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2014/03/29

糖尿病・高血圧・脂質異常患者さんの心・血管リスクを誰がどうマネージメントするべきか

昨日、とある講演会に参加させていただいて、感じたことがあります。
心・血管疾患のリスク因子として糖尿病、高血圧、脂質異常症、喫煙、肥満、家族歴があるのは皆さん御存知の通りです。しかし、それらでフォローをしている患者さん、それぞれのコントロール(血糖変動の少ないHbA1c6%前後、LD<70、収縮期140未満、LDL<70、EPA/AA比>0.5、BMI<25・・)は皆様心がけていますが、合併症の評価はどのようにされているのでしょうか。
そこで、専門医の存在が必要だと思います。リスク患者に対してスクリーニング検査(運動負荷心電図、頸動脈エコー、心臓エコー、冠動脈・大動脈CT、頭部MRI、場合によっては心筋シンチやMRI)を行うのは、そこに精通した生理検査技師や放射線技師が行い、さらにその評価はインターベンションを生業とする医師が行うべきだと思います。
例えば、IMT最大値2.0以上で40%に冠動脈疾患があるというのは有名なデータですが、当院で行ったけっか、糖尿病患者+IMT最大値2.0以上だと80%以上に冠動脈疾患の合併がありました。もちろん、その約半数の方はPCI、残り半分のかたは「至適薬物療法」となられています。
この約1年間で、患者さんに申し訳なく思うのが、PCIでステント留置、3ヶ月でアスピリンとプラビックスのうち、プラビックスを終了したところ、その2ヶ月後に小さな脳梗塞で手のしびれと複視(ものが二重に見える)をおこされたかたがいらっしゃることです。DAPT継続に関して否定的な意見は沢山ありますが「心臓は治ったのに、ものが見えにくくなって免許が撮れなくなった」「ふらつきや不全麻痺で外に出られなくなった」という患者さん、実際にいらっしゃいます。そのときにはじめてMRIをとって「ああ、ラクナ梗塞あったのか、皮質が全体に萎縮し、脳血流の低下があったのか」ということを経験しました。
心血管と脳血管の血管系は非常によく似通っており、脳血流の評価は冠動脈や末梢動脈の評価が必要、と思われる患者さんに対しては「絶対に行わねばならない」ことだと強くかんじました。実際それでラクナ、皮質の萎縮などがあるかたにはプラビックスを継続しています。
別にPCIをしなくてもPPIをしなくてもいいわけです。狭心症の症状がない、あるいはATP負荷シンチで心筋虚血が強く誘発されない、遅延造影MRIで心筋虚血が証明されない場合はまさに至適薬物療法(OMT)の適用で、しっかりコントロールすると実際にプラークが退縮するケースも多々あります。しかし、それはインターベンションを積極的に行うDrが半年あるいは1年ごとにCTなどで評価を行い、進行が見られた場合には、躊躇せずPCIを行う、ということが前提だと思います。Courage Trialなど2007年以前、しかも米国でIVUSもまともに使わず、ステントもBMSかCypher、さらにDPP-4もない時代のものです。「PCIなんかしなくても、薬物療法でいいんだ」という考えも一部はあるかもしれませんが、PCIか薬物療法かは、インターベンションが出来る医師が決定しなければならないと思います。

眼科に関しても同じで、私の循環器科外来にかかる=血管をみる=眼底で評価が必要、という方程式は成り立つわけです。こちらも、PCI後でフォローしている患者さんが「ものが見えにくくなった」と来院。また脳梗塞か?と思っていたところ、眼科の先生から「白内障です」という回答があったこともあります。

そのため、済生会西条病院では外来スタッフや各検査部門と相談し、連携医向けのリスク患者検査「フルパッケージプラン」というものを作りました。これで見逃しは絶対にありません。しかも心臓・血管エコー技師は専門認定技師が2名となりました。エコーも4台、最新式のものに更新が完了しました。開業医の方、糖尿病内科の先生方にストレスをかけず、患者さんの来院回数も最小限(1回または2回)ですみます。必要なら内視鏡もしてくれます。

これらのことは5月に行う連携講演会(第3回START-Meeting)、6月に行う地域講演会(愛媛県薬剤師会講演会)でお話させていただこうと思います。

それと、医師会の講演会にもかかわらず、入り口近くのロビー、講演会場フロア周辺のソファースペースで堂々とタバコが吸える環境が何度抗議をしても改善されない西条国際ホテルには怒りを覚えます。少なくともSTARTの時は公共スペースにおいて喫煙ができない環境にしていただいてはいますが、そろそろまともに取り組んで欲しいものです。
夏までに改善されなかった場合、医師会は「その会場を使いません」と強く主張することはしなければならないと思っています。

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