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2013/05/08

循環器科クルズス(4) 虚血性心疾患(1)


循環器科クルズス(4)虚血性心疾患(1) 狭心症:狭心症は大きく二つに分類され、器質的狭窄からくるもの、れん縮によりおこるものがある。冠れん縮性狭心症:異型狭心症、SPASMともよばれ、明け方に多い。副交感神経が興奮することで惹起される。診断:症状とMirrorする心電図所見、アセチルコリン負荷心カテーテル検査。治療:バファリン81、シグマート15mg3x(朝昼寝る前)、フランドルテープを夜はって朝はがす、カルシウム拮抗薬(コニールなど)の内服。Risk:家族歴、ストレスなど器質的狭窄がないからといって馬鹿にはできない。救命センターに「意識障害、Vf]で運ばれる患者に多々見られるのがRCASPSMであり、LADSPSMではショックを起こすことがある。これは虚血により「高度徐脈」からVfをきたす可能性があること、「気絶心筋」が発生することが原因である。 器質的狭窄:症状の多くは日中労作時、階段昇降時、多くは5分以内だが頻度が徐々に増悪傾向、というのが典型的である。安静時に生じるものは「不安定狭心症」とよばれ入院、症状経過を見てPTCAの適用となる。診断:症状の聴取が80%、心電図では「不安定狭心症」を見抜くのは困難、血液検査データ、TropTではほぼ不可能と考えること。適用症例には緊急冠動脈造影を行う。治療:局所治療としてPTCA、術後管理のために抗血小板療法がある。しかし本態は動脈硬化であり、肥満、喫煙、高血圧、糖尿病、高脂血症、高LDL血症、家族歴、ストレスを除外する必要がある。また、COX1選択性のNSAIDs内服患者に多いという報告もでている。 この器質的狭窄は厄介なもので、60-70-80-90-100と詰まってくるのではなく、60%程度の狭窄から一気に急性心筋梗塞へと発展する(不安定プラーク破綻による血栓形成)ものが多いことが最近わかってきている。不安定プラークを安定させることが必要であり、そのためスタチンの内服が推奨されている。またその後の血栓形成を予防する目的でバファリン、パナルジン(クロピドグレル)、プレタールなどの内服を行っているのが現状である。 循環器疾患患者の管理目標として、LDL70未満、HbA1c-6%未満、血圧110/80未満というのがある。万歩計はいまや100円ショップでも売られており、患者に血圧ノートとともにつけてもらうことは非常に効果的である。

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