もう一度見直そう「鼠径穿刺と止血」

上記のタイトルで、私がこれまで行ってきた（修業）ことのまとめ記事を書かせていただきました。実際のAngio写真やシェーマも入っているので、これから穿刺を始める先生にはわかりやすくていいかな、と思っています。
個人的には、止血デバイスは「大嫌い」です。いざというときに使える、というためにいくつかおいてはいますが、止血不良、感染、帰宅後に大出血、3日後に大出血、コラーゲンによる塞栓、、などそんなことを起こすくらいなら、しっかり手で押さえよう、でもちょっとでも楽な方法はないか、と考えてみました。

こうやってちょこちょこまとめたモノを積み重ねて「START」のシラバスにしていこうと思っています。

循環器科クルズス（8） 不整脈（ペースメーカーとICD）

循環器科クルズス（8）不整脈（ペースメーカーとICD）ペースメーカーの摘要としては絶対的摘要と、相対的摘要がある。絶対的摘要症状（失神、気分不快など）を伴った徐脈頻脈症候群（SSS)、房室ブロック相対的摘要コントロール不良な心房細動など頻脈性不整脈、のコントロール目的で薬剤を用いた場合に上記が出現する場合、Vf予防目的のアミオダロンやβ遮断薬を用いたときに上記が出現するためには必要となってくる ペースメーカーの種類：基本的には２本リード（DDD)を植える。Af、超高齢者などの場合には１本リードのVVIを使用する。寿命は７年前後だが出力、リード条件による。植え込む場所：基本的には利き腕と反対の鎖骨下に皮下ポケットを作り、植え込む。リードは同部位の鎖骨下静脈を穿刺法（場合によっては外科的に露出した上でカットダウン法）によって植え込む。原則、左が植え込みやすく、右は角度、リードのシェープの関係から難易度が高いことが多い。 必要な確認事項抗血小板薬、抗凝固薬、末梢血管拡張薬内服の有無、Steroid、免疫抑制剤内服の有無、DM合併の有無は感染リスク判定に必要。また、透析患者においてはシャント、特に透析前の体内水分貯留による静脈圧ならびに末梢血管圧の上昇により、徹底的な止血を行っても血腫形成をきたすことがある。ムンテラ：ペースメーカー寿命、MRIが受けられない、IH調理器や自動マージャン卓から離れること。携帯電話は使用しても大丈夫である。アレルギー（麻酔、造影剤、金属）、穿刺時の気胸、血腫形成、静脈圧の上昇による埋め込み手のむくみの可能性。急性期感染：術後１週間以内のペースメーカー感染。再度創部をあけて本体ならびにリードを取り出す。感染がおちつくまでまち、逆方向から植え込み。慢性期感染：血管内異物であり、慢性期の感染をきたすこともある。その場合には胸を開け、人工心肺を用いたペースメーカーのリード除去が必要となってくる。特に、ペースメーカーのバッテリ交換の時に起こることが知られている。万が一、感染を起こした場合には徹底的な抗生剤による治療が必要（４－６週間、VCMを使うことも考慮する）不応、再発のときには速やかなる抜去が必要となる。 体内、しかも心臓に「人工異物」を植え込むというきわめて高いリスクを承知で行う手技であり、気楽に行うものではないということを覚えてほしい。 術後は１級の身体障害者（心臓）が取得できる。チェックは２週間後に創部のチェック、電池状態、リード状態を３から６ヶ月ごとに行う。

循環器科クルズス（７） 不整脈（分類と頻脈性不整脈）

循環器科クルズス（７）不整脈（分類と頻脈性不整脈）不整脈はわかりにくい！とよく聞くが、下記のように分類するとあっさりする。 １：徐脈か頻脈か２：上室性か心室性か３：異常興奮を起因とするものか、伝道路に起因するものか 徐脈のときは摘要を確認したうえでペースメーカーを入れることが多い。さて、頻脈である。異常興奮を起因とする上室性のものは心房細動：不規則なNarrow QRS。ｆ波は症例によっては見つけにくいこともある。さらにしばしば「変行伝導」を伴い、QRSの波形がかわることもある。心房内の異常興奮によりｆ波が１０００Hz前後で出現。それがランダムに房室結節をとおり、脈の不整をきたす。Atrial KickがなくなるためCIで0.3前後低下、さらにHR１００以上のものでは拡張不全をきたすため、心不全となってしまう。治療法はリズムコントロールとレートコントロールの併用である。リズムコントロールにはアスペノン４０ｍｇ２ｘ、サンリズム１５０ｍｇ３ｘ、β遮断薬を使うが、サンリズム、βについては心機能、腎機能をみて摘要を決める。リスモダンは優れた薬であるが、抗Ch作用が強く、中年以上の男性には用いないのが原則である。レートコントロールはワソラン３T3xあるいは４T4x、場合によってはジゴキシン、βを加える。最近はベプリコールを用いたコントロールを行うのが主流であるが、専門医にコンサルトするほうがよい。心室性のものは心室頻拍（VT)：規則正しいWideQRS。１ｂの抗不整脈薬を用いることが多い。特発性VT、多発するRVOTではカテーテルアブレーションのよい摘要であり、心エコー、ホルターをとり、専門医に紹介する。これはVfに移行しない限り死ぬことはない。心室細動（Vf)：特発性（ブルガダ）以外は基本的にIHDに伴うものが多い。即座に電気的除細動の必要があるとともに、アミオダロン、β遮断薬の内服、ICDの植え込み摘要を考慮し、専門医に相談（場合によっては転送）が必要。これは「死ぬ」不整脈。で、異常回路によるものはAFL(心房粗動）：T弁の周囲をマクロリエントリーが回ることでF波がときどき心室に下りてくる。規則正しい。２：１伝導では２００前後、３：１伝導では１４０前後である。Ⅱ・Ⅲ・aVfで下向きの鋸歯状波のAFLについては、Common AFLとされ、カテーテルアブレーションを行うことができる。Un-Commonの場合にはアブレーションは困難。PSVT：房室結節回帰性リエントリーのものを「AVNRT」とよび、発作時の特徴は規則正しいNarrowQRSでHR２００前後。停止にはワソラン、ATPを使用。

WPW症候群合併でKent束からのリエントリーはAVRTとよばれ「規則正しいWideQRS」となりPseudoVTと呼ばれる。このときにDigoは禁忌となる。可能であればABLを行う。

中隔ペーシングのTipsが冊子になりました！

日本ライフラインさんのご厚意で昨年、日本不整脈学会で発表した、私の心房・心室中隔ペーシングについてのデータならびに、手技のTipsをまとめた冊子を出していただくことができました。公式サイトでもそのうちPDFでダウンロードできるようになるそうです。
正直、うれしいです。「名人であればどのような道具でも、合併症なく、短時間ででき、長期予後もよいのだ」とおっしゃられる方も多いと思いますが、誰もが名人であるということはなく、いつでも、誰でも、簡単にできるようにするための道具選びというのも一つの見解ではないかと考えています。
この記事を書かせていただくまで、8年間、とくに最後の2年間は前病院でほぼ全例のペースメーカー手技を行なっていましたもちろん、こちらに赴任してからは全例行なっています。
Vitroでスタイレットをたくさんいただき、リードを借り、心臓の模型をつかって繰り返し繰り返し練習しています。自分でスタイレットを作る場合、心臓エコーの所見、透視画像を踏まえ、カーブの場所、半径に応じて10ml、5ml、2mlのシリンジを使い分けること、場合によってはガーゼを巻いたペアンをつかうこと、など小さなことはあるのですが、そこまでは書ききれませんでした。
もしお時間がありましたら、ご一読いただけましたらと思います。
なお、容量の関係で解像度が不十分です。日本ライフラインの担当者の方にお伝えいただけましたら、日本全国どこにでも説明しにいってくださるとのことでした。

来年の春には不整脈（ペースメーカー）のワークショップを行ないたいと思っています。

 

お、ブログのURLも載せてくださっている！　Thanks to Japan Lifeline co.

宣伝です。ReplyDRは最小の体積で、平均10年以上の寿命を持つ、とっても人に、医療経済にやさしいペースメメーカーです。J-line Screwvine（昔でいうGuidantのThinline)は5.5Frともっとも細いペースメーカーリードです。鎖骨下静脈のPunctureもすごくやりやすいです。同じクオリティーなら手技時間は1秒でも短く、傷は1mmでも小さく、植え替えは一度でも少なく、これも私のポリシーです。

心房細動とイグザレルト

いよいよワーファリンに代わる薬、イグザレルトがバイエルより本格発売となりました。私は基本的に新薬には飛びつきません、むしろ１年間吟味してから使うタイプです。しかし、今回は違います。積極的に使っています。
心源性脳塞栓は、最も予後不良または重篤な後遺症となる疾患です。患者さんアンケートで「最もなりたくない疾患　第１位」は脳梗塞です。しかし、残念ながら十分な抗凝固療法がおこなわれているのはわずか40%とされています。（PT-INR2.0-3.0の至適治療域）　やはりワーファリンは問題の多い薬です。
１：薬剤相互作用が多く、食物との相互作用も多い
２：Dose調整が面倒。体重、年齢、性別で「大まかな」予測すらつけることがしばしば困難である
３：場合によっては5mgあるいは8mgという大量の小粒を飲まねばならない
４：初期導入は最低週1回、場合によっては2回のPT採血が必要となる。外来で採血の待ち時間は患者にとって最も苦痛な時間とされる。また、調整には約1カ月を要し、その間のStroke発生リスクもある。さらに、その後もDose調整が必要となる。
５：ちょっとした右心不全の悪化で一気に効果が増強することがある。
６：K2Nを拮抗目的で使用しても、出血傾向があるときはなかなか効力を発揮せず、結局6時間程度かけて何度もPTを採血しつつ複数のアンプルをIVしなければならないことが多い。というものです。そのため、開業医さんへの逆紹介も受けていただけないことが多々ありました。

イグザレルトの前にプラザキサというものがありました。しかしこの薬には欠点があります
１：カプセルなので飲みにくい。脱カプセルができないため、PEGの患者さん、嚥下障害の患者さんには使用できない。
２：出血性合併症がワーファリンに比べ「非劣勢」であった
３：生体使用率が約6%と少ない
４：1日2回の内服が必要であり、ホームヘルパーが1日1回の訪問の場合、飲めないことがある
５：効果のメルクマールがない（最近になりAPTTが、と言われるようになりましたが？？）

そこで、イグザレルトです。
１：あくまでCCR、年齢（75歳以上）に応じたDose調整
２：10mgまたは15mgの1日1回、１錠の服用という安定性
３：拮抗薬はないが４時間から６時間で効果が減弱するとされる
４：食物の相互作用なし
５：消化管出血、脳出血は治療域（INR2.0-3.0）のワーファリン群に比べて約50%である。
６：最終服用から24時間経過すれば、内視鏡処置も含めた手技・処置が可能とされる。すなわちヘパリン置換の必要性がかなり減少する。また再開も１T内服直後から効果を発揮する。不安な場合はPT-INRがメルクマールとなる。
７：欠点はすこし高価であることと現状で14日処方しかできないこと。適用はLoanAfのみであり、弁膜症合併症例、肺塞栓、DVTなどへの適用はまだない。（適用についてはプラザキサと同じ）

という状況です。やはりイグザレルトが使える患者さんには使いたいものです。自分でも自分の家族でも、必要な場合はイグザレルトを使うと思います。

大活躍の携帯型心電計

山内先生おすすめの携帯型心電計。ホルターでも捕まらない不整脈を捕獲。使いやすく、波形もきれいにとれています。本体価格、解析ソフトが高いのが問題。そして、点数がほとんどつかないのも問題。実際使ってみると、ホルターよりもよほど使いやすい。
医療機関で保険点数がとれるのはこの９０１。楽天やカカクコムで２５０００円でかえるのは８０１。ほとんどの機能は同じです。発作性心房細動などの捕獲に大活躍しています。