公開講演まであと2週間！

院内の先生方、共催各社のご協力もあり、1年越しで準備をすすめていた公開講演まであと1週間となりました。インターベンション？末梢動脈閉塞症？重症虚血肢？アンギオサム？というところから、ProminentNEOやCXiの威力、Micronuckle、そしてワイヤーランデブーまであっという間の60分を目指したスライドの精製にいそしんでいます。
一人でも下肢切断から救いたい。その思いを伝えることができればと思っています。
お時間がありましたら是非ご参加いただけましたら幸いです。機器展示もかなり充実しそうですのでそちらもお楽しみに。
お問い合わせは、担当の武田MRさん、ボストンの方、または直接私まで連絡を。

しかし、ちょっと悲しいことに、私の話よりも、24時間持続血糖測定装置の話の方が聞きたい、という声も届いております。

自分の中でのPPI アプローチとスタイル

これまでPCIについていろいろ書いてきましたが、今回はPPIです。
西条に赴任し、PPI、中でも足壊疽（重症虚血肢）に帯するPPIが激増しました。その殆どが糖尿病+透析患者です。
１：Iliac（狭窄）
基本的には4F11cmのマーカーシースを逆行性に穿刺します。POBA後、ワイヤーを0.035のStiffにかえてスマートを直接留置します。その後、再びマーカーシースに戻し、Afterを行います。分岐部はExpressLD（バルーンエクスパンダブル）を、という話がありますが、なれれば、Distalの位置決めはSmartでも問題がないので私は安全をとり、Smartとしています。なお、４Fシースでも0.035ならAdmiral、0.018ならスターリングの8mmまで入るため、十分に拡張させることができます。
Iliac（閉塞）
左上肢アプローチを併用します。（透析患者では反対側山越しで4FParent）メディキットの腎動脈用4Frガイディングシースは６Frガイディング相当であり、何でも可能です。JR4をProxymalの閉塞ぎりぎりまでもっていっておき、逆行性にエコーガイドで穿刺した4FrショートシースとあわせてBiDirectionalを原則にしています。最後は生スマートを逆行性に持ち込み、上肢からバルーンをいれて内側から止血してしまいます。

２：SFA
アプローチに一番苦慮するところです。やはり、閉塞の近位にシースを入れ、通ったあと、圧迫止血をするのは抵抗があることからここに関しては反対側からの山越4.5FrParentを基本にしていますワイヤークロス後には4FのMPかなんかで0.035に変えておき、生スマートにしてしまうことが多いです。生スマートのときには、術者が穿刺部分を押さえるひつようがあるため、スマートを入れる助手とワイヤーの先端をもつ＋シース再挿入準備を行う助手の2名がいることが望ましいです。
POBAのみであれば４Frで貫徹できると思います。特に、順行穿刺を行うに当たってはSFA-DFAの分岐位置、穿刺部位のプラーク有無を確認するため、体表エコーを必ず当ててもらっています。

なお、SFAのMiddleまでであれば、それほどつよい石灰化でない場合、エコーでワイヤー位置が確認できます。DistalPunctureを行う、という方法もありますが、DistalPuncture（いわゆる横パン、表パン）を行った場合には絶対に通しきって、中からバルーンで止血、が原則になります。当院ではエコーで確認ができない場合に選択するというセカンドラインとして取り入れています。（１８Gサーフローの内筒に２４Gサーフロの外筒をつきさしてつかう安藤先生に教えていただいた方法がGoodですが、はやくメーカーさんには金属針でうしろからワイヤーが入るものを作っていただきたいところです。

３：膝下および足関節以遠
さて、自分自身のアプローチ選択として、以前は反対側からの山越しアプローチでしたが、順行穿刺になれた今では、ほとんどが同側穿刺です。特に膝下動脈に挑むには順行穿刺以外、ありえません。また、患者さんの頭と足を逆にカテーテル台に乗っていただくことで右手でのワイヤー操作も可能になります。
シースですが、55cmの場合、POPまで入ります。そのさき、Totalで側副血行路からのランデブーを狙ったり、3分岐の分岐部の狭窄または閉塞など、2ワイヤーシステムが必要な場合は、4.5Frにします。そうでない場合は３Frですが、殆どのCLIが閉塞であるため、3Frを使うのはPPI後の再狭窄または再閉塞によるReIVRに限定されています、
札幌のK先生の報告では、高度石灰化プラークをこえるにはよいかも、という報告をいただいたのでアイテムとして検討しようと思います

シースはMedikitのParent、TerumoのDestination、Xemexの対キンクシースとありますが、私の第1選択はParentPlusです。しなやかで対キンク性能にもすぐれ、ダイレータの切れもいいかんじです。必ず穿刺部をカットで開ける必要があるほどやわらかくできています。これもよいところです。山越しに対して最も開く力がつよいのはDestinationだと思います。ただ、硬いです。Xemexの対キンクシースも1度つかったことがありますが悪い印象ではありませんでした。
なお、これまでショートのマーカーシースはCordisのBrightChipをつかってきていましたが、ここにきてMedikitさんが3センチ、11センチの4Fr、6Frマーカーシースを作ってくださいました。マーカーが先端から3mm手前になったことで、Brightchipでよくあった「段差のために入らない！順行穿刺のワイヤーが抜けてしまった！」ということは解消されると思います。営業担当のみならず開発担当の方も時々いらっしゃり、机の上で設計図を書いてデバイス改良のお話ができる、そしてそれに応じたものをきちんとつくってくれる、ということに感謝しています。
シャントPTA用のシースシステムも作ってくださいました。これもいい感じで、切れがよいのみでなく、側管のワンタッチロックもあるため使いやすいです。

最後に、山越あるいは上肢からのIliacに対するアプローチで長いシース（９５ｃｍ以上）を使うとき、はたしてその先から４Fr診断カテ（MPなど）が出るのか?何センチ出るのか？ということは必ず確認するようにしましょう。

Gaiaの夜明け～PCI wire for CTO

いよいよですが、当院にもGaia登場の予感です。1.5gで先端までコートされた1st、3.5gで先端のコートされていない2ndの2種類を写真のハンズオントレーニングで使わせていただきました。

さて、感想です。まず、Ultimate3を使用。何とか貫通できましたが、どうしてもトルクスタビリティーが伝わらないことと、ちょっと端をなめるような通過でした。
続いて、Gaia1st。第1印象は「先端弱い」というものでしたが、1.5gでありながらUltimate3と同じ程度の貫通力というものは本当でした。そして、大切なのは90度回したい！と思うと、90度回してそのまま待つことでした。普通のワイヤーは私の場合180度回して先端が動き始めたら90度戻してイイと思った方向のところですすめます。そして、おかしいと思ったら引き戻して、引き戻す途中で消しゴムがスライムに感触がかわったところでとめて、次のアタックポイントを探す（表現が難しい）という方法をとっていましたので大きく違いました。本当にしっかりとアンギオ、場合によってはMDCTを見た上での検討が必要だとおもいます。しかし、先端までのトルクスタビリティーはSION　BLUEなみのものであり、すばらしいワイヤーでした。そして、先端45度の曲げはデモのあと手でラフに触っても壊れませんでした。
2ndは1stよりも良い印象です。先端はノンコートとのことでしたが、チップ形状が少し違うことで、スタビリティーは1stよりもさらに高く、デモ（寒天素材）のなかでシャフトがなかなかよれませんでした。真ん中を狙ってすんなり通過。もちろん1st同様に、回したら待つ、回したら待つというのは必要でした。ポイントはとにかく必要な角度だけ回して待つ、というところだと思います。

最後にConquestでしたが、これはまっすぐ突き進み、さらに、どこまででも突き進みました。怖いワイヤーだなあ・・・・と思いましたが、回転角度などはもともと使っていることもあってか、大体の予想通りという印象でした。
個人的には2ndが最もよい印象ですが、Proxymal　Capを破るのに一瞬Conquest、破ったらすぐにGaia2nd、DistalCapを破るのに最後にConquestという作業は必要な印象でした。

 

何例も使ってみないとわかりませんが、とりあえず、朝日インテックのワイヤーは全てSSコアであること（先端の丈夫さからSION　BLUEやXTRはナイチノールだとおもっていました当該症例があれば、使っていき、そしてCTOのAntegrade　Approachの成績を上げられればと思います。

 

そして、いい末梢のワイヤーが出ますように！

赴任から1年たちました

昨年9月1日付けで常勤として赴任してから約1年がたちました。

おかげさまで無事に1年、勤め続けることができました。「1例1例を大切に」「やれる技術よりもやらない勇気」「適用外は言わない」を一部矛盾もありますが、これらをキャッチフレーズでがんばってきました。

多大なるご迷惑をおかけしつつも、重大合併症「ゼロ」ということは正直、自分自身でも信じられないところがあります。ひとえに皆様の危機管理、協力の賜物であります。

今後も気を引き締めて、合併症が起こらないよう、PCI、PPI、PMI、RFCAのレベルアップに努めていきたいと思います。

札幌ライブデモストレーション2012

やってきました。札幌。北の大地はPCIもPPIも燃えさかっています。札幌は200万人の人口をもつ大きな街。そして北海道という大地にはたくさんのNo-Medication　Patinetが多数。
というわけで、本当にレベルの高いインターベンションが行われています。

午前のPCIライブでは落合先生と土金先生によるハイレベルなPCI、中村先生によるPPIを見せていただきました。本当に勉強になります。技術のみならず「ソウル・スピリット」ここの世界に入っています。がんばらねば。
本日はcall for casesに出場。目標であったランデブークィーンとも遭遇することができました。

Awardは愛媛大学の先輩、石原先生。起こしたくない合併症だからこそ、共有をとのコンセプト、そして実際に行ったことと実験で行ったことの比較対象とすばらしいものでした。
さあ、あしたもライブです。北光記念病院からの中継です。ライブに行くたびに、インターベンションの引き出しが広がります。

ZilverPTXにある「患者様の手引き」について思う

先週金曜日、ひどい交通事情の中なんとか受けさせていただいた、ZilverPTXの講習。
資料をもう一度見返していました。受講された先生方はお持ちだと思いますが「患者さまの手引き」という冊子。ステント自体に対してP10、薬剤に対してP12、抗血小板剤に対してP14・・・ほぼそのページすべてに副作用あるいは合併症について書かれています。しかも、頻度や重篤性などについての記載がなく、単純羅列の印象です。確かにすべて「ゼロではない」とは言い切れないものですし、自分自身がこれまでに経験したものもあるのですがちょっと困ったなあ、いう顔をせざるを得ないものです。
これを使って患者さんに説明・・・・訴訟社会であるアメリカのものをそのまま翻訳したのだとは思われますが、実際に説明し使用する立場としてあ非常に困ります。重篤なものの強調記載、何％という記載があればよいのですがそれもありません。「顆粒球減少」をはじめとした専門用語も入っています。一つ一つ説明を行っていくと膨大な時間がかかる上、治療による症状改善のメリットよりも、リスクを恐れて患者さんがPPIを拒否されるという可能性も大きいと思います。
どのように患者さんに説明していくか、準備段階のうちに考える必要がありそうです。

フルリリースまであと2ヶ月！Ziilver PTX

いよいよフルリリースに向けた動きが見られ始めました。当院では、もともとのZilverは一本も手に入らなかったままに、PTXがリリースされます。COOK＋メディコスヒラタは営業マンが少ない、モノの供給量が少ないということで、SMART回収になったとき、悲鳴をあげながら探し求めていた全国の零細カテ室にはZilverはおろしてくれない一方で、大手病院には大量に在庫がおかれていたということがあり、正直、絶対に使うか！と思っていました。
しかし・・・2012年10月1日からはじめての「SFA用ステント」が保険償還となり、その他のもの（SMARTやe-Luminexx）が保険で認められなくなる可能性もある、とのことで導入を余儀なくされた、というのが本当の心情でしょうか。
やはり、患者さんの体の中に植え込む異物であり、不具合、リコール、また予定手術のため供給量、バリエーションなどについての対応およびアナウンスは本当に気になるものであり、何かあったとききちんと対応するメーカーやディーラーのモノでないとつかいたくないというのが術者の心情です。「今後はきちんと定期訪問、安定供給、その他対応をきちんとします」と担当さんがおっしゃったのでまあ様子をみつつ、というところです。やはり患者さんに「一生うえこむ」ものであり、植え込む側にも重大な責任が生じます。

実際のものですが、Zilverは、柔らかい！ほかの１０ｃｍのステントを丸めようとすると折れてしまいますが、Zilverは丸くなります。ということは外力に対して弾性があり、機械的破損＝そこからの刺激による再狭窄や再閉塞が少ないということになります。ほかのセルフエクスパンダーでは折れてしまいますので、この柔らかさは革命的といえます。
しかし、残念なことがあり、DAPTが推奨されるも、アスピリンとプラビックスなわけです。私の考えでは、末梢はとにかくシロスタゾール！ですので、そこは相反するところです。3ヶ月は3剤つかうか、あるいは末梢の状態が悪くFlowが悪いケースではワーファリンをいれた4剤になるかというところです。幸いうちの病院には消化器内科があり、何かあったらすぐ止めてくれるので安心ですが、ESCではアスピリン使用患者で明らかに脳出血が増えたというデータがあがったようです。
ペースメーカーなどの手術をしていると、アスピリンはじわじわうじうじとした出血、プラビックスは血液が固まらず、本当にさらっとした出血で止まりにくいという印象ですが実際はどうなのでしょうか。この前の抗血栓剤、抗血小板剤の講義では、低容量アスピリンのメリットは本当におおきいと感じただけに悩ましいところです。
おそらくPADに対しては私はシロスタゾールは絶対につかうので６MはTAPTとなるかと思います。はやくプレタールとアスピリンでPTXのデータがほしいところです。