヤーあるいはマイクロカテーテルを操作することで高速で「至適ランデブーポイント」に持ち込むことができます。ワイヤーをいれたのか、はたまたマイクロで逆ナンしたのかはわかりませんが、二人ともが「自分が決めた！」と思うことができるのもいい環境です。宮川先生、ありがとうございました。普及させましょう！

講堂から和やかな雰囲気での応援が・・・西大阪の山平先生、オレンジフェリーはいかがでしたか？そして田山先生はこの下、トレーニングウェアです。さすがです。

午後からは春日部Andyこと春日部中央総合病院の安藤先生によるIliacのCTO。もちろん、普通のCaseではありません。F-Fバイパス、F-Pバイパスがいずれも閉塞しています。SFAは次回として今回はIliacでした。しかし、、このバイパス閉塞後というのは非常に難易度が高い。しかも、FFとFPの間がわずか1cm。そこを穿刺するしかありません。もちろんBidirectionalアプローチで、通しきった後上肢からのワイヤーで止血が必要です。

助手として、和白の伊元先生にきていただきました。彼とは5年間一緒に仕事しています。

さすがの安藤先生も途中でこんな表情・・

昭和大の荒木先生、土谷総合の佐藤先生をはじめ沢山の先生方が来院

今か今か、と出番を待つエコー技師。うしろではバリィさんが見守っています。

もちろん、貫通し、Completely　Successでした！さすがランデブー協会副会長。

第一夜のトリは「ランデブークィーン」こと時計台記念病院の森田純子治験コーディネーターによる講演です。この講演会は東予地区薬剤師会との合同開催でした。治験なんて怖くない！どうすれば業者とうまくつきあえるの？どうすれば、みんなHappyな治験ができるの？という本当に基礎の基礎から教えていただきました。

治験、すごいですね。まず、英語三文字の略語が沢山でてきました。SMO、CRC、GCT・・・

「へぇ〜」が5回目標の講演を作ってきましたよ〜という講師の期待を裏切り、10へぇ〜以上の方が大多数だったようです。

さて2日目13日。午前に上尾中央総合病院の久保一郎DRと和白の伊元DRによる「元墨東チーム」によるSFA。なんと、Middleの狭窄だけで4.5Frを使用した「裸でスマート」予定がSFA-OStiumにも狭窄が進行。非常にステント留置の是非、部位、などで判断に迷う難症例でしたが無事に終了。SMARTは順行性でも「絶対に位置を決めることが出来る」ステントです。

つづいて、浦澤先生によるライブが始まりました。1件目は鎖骨下動脈狭窄。鼠径からと肘からで施行。IVUS、CTでその狭窄物による末梢塞栓のリスクがあるか、エコーで、椎骨動脈のFlowがどうなっているか、というところがポイントでした。さらに、鎖骨下はコスメティックに完璧を極める必要はなく、セルフをがばっとおいて、そのあとそっとPOBAでOKと。勉強になりました。榊原記念病院では、山本先生によると、術中はエコーで椎骨動脈のFlowを頻回に確認されているそうです。

浦澤先生ははちまき。久保先生は「やるき帽」です。介助は時計台の小谷CEと当院の三木CEです。アイコンタクトで右側は作業を行っていたようです。「無言でできる助手、無言でててくるアイテム」というのは時間の無駄がなく理想的な介助です。さすが！

こちらは鎖骨下動脈のものですが、講堂ではこのように写っていました。4画面。

なにがあってもすぐ対応できるように看護師とCEが待機。CEはポリグラフ操作、IVUS操作、レポート作成、画面操作（ビデオ撮り）、なんでもしてくれます。そして、看護師が患者の側にいるという安心感。やはり「看護師は患者が第一」というところがひしひしと伝わってきます。

操作室の風景です。超豪華キャストによるコメント、画像読影。二日間ともAngio担当の放射線技師さん、普段は見せてくれない笑顔です。かなり勉強になったとのことです。

ランチョンセミナーは時計台記念病院の小谷CE。「カテ室におけるコメディカルの役割」新卒時からカテーテル室に配属され、浦澤大明神のPCI、PPIを全て介助してきた小谷CE。その言葉は重く、深い。

浦澤先生からの補足説明。あの渋い声で「うちの宝です」！　絆は強い。

ナイトセミナーは連携講演。まずは当院の白形副院長（整形外科部長）から「整形外科とCLI」の講演。毎年15-25件の切断だったところが、この数年は一桁、そして2例に、と大幅に減少しています。院内における診療科を越えたチーム医療はとっても大切！

「わざわざお願いしなくても、いつの間にかやってくれていてその後で自分のところに患者が回ってくる」これは最高の環境だと思います。いつも整形外科部長にお世話になっています。ラグビー部です。

懇親会にて；順に久保先生・金子・藤原先生・佐藤先生

最後は佐藤勝彦先生による講演。「地域連携で末梢動脈疾患の撲滅を！」という熱いお話でした。スタンドプレーでなく、連携医療の大切さをおしえてくださいました。参加された職員から「なんて熱いプレゼンなんだ」という声が聴かれました。

この連携講演には、私の小中高の先輩である、西条中央病院の糖尿病内科、藤原正純先生（神）もきてくださいました。感動です。

さて、診療がんばります！　なんでもやりますし、疑う、あるいは可能性が少しでもある、というだけでご紹介ください。スクリーニング目的の紹介は、毎日毎日透析後、治療後、重症で潰瘍ができていて徹底的に観なければならない、というエコーやCTをとっている生理検査技師、放射線技師にとってはなかば「癒やし」になっているとのことです。首・心臓・腎臓・足まで合計でも約15分で可能です。その15分が患者さんの命、QOLを救うことが「しばしば」あるのです！紹介、よろしくお願いいたします。必ず全てのデータをそろえて、安心とともに患者さんを逆紹介させていただきます！躊躇は全く不要です。

急変訓練

あってはならないことですが、常日頃から「心カテ室では急変はおこるもの」として訓練をしておくことが大切です。

BLS担当からシミュレーション人形をかりてきました

多い急変は
１：ＲＣＡ−ＡＭＩによる心室細動
２：アナフィラキシーショック
３：冠動脈破裂による心タンポナーデ
４：ガイディングによる解離、それによって生じた冠動脈閉塞
５：ＨＩＴ
などを考えます。この5パターンについて、何をするかをまず整理してみました。
１：心臓マッサージにDC。Pacing、必要なら鎮静、アンカロンを頼むこと。同時にIABPとPCPSの準備
２：希釈ボスミンに酸素投与、ハイドロコートン、硫酸アトロピンにネオシネジン。
３：エコー、ドレナージキットの準備
４：IABP、PCPSとともに、絶対ガイディングを外さない、ワイヤーを抜かないように注意をはらうこと、流星の準備
５：7Fシースを4本準備してAVAVの確保準備、同時にアルガトロバン2AをIVしてACT測定、IABPにPCPS
こんなところでしょうか。
PCPSを入れるときは、付属のダイレータだけでなく、とくにVの18Frを入れるとき、皮膚切開、モスキートの拡張に加え、内筒で拡張してからくみなおして、入れるなどのコツもあります。あとは必ずVは右から先端を確認しながら入れること。そのときに0.035のコイルワイヤーがかなりの確率で折れ曲がることもあるので、その対策も必要です。

どうすれば気合いの入った心ができる？気道確保ができる？被曝を避けるためには？

Ａ(Airway) Ｂ(Breath) Ｃ(circulation)は基本です。意外なところにPitfallがあり、「酸素は？」「ケーブルの長さは足りる？」「電源は？」「救急カートにあるものとないものは？」「救急カートのどこにある？」というところです。この急変シミュレーションの大切なところは「誰かがしっている」ではダメで、「誰もが知っている」ことが必要というところです。

PCPSは外すこともできます。どうしてもスペースがとれないときにめくって入れる事もシミュレーション

PCPSとIABPの近づけ方について。台との干渉をどうするか？

あと、大切なことは、不要な物（タオルケットなどの載ったワゴンなど）をカテ室から出すことで、少しでも有効なスペースや動線をつくることで、IVまでの時間やDCまでの時間を減らすことにも気づきました。実際にタイマーを使って訓練するとよくわかります。

また冬の前に、スタッフ全員でやろうとおもいます。

DCはだれがどのタイミングでかけるか？声かけはちゃんと聞こえる？

薬の場所はちゃんと分かるか？どのように希釈するか？IVしたあとのルートは？

最終的な配置、役割分担をきめてOK！

この訓練は自慢の動画音声記録システムで残っており、誰がどのような動きをしたか、発言をしたか、ということを、きっちりレビューできるのです。がんばりましょう！

Prominentの進化 がんばれ日本！

末梢血管インターベンションを行っているDrのほとんどが使っているマイクロカテーテル。なかでも秀逸なものが、「東海メディカル」のProminentシリーズです。

現在のラインナップとして
１．Promienent：以前からあるものすいつき感と追従性のバランス重視
２．ProminentNEO：先端に現在の樹脂の中で最も固いものを採用。Cruiseとのマイクロナックルの相性が抜群。Anteriorでも非常によい。
３．ProminentRapter：0.018対応の大口径タイプだが、先端のTaperがよいので、従来のTransitなどにくらべても貫通性が強い
４．ProminentTCA：側副血行路アプローチを目的に改良された、先端がふにゃふにゃのもの。まがりくねった側副血行路にCruiseとともに追従し、抵抗なく、上がっていく。
５．ProminentBTA：先端1.6Frの部分がながく、ながい側副血行路にも対応。150cmと長いので、順行穿刺、4.5FrのParentPlusで、AnteriorのProminentNEOとランデブーに持ち込める
ほか、先週のJETでおしえていただいたのですが、Prominentは「貫通カテーテル」ではなく「一般型マイクロカテーテル」で償還をとっているため・・・なんと、冠動脈でもつかえる！というメリットがあります。
この数日間、２，５を併用した前から後からつんつんということを行いましたが、この中で、ProminentBTAとNEOの違いを大きく感じました。まず側副血行路（足関節のPerAからATAにぬける穿通枝）アプローチでつかったとき、CruiseにNEOは追従せず、BTAなら見事にOK。側副血行路をこえたら、NEXUSーPLXにかえてずっと上に上がっていくが最後抜けず・・・Chevarier30gTaperでも抜けず・・・
困った、Anteriorから、NEO＋PL-Xでツンとしたところ、、見事に通過。その前にPLXのBare、BTAのせでも行かなかったものが、NEOで決まりました。なるほど、これが特性の違いかと。ちょっと触っただけでもまあ、堅さとほそさが違うのかな〜という程度でしたが、実際に入れてみると全く別物です。NEOは朝日インテックのCorsairに近いかもしれませんが、シャフトまで細いので、なんと、4.5Frに2本いれてランデブーが狙えます。
マイクロ2本では保険で査定されるかもしれませんが、なんとか査定官の温情にお願いしてTryしています。非常にいい成績です。BKA-PPIに対するシステムもAnteriorで徹底的に攻める4段ロケットに加え、続いてのオプションができてきました。
BKA3枝、一本でも多く開けよ！（開存成績をあげるために！）という札幌の大明神の確率論のもと、がんばろうと思います。基本３FrのParentですが、はじめてのCTOが1枝でもある場合にはもう一度4.5FrでProminent2本差しによるランデブーでの貫通とサイズアップになりました。
その一方で、強度の問題は否めません。ほそく、うすく、どこまでも、がコンセプトであり、奥まで突っ込んでしまって、透析の石灰化にトラップされると、一撃でちぎれそうです。これには本当に注意をしたいところです。

Prominentをつくった東海メディカルは「一人の患者さんのために」というポリシーで製品開発をされており、軽いフットワーク、素早い改良、きめこまかな意見聴取と現場訪問によるフィードバックがすばらしい会社です。IABPも駆動テスト、バルーンやシャフトの柔軟さかつ丈夫さは他社の追随を許さないものです。
がんばれ！日本の会社！「ものづくり東海！」SKEも応援しますが、ものづくり東海、日本を支えるためがんばってほしいです。（東海メディカル、朝日インテック）
私も日本の国税収入、医療費削減、国力アップのため、一臨床医としてがんばっていくことをあらためて思いました。

血管撮影室における工夫と小道具たち。

当院の心臓カテーテル室はGE製Innova3131IQを使っています。30センチFPDが2方向同時に使えるタイプです。心臓と末梢を1台で兼用するため、この機械になりました。
長所は
１：PastedDSAができる。 造影剤15mlから20mlで下記の画像がとれます。他社は少しずつずらしながら画像を作っていかねばなりませんが、GEは何の操作もいりません。自動で一発でとってくれます。両足を同時にスクリーニングできます。ただ、最近はCTAもかなりよくなってきています。

長径が30cm以上で可能なこと、この「うごくDSA」そのものも保存されることから、こういうものにも使っています

２：腎動脈もPIGで2方向同時撮影OK

３：下肢とくにBKA、BAで使うロングバルーンも20cmまでであれば20cm視野で1回で確認できる。22cmのものをみるときには30cmスケールが必要

４：DSAがとにかくきれい！

短所は

１：放射線発生装置（X線管）もFPDもでかいのでCranial、Caudalがふりにくい。

２：特に両Caudal、両Cranialはつらい

３：角度を大きくとらねばならないときはやむを得ずSingleをつかうこともためらわない

４：画素数が大きいため、データ量が多い。すなわち、無圧縮のDICOMデータをためていくとあっというまに画像サーバがいっぱいになる。（当院では1/4圧縮でためているが本当は1/2圧縮程度がよさそう。学会・研究会で出している動画より、実際のＩＶＲ施行時はずーーっと鮮明で細かいところまで見ることができます）

工夫点は

１：レールをできるだけ長くする。8面モニター（Biplanex2＋ポリグラフ＋IVUS/CT/エコー＋電子カルテ/外部入力）を回転させて使うためにはレールを基本仕様より10cm延ばすことで対応できる！また、縦軸と横軸のレールを基本仕様と逆に組み合わせることでよりモニターの自由度が増す

２：オフセット構造なので、Frontalを真横にして使うときは、アームが術者側にくるほうがよい。（１と２は北光記念の野崎先生に教えていただきました！）

３：ピットをほり、完全にケーブル類を床下に入れたことで電気生理・アブレーションのときのノイズを低減できた。フルフラット構造なので、点滴台が倒れたり、誰かが躓いたりすることもない。

４：天井の調光を3系列にした（蛍光灯2系列、スポットライト1系列）ため、IVUS、複雑な血管撮影、EPSからペースメーカー植え込み時の高輝度まで対応可能となった。また、そのことで線量を落とすことも可能となり、被曝線量も低減されている。

５：メディアボックスを設置したことで、いろいろな機器（D-SUB15対応）がつながるようになった

６：CE、看護師専用モニター（リアルタイム2面）をポリグラフ周辺におくことでコメディカルの被曝が低減された。ポリグラフは実際の術野から3m以上離れている。このモニターがなかったときは「どの手技をおこなっているのか」不明であったが、追加以後非常にパフォーマンスがあがった。

７：操作室のモニターは殆ど壁に直付け、2段構造とし、テーブルスペースが有効活用できるようにした。

８：ジュラルミン製の操作台を追加した（GE)。足の上で不快な操作をさけることができる。また滑り台（可変チルト）をつけたことで、段差もなくスムーズな操作が可能となった。透明なカバーを使用すると、患者さんの顔色も確認できる。

基本的には二つのブリッジ構造（３ブリッジあったがアシストと干渉するため廃止）

（奥に見えるのがポリグラフと臨床工学士、看護師用モニター）

この滑り台は取り外し可能、また、高さの調節も可能。体格に合わせた調整ができる

また、天板は土台を脚を固定した状態で5cm程度スライドできるため、撮影→山越PPIとなる場合、ちょっともぐってスライド板をつけ、数センチ移動させるとそのままPPIができる。

ペースメーカー植え込み時はペースメーカーのメーカーが作成しているヘッドカバーとほぼ同じ高さなので、ストレスがない。

エッジは落下防止、液だれ防止のための小さな突起。手前はチルト式可動台をつけるためのジョイント。本当によくできている

このように非常に広いスペース。ペースメーカー、アブレーション、300cmワイヤーを使用するOTWシステム、CASのデバイスもまっすぐな状態で使用可能

９：DSA対策に診療放射線技師が足台を手作りした。余っていたスポンジをカッターナイフで削って作成。（Ver.3でかなりいいものになりました）

足をこのように入れる。反対側の足は反対の溝で入る。

当初はきりとったもの（右上）でおさえていたが、CLI患者さんの痛みに対応するためやわらかいスポンジに変更。三角にしたことで、少しでもFPDが近づけるような工夫となっている。

カッターナイフで削った努力の跡がみられます。

（このオリジナル足固定具はさらに改良したものを、近日インターベンション関係の学会で発表予定です）

１０：カテ台のマットをテンピュールにした。そして通常は10cmや7cmのものを使用するところを5cmにした。これにより患者さんの絶対高が2cm低くなるため、Biplane使用時の高さをかせぐ事ができる。また、軽くなるため台の移動がすこし楽になる。さらに、オリジナルのスポンジマット用ビニールカバーに入れられるので清潔も保たれる。

１１：2時間以上の手技を行う場合、テンピュールは必須と考える！

なお、ピットにはアルミ板をいれることで、交流波のノイズを低減。EPSのときの鮮鋭な波形をだすところで貢献してくれています。

患者さんのために、よりより血管撮影を行うため、より安全なPCI、PPIを行うため、より精度の高いEPS・RFCA・PMIを行っていくため、医療従事者側の被曝低減、手技時間の短縮による肉体的・精神的負担の軽減、少ない人数でのオペレーションを可能とすることを目的で改良を重ねてきています。田舎の病院では、若いコメディカルスタッフがなかった場合「自分たちで作って」くれることが多いので、とても楽しいものです。

2.19ご指摘をいただいた点につきましてUpdateさせていただきました。

Peripheral guidewire ASAHI CHIKAI

先ほどはポリマージャケットワイヤーでしたが、こちらはコイルワイヤーです。ACT　ONEコア、コイルワイヤーでありながらSLIP　COAT。やわらかくて追従し、ねばりつくように血管をとおっていく、そして先端のメモリー性能は追従を許さない・・・・
このうたい文句、冠動脈インターベンショニストなら、必ず聞いたことがあると思います。そう、SION　BLUEです。以前から、「末梢用のSION　BLUEないかなあ」といつも伝票チェックしつつつぶやいていた言葉から探してきてくださいました。シーメックさん、サクラメディカルさん、ありがとうございます。次回、BKAのアプローチワイヤー、ファーストワイヤーとして使ってみようと思います。
こちらも製造は朝日インテックですが、販売はセンチュリーメディカルです。

どこかできいたぞ、このキャッチコピー！

触った感じでは、SIONよりシャフトが強い印象です、ということは物足りなかったところは補われているのか？そしてそれが吉と出るか凶と出るか、、期待しています。

エコーガイドPPIその２．ワイヤーによるプラークの通過の違い

炎のソノグラファーが「いい画像とれてましたよ～」と、一枚のDVDをくださいました。
SFAのTotalですが、1本目のWireでFailure、2本目で通過を得たものです。
確か1本目がRubyHard、2本目はAstatoXSではなかったかと思います。間違っていたら訂正させていただきますが、いずれにせよ、ワイヤーを硬いタイプに変えることで、中等度のプラークを貫通できています。

タイトル：不通過　ワイヤーは血管外へ向かう

 

タイトル：同部位をワイヤーが通過した瞬間

ワイヤーの硬さにより、プラークをどのようによけるか、スタビリティーがどう変わるのかというのが本当によくわかる比較映像です。1回目と2回目ではエコーを一度離しているにも関わらず、ほぼまったく同一の断面を出せる青野氏の技術に平伏です。



技師さんには常に「血管の三層構造を垂直に出してください」とお願いしておりますが、見事なものです。第1回ワイヤーランデブー研究会で現在は新川橋病院の林先生がエコーガイドでワイヤーランデブーというのを出されていましたが、本当に驚きました。第2回ワイヤーランデブー研究会はJET2日目の夕方、大阪で開催されるようです。もちろん、私も参戦します。 

 

J-WINC@東可児病院

更新が遅くなりもうしわけありません。11月10日、東可児病院で開催された、J-WINC@東可児病院に参加させていただきました。
J-WINCとは、インターベンションをやる女医さんとその方々を応援する男の医者の会、というスタンスで、往々にして、男性よりも男気がある女医さんがコアとなられております。それはそれはすごいエネルギーでした。昔、とある先生に「女医は男の2倍仕事をして、3倍仕事ができて1倍の評価です。」と言われたことがあります。その方は本当にこわい方でしたが、仕事にブレはなく、つねに緻密で知性的な医療を行われていらっしゃいました。ちなみに今回、神奈川から私の「監視役」として参加してくださっており、懐かしい話ができました。
ミニレクチャーでは新築移転となり、美人部下をつれて参戦された那須赤十字病院の矢野先生。同年代とは思えないがんばりぶりに頭を殴られた気持ちになりました。私もますます燃えねばなりません。赤十字という厳しい制約のある病院にトップで赴任され、3次までバリバリこなす、そして拡大総生産をされている、さらには国際学会でもファカルティー。今後も無理をされない範囲でがんばっていただきたいです。

私は合併症に対するサルベージのケース、PPIについてのプレゼンをさせていただきました。
と、そこで考えたのが・・・女医さんにこそEVTなのではと思います。まず、SFA以遠のPPIは極端に被曝線量が低下します。等価体積が違うわけで当然ですよね・・・さらに、ロードマップ、エコーガイドを駆使することで極限まで減量することができます。マタニティー用のプロテクタ、一度着たことがありますが、すさまじい重さでした。少しでも安心して働ける環境をつくることも我々の責務だと思います。さらに、時間が長くなってもぶれない、食事をとらなくてもぶれない、断固たる決意、影に潜む大きな優しさという点では及ばないところです。

（矢野先生と山平先生　悔しいから石川先生との2ショットはUPしません！）

進先生率いる可児軍団の皆様と本江先生。今回もバイタリティーとエネルギーをいただきました。うちのCEさんも今回は参加させていただき、みっちり高周波IVUSの解釈について学ばせていただきました。いつお聴きしてもクリアカットで臨床に即したIVUSコメントはすばらしかったです。同じ規模で、同じような環境（大都市から車で約2時間、透析や外科をかかえる二次救急の総合病院）というところで、このようなワークショップを1年間に2回も開催されたということは本当に頭が下がります。統率、軍団の団結力、ともにすばらしいと思いました。そして、我々も「可児をめざしてがんばるぞ！」という気持ちになりました。

スペシャルレクチャーはIVUSについて。まだまだ進化するIVUS。そしてその真意はGrayScaleにある！肝に銘じます。一番印象に残った言葉は「せっかくの高額医療機器。一つでも多くの情報を得て下さい」。

終了時にカテ室で。本当にお疲れ様でした。勉強になりました！
「地方から発信する医療」　ITによりすでに実現できるようになってきています。いつでも、どこでも、だれでも、医療従事者がハイレベルな治療についての知識や技術、合併症の予防と対策について共有する、そして、その恩恵を全ての患者さんが享受できる、そのような社会になって欲しいと心から願っています。

そして、医学部生、研修医の皆さん！循環器科は楽しいところです。とくにインターベンションはライフワークとするにふさわしい毎年のデバイス進化と自己研鑽に対する要求があるものです。たくさんの女医さんが活躍していらっしゃいます。男性と女性、それぞれの特性を活かし、お互いに幸せになれる医療環境をつくっていきたいとも考えました。

自分の中でのPPI アプローチとスタイル

これまでPCIについていろいろ書いてきましたが、今回はPPIです。
西条に赴任し、PPI、中でも足壊疽（重症虚血肢）に帯するPPIが激増しました。その殆どが糖尿病+透析患者です。
１：Iliac（狭窄）
基本的には4F11cmのマーカーシースを逆行性に穿刺します。POBA後、ワイヤーを0.035のStiffにかえてスマートを直接留置します。その後、再びマーカーシースに戻し、Afterを行います。分岐部はExpressLD（バルーンエクスパンダブル）を、という話がありますが、なれれば、Distalの位置決めはSmartでも問題がないので私は安全をとり、Smartとしています。なお、４Fシースでも0.035ならAdmiral、0.018ならスターリングの8mmまで入るため、十分に拡張させることができます。
Iliac（閉塞）
左上肢アプローチを併用します。（透析患者では反対側山越しで4FParent）メディキットの腎動脈用4Frガイディングシースは６Frガイディング相当であり、何でも可能です。JR4をProxymalの閉塞ぎりぎりまでもっていっておき、逆行性にエコーガイドで穿刺した4FrショートシースとあわせてBiDirectionalを原則にしています。最後は生スマートを逆行性に持ち込み、上肢からバルーンをいれて内側から止血してしまいます。

２：SFA
アプローチに一番苦慮するところです。やはり、閉塞の近位にシースを入れ、通ったあと、圧迫止血をするのは抵抗があることからここに関しては反対側からの山越4.5FrParentを基本にしていますワイヤークロス後には4FのMPかなんかで0.035に変えておき、生スマートにしてしまうことが多いです。生スマートのときには、術者が穿刺部分を押さえるひつようがあるため、スマートを入れる助手とワイヤーの先端をもつ＋シース再挿入準備を行う助手の2名がいることが望ましいです。
POBAのみであれば４Frで貫徹できると思います。特に、順行穿刺を行うに当たってはSFA-DFAの分岐位置、穿刺部位のプラーク有無を確認するため、体表エコーを必ず当ててもらっています。

なお、SFAのMiddleまでであれば、それほどつよい石灰化でない場合、エコーでワイヤー位置が確認できます。DistalPunctureを行う、という方法もありますが、DistalPuncture（いわゆる横パン、表パン）を行った場合には絶対に通しきって、中からバルーンで止血、が原則になります。当院ではエコーで確認ができない場合に選択するというセカンドラインとして取り入れています。（１８Gサーフローの内筒に２４Gサーフロの外筒をつきさしてつかう安藤先生に教えていただいた方法がGoodですが、はやくメーカーさんには金属針でうしろからワイヤーが入るものを作っていただきたいところです。

３：膝下および足関節以遠
さて、自分自身のアプローチ選択として、以前は反対側からの山越しアプローチでしたが、順行穿刺になれた今では、ほとんどが同側穿刺です。特に膝下動脈に挑むには順行穿刺以外、ありえません。また、患者さんの頭と足を逆にカテーテル台に乗っていただくことで右手でのワイヤー操作も可能になります。
シースですが、55cmの場合、POPまで入ります。そのさき、Totalで側副血行路からのランデブーを狙ったり、3分岐の分岐部の狭窄または閉塞など、2ワイヤーシステムが必要な場合は、4.5Frにします。そうでない場合は３Frですが、殆どのCLIが閉塞であるため、3Frを使うのはPPI後の再狭窄または再閉塞によるReIVRに限定されています、
札幌のK先生の報告では、高度石灰化プラークをこえるにはよいかも、という報告をいただいたのでアイテムとして検討しようと思います

シースはMedikitのParent、TerumoのDestination、Xemexの対キンクシースとありますが、私の第1選択はParentPlusです。しなやかで対キンク性能にもすぐれ、ダイレータの切れもいいかんじです。必ず穿刺部をカットで開ける必要があるほどやわらかくできています。これもよいところです。山越しに対して最も開く力がつよいのはDestinationだと思います。ただ、硬いです。Xemexの対キンクシースも1度つかったことがありますが悪い印象ではありませんでした。
なお、これまでショートのマーカーシースはCordisのBrightChipをつかってきていましたが、ここにきてMedikitさんが3センチ、11センチの4Fr、6Frマーカーシースを作ってくださいました。マーカーが先端から3mm手前になったことで、Brightchipでよくあった「段差のために入らない！順行穿刺のワイヤーが抜けてしまった！」ということは解消されると思います。営業担当のみならず開発担当の方も時々いらっしゃり、机の上で設計図を書いてデバイス改良のお話ができる、そしてそれに応じたものをきちんとつくってくれる、ということに感謝しています。
シャントPTA用のシースシステムも作ってくださいました。これもいい感じで、切れがよいのみでなく、側管のワンタッチロックもあるため使いやすいです。

最後に、山越あるいは上肢からのIliacに対するアプローチで長いシース（９５ｃｍ以上）を使うとき、はたしてその先から４Fr診断カテ（MPなど）が出るのか?何センチ出るのか？ということは必ず確認するようにしましょう。

赴任から1年たちました

昨年9月1日付けで常勤として赴任してから約1年がたちました。

おかげさまで無事に1年、勤め続けることができました。「1例1例を大切に」「やれる技術よりもやらない勇気」「適用外は言わない」を一部矛盾もありますが、これらをキャッチフレーズでがんばってきました。

多大なるご迷惑をおかけしつつも、重大合併症「ゼロ」ということは正直、自分自身でも信じられないところがあります。ひとえに皆様の危機管理、協力の賜物であります。

今後も気を引き締めて、合併症が起こらないよう、PCI、PPI、PMI、RFCAのレベルアップに努めていきたいと思います。

カネカRシーネ

東可児の進先生のブログで拝見。早速入手させていただきました。

1箱に4コ入っています。一個4000円くらいだそうです。素材は計量強化プラスチックの外側に柔らかいウレタンスポンジの内側、ナイロンのバンドです。全て水洗いが可能なので清潔です。

早速自分でも試してみました。また、患者さんにも使わせていただきました。TRバンド、ラディスポがずれないよう、手首穿刺の時に私はわざと指2本分屈曲部位から体幹側を刺していました。それでもついついドアを開けたり、荷物を持ったりすると、ラディスポはずれてしまいます。ラディスポもできるだけずれないよう、ジェルの圧迫となっているゼメックス社を採用していますが、それでもずれることがありました。武装によりずれなくなることはOKだと思います。が、、、問題点も。ちょうどラディスポを緩めるゴムバンドの操作がすこししにくくなるかもしれません。一度完全にRシーネを外してから「痛いのでちょっと緩める」作業を行い、もう一度Rシーネを装着するという作業が必要になりそうです。うまくいけばよいのですが、一度緩めて再出血した場合、片手でラディスポを抑えたまま、Rシーネを外し、ゴムをしめるのはちょっと難しいかもしれません。（二人いれば楽勝だと思います。）

一方。テルモのTRバンドには絶大なるパワーを発揮します。Rシーネのナイロンベルトを、特に体幹側のものは、締めすぎないよう気をつける必要がありそうです。（静脈うっ帯をおこすため）

しばらく使ってみます。KANEKAさん、早々の手配、ありがとうございました。