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2012/12/26

サンライズ瀬戸・出雲

昔、東京ー西日本には下記の寝台特急がありました
1:あさかぜ(東京ー博多、下関)
2:出雲:東京ー山陰本線経由ー出雲市・浜田
3:出雲:東京ー伯備線経由ー出雲市
4:瀬戸:東京ー高松
5:急行「銀河」:東京ー大阪
ほか、九州行きのはやぶさ、富士、さくら、みずほ・・・
今残っているのは、統合されたサンライズ瀬戸・出雲の1往復のみです。もともとはそれぞれが客車2段寝台の14両編成でしたが、利用率30%と低迷。えいや!と起死回生の一手で作ったのが、285系寝台電車です。瀬戸・出雲がそれぞれ7両で岡山ー東京は14両での運行です。
シングルデラックス(A個室):個室料12000円広いベッドに洗面台。テーブルあり。アメニティーセットとシャワーカードがついている。シャワーもA寝台専用でカード争奪戦に参加せずにすむ
シングル(B個室):個室料7350円 一番多く、おすすめ。特に車端部は広くてよい。1階はレール音が気になること、2階は揺れがきになることがある。
ソロ(B個室):個室料6300円 モーター車でカプセルホテルのような感じ。狭いが個室で横になって練るには十分。回生ブレーキの音がする。
シングルツイン(B個室):個室料9000円 2段ベッドの個室で2段目のエキストラベッド料金を払えば二人部屋になる。一人で使用すると広くてよい。
ツイン(B個室):一人あたり7350円 A個室の1階。プラチナチケットでほぼ取れない。
のびのび座席:特急料金のみでOK 仕切りのあるカーペット車。膝掛けがある

という感じです。2M5T構成で2MがそれぞれBソロ、のびのび座席になっています。ほかの個室は客車です。「ガタン」という昔のような振動もなく、完全個室なので誰でも安心して利用できます。
なぜこんなにとれないのかというと、東京ー岡山・四国の場合は飛行機や新幹線の最終よりも遅く出て、始発よりも早く着く、という本来の夜行列車のメリットが活かされていると言うこと、高速バスよりもやすいのびのび座席の存在、高速バスよりも個室がある、320円のシャワーカードでシャワーも浴びられるというB個室、走るホテルA個室は本当に魅力的です。室内のデザインはミサワホームです。

しかし、弱点もあります。超長距離をはしるため、経路のどこでトラブルがあっても遅延したり運行中止になったりします。冬は関ヶ原で貨物列車がスリップしておくれるため、20分遅延、夏はまれですが、台風で徐行、などです。静岡で始発の「こだま」に振り替え輸送などもありました。

それでも寝台電車は最高です。是非皆様お試しください。なお、個室料以外に、特急料金(超長距離でも3000円)と運賃が必要です。


朝、瀬戸大橋をわたるとき、さわやかな目覚めを味わうことができます。


http://www.jr-odekake.net/train/sunriseseto_izumo/accommo.html

2012/12/22

Extensionがつきません!(CHIKAI)

本日のPPI。Distal-POPのTightLesionを「よし、SIONでトライするか」とCHIKAIを使用するも、まがりがつかないのでいまいち。どうしても冠動脈にあわせたシェイピングにちょうどよくなるよう設計されているコアのためでしょうか?POP(4ミリから6ミリ)にあわせたデュアルシェイピングにうまくフィットしませんでした。
やはりCruise+ProminentNEOでそこをクリア、CTOのATAまでアプローチ、FilterをPerAとPTAの間に留置して4mmのVIBEでPOBA。冠動脈には使い物にならないVIBEですが、EVTの場合は4mmのバルーンを1本節約できます。また、IVUSをみて「もうちょっと拡張できる」などの判断もできます。長さは20mm、バルーン自体の性能は糞バルーンで、Filterはきっちり押さえていないと4.5FrのParentではずるずるぬけてきます。
VIBEとはVolcanoの20MHzの電子式IVUSの先にバルーンをつけたモノです。なんでこんなものを作ったのか?と冠動脈用として見た場合には不思議に思いましたが、「ちょっとまて、もしかしてIA,SFA、POPではどうだろう?」という話がでて、使ってみました。特にPOPより手前の場合はいい感じです。どうしても血管径がちがうため、多数のバルーンが必要になってくるDiffuseなMultiple病変の場合、1本のバルーン節約は大事になってきます。
で、話を戻します。血栓がほぼ器質化していることと、ガイディングやThrombusterで吸引し、ほぼなくなったことをかくにんしてからタニケットを解除、Filterも撤去し、ATAのCTOを掘り進めます。潰瘍が前面にあるため、ATAがあかないと治らない!という根拠からです。傷からは血がにじむ感じもしませんでした。
ここでCHIKAIをつかってみました。ProminentとのMicroNuckleの相性はCruiseに劣ります。MiniNuckleという感じで通していき、足背動脈まで到達。さて、抜くぞ、と・・Extensionがつきません。冠動脈や下肢血管動脈を想定して作られていないため、うしろが削られていませんでした。
おなじ朝日インテックが製造元なのに、なんでわざわざつけなかったか、疑問を感じます。が、そう言ってもしかたがないのでCruiseに変えて、Extensionをつけて、足関節以遠を2mm、ATA自体は2.5mm、POPは5mmのバルーンで低圧(2-6気圧)長時間(3分)拡張を繰り返していきます。
これほど「3分」という時間が長く感じることはありません。チキンラーメンでもカップヌードルでもできます。品川駅のホームだと新幹線が3分おきに発着です。
あーあ、レーザーが使えればなあ、と心の底から日本の医療システムに疑問を抱きつつも終了。

 
忘年会なのに18時までおつきあいいただいたスタッフの皆様、ありがとうございました。あの患者さんの足は救われました。整形の先生がばっちり治してくださるようです。

ロータブレーター、CRTD、エキシマレーザー、なんで心臓外科が院内にないとダメなのでしょうか?愚痴っても仕方がないので症例を増やして心臓外科医と麻酔科医がきてくれるような循環器科・インターベンションセンターをつくっていくようにがんばります。

2012/12/12

Peripheral guidewire ASAHI CHIKAI


先ほどはポリマージャケットワイヤーでしたが、こちらはコイルワイヤーです。ACT ONEコア、コイルワイヤーでありながらSLIP COAT。やわらかくて追従し、ねばりつくように血管をとおっていく、そして先端のメモリー性能は追従を許さない・・・・
このうたい文句、冠動脈インターベンショニストなら、必ず聞いたことがあると思います。そう、SION BLUEです。以前から、「末梢用のSION BLUEないかなあ」といつも伝票チェックしつつつぶやいていた言葉から探してきてくださいました。シーメックさん、サクラメディカルさん、ありがとうございます。次回、BKAのアプローチワイヤー、ファーストワイヤーとして使ってみようと思います。
こちらも製造は朝日インテックですが、販売はセンチュリーメディカルです。
どこかできいたぞ、このキャッチコピー!

触った感じでは、SIONよりシャフトが強い印象です、ということは物足りなかったところは補われているのか?そしてそれが吉と出るか凶と出るか、、期待しています。

Peripheral Guidewire ASAHI Meister

高性能の末梢インターベンション用ワイヤーを探して求めていました。地元ディーラーのシーメックの担当さんが、探してきてくれました。「先生!朝日インテックのIVRガイドワイヤーです!0.016なのでProminentにも入ります。Neo'sCruiseはとってもとっても良いワイヤーですが、バルーンゴリゴリしながら進めた時に、先端がダメになってしまうのが欠点でした。シャントPTAを時々お手伝いさせていただくのですが、「0.016ワイヤーって結構いい」と思っていたので、0.016のポリマーでないですか、と探していただいていたところです。0.014システムのバルーン(SIDENやCoyote)を通過させることはできませんが、先端はCruiseよりへたりにくいこと、シャフトが頑丈なので順行穿刺でゴリゴリ0.018バルーン(Genityなど)を進めていくときにも折れにくい印象です。しばらく使ってみようと思います。製造は朝日インテックですが、販売はセンチュリーメディカルです。ご興味をもたれた方は是非。地元ディーラーさんの努力で、いろいろなデバイスがたくさん入ってくるようになりました。都会と違い、地方では、「すべてのIVRを担当」ということがあるので、「脳外で評判のいいワイヤー」「TAE用として発売されたワイヤー」などを教えていただけるというのは大きなメリットだと思います。是非とも頑張っていただきたいと思っています。本当に感謝しています。
 
光り輝く「朝日インテック」の文字。おぉ!!

そもそもはTAE用に曲がりくねったところでもACT ONEコアで追従するのだ!

私は45度アングルがいいかなと思います。Pre-Shapeももう一度見直してみる価値がありそうです。GAIAやSION BLACKもPre-Shape。次のShapeも行いやすくなりました。
長さのバリエーションも何種類かあります。是非お試しを!

2012/12/03

エコーガイドPPIその2.ワイヤーによるプラークの通過の違い

炎のソノグラファーが「いい画像とれてましたよ~」と、一枚のDVDをくださいました。
SFAのTotalですが、1本目のWireでFailure、2本目で通過を得たものです。
確か1本目がRubyHard、2本目はAstatoXSではなかったかと思います。間違っていたら訂正させていただきますが、いずれにせよ、ワイヤーを硬いタイプに変えることで、中等度のプラークを貫通できています。

タイトル:不通過 ワイヤーは血管外へ向かう
 
タイトル:同部位をワイヤーが通過した瞬間
ワイヤーの硬さにより、プラークをどのようによけるか、スタビリティーがどう変わるのかというのが本当によくわかる比較映像です。1回目と2回目ではエコーを一度離しているにも関わらず、ほぼまったく同一の断面を出せる青野氏の技術に平伏です。

技師さんには常に「血管の三層構造を垂直に出してください」とお願いしておりますが、見事なものです。第1回ワイヤーランデブー研究会で現在は新川橋病院の林先生がエコーガイドでワイヤーランデブーというのを出されていましたが、本当に驚きました。第2回ワイヤーランデブー研究会はJET2日目の夕方、大阪で開催されるようです。もちろん、私も参戦します。 
 

2012/12/02

中隔ペーシングのTipsが冊子になりました!

日本ライフラインさんのご厚意で昨年、日本不整脈学会で発表した、私の心房・心室中隔ペーシングについてのデータならびに、手技のTipsをまとめた冊子を出していただくことができました。公式サイトでもそのうちPDFでダウンロードできるようになるそうです。
正直、うれしいです。「名人であればどのような道具でも、合併症なく、短時間ででき、長期予後もよいのだ」とおっしゃられる方も多いと思いますが、誰もが名人であるということはなく、いつでも、誰でも、簡単にできるようにするための道具選びというのも一つの見解ではないかと考えています。
この記事を書かせていただくまで、8年間、とくに最後の2年間は前病院でほぼ全例のペースメーカー手技を行なっていましたもちろん、こちらに赴任してからは全例行なっています。
Vitroでスタイレットをたくさんいただき、リードを借り、心臓の模型をつかって繰り返し繰り返し練習しています。自分でスタイレットを作る場合、心臓エコーの所見、透視画像を踏まえ、カーブの場所、半径に応じて10ml、5ml、2mlのシリンジを使い分けること、場合によってはガーゼを巻いたペアンをつかうこと、など小さなことはあるのですが、そこまでは書ききれませんでした。
もしお時間がありましたら、ご一読いただけましたらと思います。
なお、容量の関係で解像度が不十分です。日本ライフラインの担当者の方にお伝えいただけましたら、日本全国どこにでも説明しにいってくださるとのことでした。

来年の春には不整脈(ペースメーカー)のワークショップを行ないたいと思っています。




 
お、ブログのURLも載せてくださっている! Thanks to Japan Lifeline co.

宣伝です。ReplyDRは最小の体積で、平均10年以上の寿命を持つ、とっても人に、医療経済にやさしいペースメメーカーです。J-line Screwvine(昔でいうGuidantのThinline)は5.5Frともっとも細いペースメーカーリードです。鎖骨下静脈のPunctureもすごくやりやすいです。同じクオリティーなら手技時間は1秒でも短く、傷は1mmでも小さく、植え替えは一度でも少なく、これも私のポリシーです。