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2020/09/08

動脈出血による血腫に対するエコーガイド下トロンビン注入止血

覚え書き。教えていただいたものをModifyしたものです。

ポイント:エコーで血腫と内部血流、流入血流が確認される、圧迫で止血されないことが条件。動脈圧>>血腫内の血流圧でなければトロンビンが動脈に漏出するため絶対に行ってはならない。(トロンビンの血管内注入は禁忌)

 

AplioまたはXarioXG+リニアプローブ+エコー清潔セット

ない場合は、コントラストが高くドップラーの感度がよいエコーを選択

 ・トロンビン液:1万単位10ml(または5千単位5ml)を1V

       (手術室または内視鏡室)

 ・滅菌不織布(穴をあけるためのクーパー1本)

 ・局所麻酔 10mlx1

 ・生理食塩水20ml

 ・1mlのツベルクリン反応用シリンジ2

 ・23Gの針(通常の短いもの+カテラン針)


 

1:体表面エコーで血腫、動脈、静脈を確認しプローブを決める。

2:イソジンで消毒し覆布をかける。エコーに清潔カバーをつけて血腫の内部血流+流入路を描出、ドップラーで動脈→血腫方向に血流が向かっていることを確定する。

3:清潔でツベルクリン反応用の1mlシリンジに生理食塩水0.8mlを吸う。

4:同様にトロンビンを0.3ml吸う。間違えないよう注意する。

5:エコー下に生理食塩水の1mlシリンジを23G針に接続して、仮性瘤内に生食0.5mlを一気に注入。カラードプラで仮性瘤内の針から生食注入を確認(ドップラで仮性瘤のなかに渦流ができればOK)エコーで針先をDocumentするのは難しいため、NSが仮性瘤のなかに入ることで針の先端が仮性瘤内にあることを証明する)

7:針をそのままにしてトロンビン液を0.3mlつめたシリンジに交換、0.05mlずつ、10秒ごとに追加投与しその都度エコーでFlowを確認する。Flowがよわってきたら追加注入をやめ経過観察時間を延長していく。

8:原則0.3ml、最大でも0.5mlまでとする。瘤内の輝度がすこし上がったところでやめる。ジェットが弱くなったら血栓が形成するのを5分待ち、瘤内全て血栓化していなくても終了し、末梢の拍動を確認する。すぐに血栓化しなくても徐々に血栓化は進むことが大半。とにかく我慢と慎重さが大切。

*全体が凝固するまで投与すると、過剰投与となりトロンビンが動脈(A-Vシャントを作っている場合には静脈にも)に漏出し、急性動脈閉塞を起こすため絶対に行ってはならない。

9:注入終了後はすみやかにトロンビンシリンジとその針を捨てる。

10:2時間後と24時間後にエコーで止血確認を行う。


繰り返しますが、トロンビンの血管内注入は絶対禁忌です。

2020/08/17

お盆には日本全国で武漢病毒による死亡者が急増するのではと危惧していたのだが

 緊急事態宣言の解除が6月末。Gotoキャンペーンが7月22日から。

自分の計算では、感染、潜伏期を考えると、7月下旬:20代から30代、8月上旬:そこからの家庭内感染で親(50代から60代)世代、お盆周囲が80代に蔓延し、発症から7-10日で重篤化するか軽快するか分かれることを考えると、今の時期は重篤化しやすい70代前後の方々の入院により特に医療資源の乏しい田舎と患者数が莫大な都市部の2極で、日本はパニックになるのではないかと危惧していた。

が、沖縄、東京、大阪を除き、3月に報道されたイタリア、ニューヨークの悲惨な様相は呈していない。むしろその3拠点でもそこまでではないという報道がされている。もちろん日本の平均寿命より遙かに若い、50代、60代の死者の報告は事実としてあるため、「虎が山猫化した」ということを信じるのはまだ時期尚早であると考える。

なぜだろうか 相変わらず米国・ロシア、BRICSは酷い。あくまで推測だが理由を考えてみた。この発端である中国武漢も1月2月に、北京上海は3月4月頃にパニックだったが今は何も聴かない。そして中国からの物資は入ってきている。

1:人種間で重篤化症例の確率の違い

2:糖尿病・肥満・喫煙率の違い

3:医療体制の違い(日本はともかく、カナダと米国の差にも表れている)

4:行動変容の違い(例:自粛警察、医療機関・施設における面会制限やトリアージ)

5:文化の違い(Social Distance、マスク装着など)

6:貧富の差の違い(日本にはマニラ、米国、ブラジルのようなスラム街がない)

7:下水道やゴミ処理の違い

これらが効をそうしているのではないかと考える。中国と日本は恐らく同じモンゴロイドだからではないだろうか。また行動変容は日本人は「自粛」だが、中国では「強制」がある。


もちろん、3月に岩田健太郎教授が指摘したとおり「少しであればたいしたことがないが、広がりはじめると手がつけられなくなる」非常に性分の悪いウイルスであることは間違いないので油断は禁物である。ただ、自分が危惧していたエアコン=換気不十分による蔓延がアウトブレイクしないだけでもすなおにとても喜びたい。

新しい生活様式:マスク、手洗い、うがい + Social Distance

それに加えて肥満の是正、規則正しい生活や睡眠の確保など健康管理も必要であろう。

もうすこし事実をひたすら収集して検討していきたい。


2020/08/01

COVID-19 特別企画 JCS2020 10/30までFree Youtube

JCS2020の一般公開セッションは10月30日までアーカイブ配信となりました

JCSでもこの武漢ウイルス感染症については公開Youtubeとなりました。

北播磨総合病院の院長はこのウイルス感染症の犠牲となられています。その御施設で奮闘され、自分が尊敬してやまない山田慎一郎先生からも講演があります。

西垣先生からは、このサイトカインストームと血栓症についてわかりやすく、論理的に解説してくださるとのことです。


下のリンクから!
COVID-19 特別企画 JCS2020 コロナセッション

2020/07/01

市販リキュールの高濃度化がこわい。

自分は缶チューハイの類いは飲まないのではじめて知った驚き。
患者さんから「店で売っているのはほぼ9%のものでそっちのほうが5%より安いからそちらを買って飲んでいます」と。
サントリー・宝・アサヒ・キリンと日本における大手のメーカーを調べてみたところ、なんとほぼ全てのメーカーが9%を主体にしていました。そして、ハイボールなども強いモデルが出ています。キリンはウイスキーも50%のものにリニューアルしていました。
結構怖いですね。カロリーもですが、脂肪肝になります。糖尿病も悪くなります。


各メーカーのホームページで公開されている情報のまとめ すべて100ml

メーカー:サントリー
ブランド名:ストロングゼロ 
9% 100ml52-53Kcal
普通の5%は33Kcal 甘い3%でジュースのようなほろよいは52Kcal

メーカー:宝酒造
缶チューハイ 8%(果汁3%)57Kcal
缶チューハイドライ 9%(果汁なし) 52Kcal
焼酎ハイボールドライ 7% 

メーカー:キリン
氷結5% 55Kcal       糖質(シロップ)あり
氷結ストロング9% 55Kcal  糖質がゼロ
(ビール)一番搾り5% 40Kcal
あらごし梅酒10% 140Kcal
杏露酒14% 189Kcal

焼酎20% 111Kcal
焼酎25% 139Kcal
焼酎35% 195Kcal
清酒15% 105Kcal

ウイスキー37% 206Kcal(ブラックニッカクリア、トリスクラシック)
ウイスキー40% 223Kcal(トリスやブラックニッカの一部)
ウイスキー43% 239Kcal(角・山崎・ダルマ・ローヤル、余市・竹鶴など)
データがないため推計
ウイスキー50% 278Kcal(富士山麓、陸、フロムザバレルなど)

お猪口は3540ml
テキーラ(概ね40度)のショットグラスは45ml 


*サントリーは基本的にすべてデータ公開。ニッカ(アサヒ)・キリンはウイスキーについては非公開
焼酎・ウイスキーはすべてアルコールそのもののカロリーでほぼ一致。

2020/06/15

新型冷風扇を導入しました。
昨年のものは左の白いもの。今回のものはエメラルドグリーン。
圧倒的にすずしく、衛生的になりました。根拠を提示します。
1:ファンがツインになった。風量は恐らく1.5倍から2倍で到達距離が伸びた
2:フィルターに水をポンプで落として気化させ、その気化熱による冷却空気を後ろからのエアで送っていた方式から、超音波で気化させたものを、フィルターをつかわずファンで噴霧する方式なので抵抗が少なくなったことも効率がよくなった。
3:不衛生になりがちなフィルター方式から、フィルターレスになったのでありがたい。
4:タンクも透明で穴がおおきくなったため洗いやすい(取り外しができないのは今後の改善に期待)また、氷を入れる必要はもともとなかったが入れる場合でも入れやすくなった。

2020年最新版4in1冷風機】Albrillo 冷風機 卓上 冷風扇 小型 【送風・加湿・冷却・浄化機能】 usb冷風機 スポットクーラー 強風 強力 ライト付き 自然風/冷風切替 風量3段階 静音 ミニエアコン 扇風機 熱中症と暑さ対策 480ML大容量 コンパクト 省エネ 車中泊 オフィス 勉強机 室外 寝室 自宅用 一年中大活躍



もちろん、一年中大活躍(空気清浄+加湿)という機能はほぼないと思っておいた方がよいと思いますので誇大広告ではありますよ。あくまで卓上冷風扇としてイイと思います。


2020/06/10

メディア報道の恐ろしさ(次亜塩素酸水の事例)

芸能界の方の自殺という悲劇があり、SNSは危ないということが取りざたされる今日この頃です。しかしメディア報道というものも非常に危険です。
次亜塩素酸水について至る所で「効果はない」「噴霧は人体に有害」と取りざたされています。NITE(同率行政法人製品評価技術基盤機構)はどのようなプレスをしたのか。実際に見てみました。

NITEが行う新型コロナウイルスに対する消毒方法の有効性評価について~よくあるお問い合わせ(令和2年6月4日版)~

次亜塩素酸水についてもきちんと項目がありました

Q:
「次亜塩素酸水」は、新型コロナウイルスに効果がないのですか?
A:
「次亜塩素酸水」の新型コロナウイルスに対する効果については、検証試験が継続中であり、まだ結論は出ていません。現在、効果の検証作業を、関係機関の協力を得て進めているところです。塩素濃度や酸性度(pH)等の条件によって効果が変化しうるため、評価にあたっては、様々な条件での検証を行う必要があります。今までのところ、新型コロナウイルスに対して一定の効果を示すデータも出ていますが※、2020年5月29日現在、全体として有効性評価を行う上で十分なデータが集まっていないことから、委員会において、引き続き検証試験を実施することとされました。今後、早期に結論を得ることを目標に、検証作業を続けてまいります。

Q:
「次亜塩素酸水」の空間噴霧は行ってもよいのですか?
A:
今回の有効性評価は、アルコール消毒液の代替となる身の回りの物品の消毒方法の評価が目的であり、空間噴霧は評価対象となっておりません。
「次亜塩素酸水」の噴霧での利用は安全面から控えるよう弊機構が公表したとする報道が一部にありますが、噴霧利用の是非について何らかの見解を示した事実はございません。
「次亜塩素酸水」を消毒目的で有人空間に噴霧することは、その有効性、安全性ともに、メーカー等が工夫して評価を行っていますが、確立された評価方法は定まっていないと承知しています。メーカーが提供する情報、経済産業省サイトの「ファクトシート」などをよく吟味し、ご判断をいただければと存じます。

※塩素濃度49ppm(pH5.0)で、20秒で感染力を1000分の1まで減少させた例がありました。






NITEが行う新型コロナウイルスに対する消毒方法の有効性評価に関する情報公開

と、凄く細かく検証され、報告してくれています。アルコール、界面活性剤、いずれも濃度が極めて大切ということも検証してくれています。粗悪品の30%前後のアルコール手指消毒が出回ったり、本来手指に用いると障害を起こす食品に噴霧するための77%アルコール製剤を手指消毒に用いて皮膚がボロボロになった例、多数報告されたことに対しての見解でしょう。メディアはいかにもこの機関が有効性を否定し、噴霧を有害とした、と報道しており、それに対する公式な見解がUploadされたのだとおもいます
また北大でも新型コロナウイルス不活化についてちゃんと次亜塩素酸水(強酸性ではない40ppm)で検証されています。
コマーシャルベースかもしれませんが、次亜塩素酸というサイトがありました。まだ読みほどいてないので時間があるときに読んでみます。ただ、どなたが書いたのか、全く分からないので心配は残ります。

次亜塩素酸水(強酸性電解水)は自分が精製し、使ってみて本当に「鮮度」が大切だとわかりました。また、生成器、精製法も大事だと思います。

プランビー(これは生成器の販売会社であり完全なニュートラルではないかもしれましれません)の検証動画をみましたが、自分がPH、塩素濃度を計測してもほぼ同じでした。
1:鮮度
2:NITEの資料

もちろん、Lancet, NEJMですら査読スルーの論文でいかがわしいデータがあり、掲載取り消しがでるような時代です。WHOなんて当初マスクは無意味、とまで発言していたものでした。検証により今後状況がかわることはもちろんあります。しかし、メディアに一喜一憂すること、あさはかに反応することだけは絶対にやめた方がいいと思います。
今回のコロナウイルス関連で少なくともまっとうな臨床医は今までよりもさらにマスコミ(ワイドショー)の偏向報道に嫌気が差したと思います。

2020/05/21

武漢ウイルスからの再開はどうする?

換気 日光 手洗いうがい 体調管理の徹底
感染者数の報告も減ってきました。経済的影響はかなり大きくなってきました。心配なのは子ども達です。この半年間の教育の滞りをどう是正してあげらばよいのか。国家の将来を考える上でその子ども達やその親の世代のことをは第一に優先して考え、対策するべきでしょう。これは政治家・官僚の仕事です。あくまで私の願いとして、まず第一にに書かせていただきました。
さあ、このコロナウイルスとの共生をどうするべきでしょうか。岩田健太郎先生が述べたとおり「このウイルスは少ない数ならたいしたことはないが一旦感染者数が爆発すると手がつけられなくなる、そして感染力もそこそこあるものの、死亡率はそこまで高くないいため伝搬し生き残りつづけるとんでもなく素性の悪いウイルス」という言葉は必ず頭に置いておくべきでしょう。
共生 すべからく人間社会もその概念が必要だと思います。コロナと共生するにはワクチンの開発か選択的治療薬(抗ウイルス効果)が理想的ですが、そこにはまだ時間がかかる以上、重症化対策の治療についての忖度なき指針がまず必要です。加えて、特に高齢者が罹患した場合に投入できる・投入すべき医療資源が限られ、それが一つの寿命の契機となることを社会的常識すなわち、価値観として国民が理解し、受け容れることだと思います。
重症度に応じた医療機関のトリアージシステムが運用されはじめ、疫学、対処療法がある程度判明し、情けないことはあるもの中国からの診療材料が届き始めたことで、若年・壮年者および医療従事者が罹患した場合の重症化対策については一部ですが目処も立ってきているはずです。IL-6阻害薬のアクテムラ、そして抗血栓療法、抗血小板療法と二次感染の予防が鍵に成るはずです。長い道のりでした。ただ、その後の血栓性疾患再発については十分に注意を払う必要がありそこが解決しない限りは完全ではないでしょう。「油断をしてはいけない」という次元ではなく「緊張感をもって対応するべき」状況であることは皆が認識すべきです。
この認識を持った上で、自粛により社会的損失がおおきなところ=教育・医療・福祉・一般的な外食や旅行は手洗い、うがい、マスクと体調管理を遵守した上で再開。そうでないところは必要に応じて。一方で、あまりメディアは指摘しませんが、血栓性素因を増悪させる肥満、喫煙、経口避妊薬については声を大きくして糾弾すべきでしょう。前二者は多数の症例報告が得られています。経口避妊薬については明らかなデータ報告をまだ見つけることできていませんが、少なくとも、循環器内科医であればどの学年であっても経口避妊薬による深部静脈血栓症や肺塞栓の診療経験はあるはずです。
環境因子として、「三密」をつくる「接待型飲食店」および、これまでにクラスターとなった武道、合唱、ジムについては、コロナウイルスを滅菌させる手段=人体に無害なUV照射、十分な空気清浄システム(具体的になUV・オゾン・次亜塩素酸+電気集塵機+HEPAフィルターシステム)が確立するまでは再開させるべきではないと思います。もちろん、このシステムは行政・教育・医療機関にはすべからく、この機会に導入しておくべきインフラと考えます。インフルエンザ、ノロウイルスなどにも間違いなく効果があると思います。この数年どれだけの施設がインフルエンザの院内感染に悩まされてきたか、挙げればきりがありません。そして本当に恐ろしい高病原性鳥インフルエンザのヒト感染対策にもなります。
自分がこのウイルス感染者数がこの数週間落ち着いてきた理由として
1:季節がよくなり換気が行われるようになった
2:紫外線が強くなり日光が当たる環境でのウイルス伝搬が抑制された
3:市民が手洗い、うがいというこれまででも行っておくべきであったプリコーションをRoutineとして行い始めた
4:とくに田舎では村八分という社会監視システムがあるため感染リスクがある行動を慎んだ
を挙げたいとおもいます。従って、梅雨や夏で換気ができなくなる状態、あるいは紫外線が低下する状態ではどうなるか心配です。加えて災害が起きた場合の避難所(特にトイレは危険でしょう)でのクラスターを抑制することはまず難しいと思います。
根拠をもった対策と再開、そして次なる疫病(災害)への備え。これこそがこの武漢ウイルスで犠牲になった方々に対する我々の誠意になると思います。
疫病はこれからもまだまだアリ続ける、この考えも必要でしょう。