ようやくダビガトランの拮抗薬＝イダルシズマブが発売決定。

第一世代のNOACであるダビガトラン（プラザキサ）が発売されて5年以上。ワーファリンに比べて、「適正量の使用であれば」抗血栓効果は同様で、中枢神経出血は「非劣勢」あるいは「少ない」というNOAC達の致命的な弱点であった拮抗薬がない、というところがようやく克服されつつあります。この薬の特長は「ダビガトランの拮抗」であって、トロンビンやXaに対する作用はない、というところで、あくまで「ダビガトランのみに使用」となっています。

薬価はまだ未収載ですが、事前情報ではかなり高価だ（10万円以上！）とのことです。

このような薬は外傷、致死的な出血性合併症（脳出血、消化管出血など）に対して緊急で使用しなければならないため、薬事審議会で薬局長と院長に採用申請をお願いしたものの、はたして、使うのだろうか？という疑問はありました。ただ、NVAFを診療し、西条市内の救急を輪番制で受けねばならない立場の医療機関として、拮抗薬が発売されているにもかかわらず、緊急で対応できない、ということはあってはならないので採用しましょう、という見解をいただきました。ありがたいことです。加えて、この薬は外来で使うようなものではないため、入院での使用すなわちDPC病院では持ち出し10万円となります。これは早く診療報酬点数のところで何とかしていただきたいものです。

もっとも、私は非弁膜症性心房細動の血栓塞栓症予防目的で使用するNOACはその内服アドヒアランスのよさと効果の高さ、中枢神経出血がワーファリンに比べて有意に低い、という点から全例エリキュースを使っています。おそらく、他の先生方も同じだと思います（最近はリクシアナが増えているという話もあります）

さて、これでダビガトランのシェアはかわるのでしょうか？個人的にはあの大きなカプセル（110）、あるいは中型カプセルを2個（75を2個で150）を飲むのはつらいこと、そして、220だと効果がイマイチ、300だと出血傾向がでやすくなる、というところ、腎機能による制限があることからも、どうなのかな、と思っていますが、脳神経外科の先生方は処方されていることが多いようです。

現在エリキュースを内服されている患者さん達にも、ダビガトランは拮抗薬が存在するようになった、という一通りの説明を、イダルシズマブ（プリズバインド）が使用可能な段階となった時点で、腎機能の関係で使えない方以外には、全員に行わねばならないか、と思っています。はやくエリキュースやリクシアナの拮抗薬がでてほしいのですが、まだまだ先のようです。

以前、アブレーションの山内先生（横浜みなと赤十字病院）に講義をいただいたときのワーファリン、NOACについての見解をまとめると、

１：ちゃんと内服できる患者さんにとにかく抗血栓作用をしっかり効かせるならダビガトラン300mg２ｘ　そのかわり出血性合併症や消化器症状は強い

２：メルクマールはないが、のみやすく、効果が高く、出血性合併症も１に比べると低いエリキュース

３：２で1回内服になったリクシアナ

４：とにかく安くて、皆が使い慣れていて、PT-INRというメルクマールがある、が圧倒的に手間がかかり、中枢神経性合併症も多いとされているワーファリン。

とのことでした。

患者さん向けの説明パンフレットを薬剤師さんにつくっていただくしかない、と思いつつも、自分だったらエリキュースだな、と思ったりも。

http://prizbind.jp/

宇摩薬剤師会での講演（DVT/PE＋Af）

昨日は愛媛の東、香川県との県境にある四国中央市に遠征させていただきました。「宇摩薬剤師会」としてははじめての単独講演会とのことで緊張です。グランフォーレ石松という大きなホテルです。この四国中央市(川之江、伊予三島地区）には大王製紙をはじめとした大きな製紙会社があるため、その、本社から、あるいは海外からの視察者を対象としたグレードの高いホテルや飲食店が多数有ると聞き及んでいました。自分自身はおなじ愛媛に住んでおきながら、高速道路でThroughtしていただけの町で、市内に入ったのははじめてです。6月3日の段階では30名の薬剤師の先生がおみえになられる、とのことでした。

地元薬剤師会の重鎮の方が座長です。代替医療や漢方に熱心な田中先生。調剤薬局の薬剤師さんが半数以上とのことで、60分間、どうやったら眠らずに聴いていただけるかということを考えながらのプレゼン組みでした。

私のセッションが開始となる19時10分にはもともと用意されていた40席が満席。薬剤師さんはどこでも熱心でまじめです。

もちろん5月31日のSTARTについてちょっとアピール。カテーテルインターベンションというものそのものを「実際の様子は初めて見た」という方が多かったとのことです。そのあとは凝固と線溶の話と採血で注意すべき点をお話しし、それぞれの診療ガイドラインを提示。循環器科の診療は「誰でも一定レベル」の治療ができるようなガイドラインが整備されており、まずはそのレベルの治療をできることが最低限、とお伝えしました。ClassI、IIIはともかくとして、ClassIIをどう考えるか、というのがテーマですね。

中盤になると臨時の椅子も後から、会場の中央部まで徐々にのびてきています。NOACはモニタリング不要（不可能）だが、採血不要ではない！というのが私の主張です。

主なテーマは深部静脈血栓症ですので、IVCフィルターやCDTのお話。ワーファリン・NOACそれぞれについて薬剤師さんが留意すべき点についてお話させていただきました。このスライドを作っていて思いましたが、ウロキナーゼは海外（特に欧州）に比べて日本での許容量は極めて少ないのですね。でも、中枢型DVTに対するCDTで当院の初期成功率（1回または2回のインターベンション）92.5％というのは結構イイと思います。やっぱりUK8万単位を500mlにといて、どんなに手が痛くなっても、カチャカチャ、時間をかけてきっちり吹き付ける（1バイアルあたり半減期の15分ずつかけて2クールほどします）やり方がいいのかなと思いました。実際にIVCフィルターのやガイドワイヤーのサンプルをお借りし、会場内でタッチしていただきましたが、こちらも好評でした。カーディナルヘルスさん、ありがとうございました。

さいごにチーム医療のお話と、その中での薬剤師の立場を。

医者は病気、看護師は患者そのもの、臨床工学技士は機械とデータ、診療放射線技師は画像と被曝、臨床検査技師は画像と生理的機能、、、で、薬剤師は？？薬なのです。

5分間の質疑応答でした

宇摩地区の薬剤師の皆様、ありがとうございました。薬剤師会では講習による単位取得が義務づけられていること、その講習は質疑応答なしで60分が1単位の最低条件ということで、60分、156枚のスライドをお話しさせていただきました。45分と60分では、コンテンツはともかく、眠くならないための構成、も変わってきます。聴講者が眠くなるのは演者の技量不足だと自分は思っています。少なくとも、壇上から、あるいは後からの記録写真では寝てらっしゃる方がいらっしゃらない、ということは達成できました。最終、メーカーや卸関係者を除き、薬剤師、医師で合計48名の皆様が聴いてくださりました。満足いただけたでしょうか？

循環器科医師（敢えて循環器内科とは書かない）はカテーテルインターベンションがとっても得意です。しかし、特にPure-Interventionistは、周辺の治療に関しては苦手です。関連診療科（心臓外科・血管外科・透析診療科・整形外科・糖尿病内科・消化器内科・脳神経外科など）との専門はお互いを信用する、という診療スタイルで成り立つということもあるものです。宇摩地区も人口があるにもかかわらず、医療インフラがきわめて脆弱になっています。特に県立三島病院が廃止！となってからは厳しいようで、寄付講座の地域医療サテライトでなんとか、というところだそうです。今回の改定で調剤薬局の報酬点数が下がったこと、自分自身は「ちょっと是正されたか？」と一瞬は思いましたが、それはそこが下がっただけ。病院薬剤師による仕事に対する診療報酬が上がったわけではなく「薬剤業務」に関してはTotalでは支払われる金額は切り下げられた、というのが実情です。土日救急、当直、ハイリスク薬（抗がん剤や生物学的製剤など）を扱ってくださる方々に対し、「正当なる労働に正当なる報酬」を認められる日が来ることを祈っています。

第9回START Meeting (START Arrythmia 2015)の御礼

もう9回目を数える、START-Meetingですが、今回は「西条・新居浜」ということで、リーガロイヤルホテル新居浜で行うことができました。毎回、会の裏方として協力してくださるサクラメディカルの石橋さん、矢野さん、シーメックの鴻上さん、坂本さんの動きには頭がさがります。そして、今回も製薬会社・機器メーカーのかたが驚かれたのは会場設営のときから、ＣＥさんが6人きてくださり一緒に準備、機器の説明を来訪者にしてくださったことです。前回は看護師さんと臨床検査技師さんが一緒にパネル展示や説明、ハンズオンのインストラクターをしてくださりました。いつも本当に感謝しています。

会場は100席の椅子と資料を準備。天井も高く、椅子も新しく、座り心地がよいものでした。

まずは日本ライフラインから不整脈デバイスの紹介。その後、ブリストルマイヤーズからエリキュースの紹介。

本社からの学術担当でなく、いつも現場で接している方からの説明は、非常にわかりやすく、即戦力がある内容です。よかったです。

とりあえずProducerなので今回のコンセプトをオープニングで。「不整脈：完全治癒が原則。患者さんの不安からの解放、抗凝固療法からの解放」

労災病院の佐藤部長に一般演題の座長をお願いさせていただきました。愛媛労災からは見上部長、臨床工学技士、薬剤師さんも多数の参加をいただいています。西条・新居浜地区の病院群として今後も教えていただきたい限りです。

伊藤先生に直前無茶ぶりをお願いしたワーファリンとNOAC、この1年間の合併症率比較。当院の医師がコントロールしている群でみるとワーファリンコントロールはよかった。特にこの1年はコントロール不良群がNOACに移行したため、よくなっていたことが確認。

伊藤先生は西条市出身、新居浜西高校。山内先生のご実家と伊藤先生のご実家とのつながりも判明。世の中狭いものです。

このころには80名を越え、後の椅子が足りなくなる恐れがあるため急遽1列追加。さらにその後方に椅子席を追加。

私は主にペースメーカーのお話をさせていただきました。なぜ「手技時間」「閾値」にこだわるかという理由をこれまでに経験した苦い事象を含めて説明させていただきました。デバイスインプラントで最も問題になるのは感染。それは、植え込み時の清潔操作はもちろんだが、手技時間、交換の回数と有意に相関するわけです。平均手技時間40分を実現するにはどこでどう時間を短縮していくか、そのTipsについてもお話させていただきました。30秒が10回で5分、60秒が10回で10分です。こだわりも大事ですが、その時その時、その患者さんに合わせた切り替えの判断はものすごく大切です。

この頃には追加1列も埋まりました。

特別講演の座長は同じ済生会グループの今治病院から美馬副院長に来ていただきました。特別講演のまとめのコメント、質疑応答の返し、本当にありがとうございました。

演者はもちろん、God-Hand　山内康照先生。900例のRFCAからみたデータ、年間150例搬送される脳梗塞患者からみたデータ、本当に勉強になりました。脳梗塞患者においては、経食道エコーを行い左心耳血栓の有無を確認することも大切だと分かりました。

効果を期待するならダビガトラン300mg、安全で効果も期待するならアピキサバン、1回にこだわるならリバーロキサバン。エドキサバンはまだこれからか？　自施設で伊藤先生が纏めてくださったデータと比べてもやはり同じような傾向。本当は300必要なのにダビガトラン220が投与されている方、いませんか？？？危ないですよ！

18mm、19mmと「サナギ」のようなカプセルダビガトラン。酒石酸が多いため仕方ない、といえども、自分がその形状の者を飲むとなると本当にいやです。一度試してみましたが、パリエットの併用、さらにコップ一杯の水をつかってもかなり消化器症状が強かったです。ダビガトランは下部消化管のみでなく、上部消化管（GERDの悪化がTrigger)出血があるということを最近鳥巣先生に教えていただいたばかりなので、特に新鮮でした。

私のNOAC患者さんは全例アピキサバンですが、どうしても何のマーカーもない（PT-INR,APTT)というところだけは問題です。しかしこの2年間、1例も塞栓症、出血の合併症はありません。1例だけじんましんがありました。

Closing　Remarkと情報交換会の乾杯は植田名誉顧問。東予地区で病理医の常勤医は当院だけです。病理は診療の礎であり、Dr'sDr。いつもみていただいています。特に最近多い、IVCフィルター内の血栓。はたまた足から半分器質化したものが飛んだのか、それとも小さなそれ引っかかりそこで増大したのか、それを解明できるのは病理のみです。

最後に演者、座長の集合写真。本当にありがとうございました。

今回のSTARTはブリストルさん、ファイザーさんのご尽力もあり、新居浜で行ったにもかかわらず初めて100名を越える参加者となりました。西条・新居浜市医師会の先生方、東予地区薬剤師会の皆様はもちろん、これまでほとんどいらっしゃらなかった住友別子病院、西条中央病院からもたくさんの先生方、CEさん、薬剤師さんがいらっしゃいました。特に、私が非常に尊敬させていただいている西条中央病院の藤原正純先生にお越しいただき、情報交換会で高血糖・高浸透圧と血栓の過形成、あるいは炎症惹起による心房細動発症についての相関性について教えていただいたことは大きな感動でした。

好評の機器展示は日本ライフラインさんとフィリップスさんでした。実際使ってはいるものの詳しいメカニズムについて知らなかった機器、名前は聞いたことがある、本で見たことはあるけど、実際に触ったことはないという機器、初めてみる機器、が稼働しているところを直接触ったり、あるいは専門の説明者から勉強させていただくチャンスというものはなかなかなく、毎回、かなり好評をいただいています。

どうしても一人で組んでいると、季節に一回が精一杯になります。それでも、時計台記念病院の連携公演を目指し、地域に根付いた啓蒙活動が、これからも続けられるよう、がんばっていきたいと思います。チーム医療なくして医療は成り立たず、開業医の支えなくして病院は成り立たず。病院同士の連携なくして地域連携は成り立たず。　まだまだ可能性が有る限り、地域医療についてもあきらめません。私は地元なので、逃げることもできませんから・・・

プラザキサ（ダビガトラン）の講演会 金沢大学朝倉先生

今日は松山という四国最大の都市に行ってきました。プラザキサ（ダビガトラン）の講演会です。
1年経ち、長期処方ができるようになったということ、メルクマールがあるイグザレルトと比べてどうやねん！という声が聞かれたためにメーカーも頑張っているようです。
成績・副作用については似たようなものでした。

特別講演は金沢大学の朝倉先生（血液・呼吸器内科）でした。
大切な内容として
１：ワーファリン・イグザレルトで「効果」のメルクマールとされているPT-INR、プラザキサにおけるAPTTは、そもそも測定に利用する酵素あるいはキットによるずれが大きいということ。また、それらの数値は、「効果」をみるものではなく、「出血性合併症という重篤な副作用がおきないか」ということの確認のためのメルクマールであるということでした。

２：抗血栓作用の効果をみるためには「プロトロンビンフラグメントF1+2」の測定を行う必要がある。このF1＋2はすでに保険適用となっているそうです。ほかは、TAT、PIC、D-Dimmerです。これらが即時はかれるラボはなかなかないと思われるのですが、副作用判定は急がれるものの、効果判定については数日結果がおくれることに自分自身抵抗はありません。
この2点が大きな学習内容でした。

ほかは、高速血流系は血小板血栓、アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾール、低速血流系では赤色血栓、ワーファリン、プラザキサ、イグザレルト、リクシアナという内容で、学生から研修医の先生方にもよいレベルの内容も含まれており、今後自分が講義を行うに当たって、構成においても参考とさせていただくべき素晴らしい内容でした。

金沢大学血液・呼吸器内科ではブログ形式でこの抗血栓療法（抗血小板療法＋抗凝固療法）についてわかりやすく、かつ詳しく述べられておりインターベンショニストにとっても大きな勉強になると思います。
http://www.3nai.jp/weblog/index.html
ここでもう一つすごいのは「3nai.jp」というドメインにも驚きました。なるほど・・・・