QuickCrossを用いた4段ロケット2014

主にBKAに対するPPIで用いている多段ロケットですが新たなアイテムが搭乗しました。
3FParent55cmとQualiaはそのままですが、4FCXiをQuickCrossSupport35（アングル）にかえてみました。
さて、QuickCrossとは、アメリカのSpectraneticsが製造し、DVxが日本で輸入代理店をしている、貫通カテーテルで、014、018、035内腔、長さも多種、先端もアングルとストレート、ブレードもSupportとNormalというかなりのバリエーションを有しています。

さて、Feelingですが、今回はCLI（足底潰瘍、中指末梢潰瘍）を有するBKAの2枝CTOに対するPPIで使用。（DM　HT　HL　CKDあり）透析患者さんではないもののエコー技師さん曰く「まあ、透析クラスの石灰化血管ですね」という状態の血管でした。

PTA-pedalArchは貫通に成功しましたが、ATAは最終的にMiddleで終了（受け皿がPoor、時間、造影剤の関係もあり）となりました。

さて結果です。

1. 3Pとの相性は良好。CXiほど「ズルズル」滑って抜けてこないので、刺入部を押さえることが少なく、順行穿刺刺入部のところで血管損傷を生じるリスクは少ないか？
2. CXiに比べて少し内腔が広い。Qualiaをいれて造影したときに、5mlのシリンジでビジパーク270の2倍希釈は「楽々」打てる。
3. アングルはCXiよりも強く、くちばしは長い。ATAに入れるときは回しながら入れていく必要あり。その分、セレクトはかなりしやすかった。また、PerADistalから穿通枝を選んで、PTAのチャネルを探るときもセレクトはしやすかった。これはCXiとの最も大きな違いかもしれない。
4. 先端はすこしバルキーなので、CXiよりは入りにくい。また、Qualiaとの段差は500系新幹線よりは700系に近い感じとなる。（その分、造影できる内腔がある）十分にQualiaと14ワイヤーを入れておく必要がある。
5. 手元のシャフトは金属コイルをまきつけているだけあってかなり強い

と、かなりアメリカンな味付けのデバイスでした。（COOKもアメリカンですがそれ以上にアメリカンな感じ！？）

ちょっと段差があるか、スラントノーズかという違いを一番表現しやすいかと思いました。メリットデメリットはあると思います。（写真はJR東海、西日本公式サイトより）

ロケットに新たな選択肢ができたのはとてもいいことです。しばらく、つかってみて、CXiとQuickCross、それぞれのいいところをみていこうとおもいます。長いものがあるので、3P95または45P95などを使って山越でBKAのPPIをするときには使えるのではないかと思います。

QuickCrossはかれこれ4年前にAHHに行かせていただいたとき、初めて使い、ああ、これは面白いなあ、いいなあ、と思ったデバイスでした。そのようなものを輸入してくれたのは本当にありがたいと思っています。DVxに国内在庫はあるようです。

＜注意あり。QuickCrossの14、18は35のSelectの中には入りません＞（CXiは35の中に14のものが入りますが、ズルズル抜けて使い物になりませんでした）

自分で冠動脈の造影CTを受けました その３（造影剤アレルギーのエピローグ）

14時に検査を終え、結果を確認し、よかった、なにもなかった、と一安心し、明日のスライド作りにいそしんでいました。ところ・・・
18時ごろからどうも全身がかゆい。まあ自分は、よくじんましんも出るし、そのうち治るだろう・・と思っていたのが、全くよくならない。20時に全身に広がり、その後、まぶたが重く、キーボードが打ちづらい、、もしかして造影剤アレルギー！？と。
さすがに、おなかや背中は見苦しいので、手ですが、こんな感じで熱感と強い掻痒感（かゆみ）をともなった膨疹が全身に広がっていました。

こりゃいかんと、病院を受診し、即効性ステロイドと抗アレルギー薬の点滴。そして内服を受け取ったところ、どうやら、30分程度で進行はおさまりつつあります。患者さんには、ちゃんと夜になっても、翌日になっても、、と説明しておかねばならないなあと痛感しました。

自分自身が冠動脈造影CTをうけてみました その２

さて、結果です。今日は午後、たまたまCT検査がすくなかったため、すぐに作ってくれました。（大抵は午後まで定時予約の患者さんであふれているので、技師さんが夜間帯や当直帯、あるいは休日出勤して作ってくれています）

患者さんによく説明するViewです。私の冠動脈造影の角度にあわせて基本View。それにCTならではのSuper-Spider、Super-Cranial/Caudalをいれてくれます

StretchViewです。幸い私はプラークなし。しかし、プラークのある方は、このViewでROIを確認します。加えて、輪切り画像でプラークの付着部位や性状も確認。PCIの戦略立て（アプローチ、ガイディング、ワイヤー、バルーンやステント、ゴールライン、合併症対策）を子なうことができます。CTは、CAG+IVUSの意義もあります。心筋性状を確認することもできるので、RIの意味まであるかもしれません。と信じて、いい画像を作ってくれています。

どうでしょう？これなら患者さんにも「うちのCTはいいクオリティーですから是非どうぞ！」と受けていただけます。もちろん、これまで静止画像でお示ししたとおり、STENTのフォローや石灰化対策もばっちりやっています。

今回感じたこと。やはり患者さんは本当に不安です。回転音、比較的高いところで動く台、この結果病気があったらどうしようという気持ち・・・スタッフが明るく、はきはきと動いてくれると全然違います。そして、結果がわかるまでの時間をとにかく早くしなければなりません。水分をとるように、といっても、何もしていない状態でお茶500mlを2本飲むのもちょっと大変です。水分をとりにくそうだなあ、と思う方には、フィジオ140を1本点滴する、など患者さんの立場になった医療を実践したいとあらためて思いました。

自分自身が冠動脈造影CTをうけてみました その１

6月3日に行われた西垣先生の講演会で「患者に処方するクスリは、自分がのむクスリを」、この言葉には強く共感しました。で、そのとき「これは私の冠動脈です」とのインパクトがあまりに強かったこと、あとは、患者さんに「ほげほげですのでうけてください」と言っている検査がどうなのかというところも自分自身で知っておかねばならないこと、HT、HL、Obesityのリスクがあり、家族歴もあり、2次検診の結果もあって、受けることになりました。さて・・・
１：同意書にサインし、検査時間がきまる。撮影時間の2時間前にセロケン２Tを内服。このときは緊張もあってか128/70-85。原画像のクオリティーを高めるため、セロケンは２T。
２：セロケン内服後、15分ほどで、すこし頭がぼーっとしてくる。HR57。サマリーや診断書などのデスクワーク（本来はベッド上安静）を続ける
３：撮影10分前にCT室に入室。そのとき、必ずトイレに行っておく。

心電図をつけます（胸部3点）

造影剤は体格に応じて厳格に調整　私（78Kg)で40ml程度

モニターでHRを確認。息止めでどこまで、どのくらいの時間の心拍数低下があるかを確認

体動・息止めについて3回練習とチェック

鼻から漏れる患者さんには、鼻栓、COPDなどの方には酸素を使用。

右肘正中に20Gでルート確保

この時点で造影剤についての最終説明。上半身から順にあつくなること。呼吸苦や気分不良がでたときにはすぐに声を出すよう確認。

ルートは絶対に曲がらないこと、刺入部やジョイントを何度も確認

左手はリラックス。右手はまっすぐ伸ばす。これが大切だということは後で知る

簀巻きになります。結構きつめ。

外では、Aortaのところのタイミング（注入開始から最も濃度が高くなるまでの時間）を1回シミュレーション

HRを確認しながら撮影。

撮影そのものは1分未満（17秒）。ただ、入室から退室までは25分くらい。

で、さて、このあと、結果はどうだったでしょうか！？

START研究会（Meeting) たくさんの御参加、本当にありがとうございました。

5月15日、西条国際ホテルで「透析患者さんの血管たち」というタイトルで演説会をさせていただきました。透析に関わる先生方、コメディカルスタッフを中心に、50名の参加をいただきました。当日の配付資料ですが、JPEGで掲載させていただきます。もし演説会のチャンスをいただけましたらどこででもお話しますので教えてください。
次回STARTは9月20日、11月13日が決定しております。お楽しみに！

糖尿病・高血圧・脂質異常患者さんの心・血管リスクを誰がどうマネージメントするべきか

昨日、とある講演会に参加させていただいて、感じたことがあります。
心・血管疾患のリスク因子として糖尿病、高血圧、脂質異常症、喫煙、肥満、家族歴があるのは皆さん御存知の通りです。しかし、それらでフォローをしている患者さん、それぞれのコントロール（血糖変動の少ないHbA1ｃ6%前後、LD<70、収縮期140未満、LDL<70、EPA/AA比＞0.5、BMI<25・・）は皆様心がけていますが、合併症の評価はどのようにされているのでしょうか。
そこで、専門医の存在が必要だと思います。リスク患者に対してスクリーニング検査（運動負荷心電図、頸動脈エコー、心臓エコー、冠動脈・大動脈CT、頭部MRI、場合によっては心筋シンチやMRI)を行うのは、そこに精通した生理検査技師や放射線技師が行い、さらにその評価はインターベンションを生業とする医師が行うべきだと思います。
例えば、IMT最大値2.0以上で40%に冠動脈疾患があるというのは有名なデータですが、当院で行ったけっか、糖尿病患者＋IMT最大値2.0以上だと80%以上に冠動脈疾患の合併がありました。もちろん、その約半数の方はPCI、残り半分のかたは「至適薬物療法」となられています。
この約1年間で、患者さんに申し訳なく思うのが、PCIでステント留置、3ヶ月でアスピリンとプラビックスのうち、プラビックスを終了したところ、その2ヶ月後に小さな脳梗塞で手のしびれと複視（ものが二重に見える）をおこされたかたがいらっしゃることです。DAPT継続に関して否定的な意見は沢山ありますが「心臓は治ったのに、ものが見えにくくなって免許が撮れなくなった」「ふらつきや不全麻痺で外に出られなくなった」という患者さん、実際にいらっしゃいます。そのときにはじめてMRIをとって「ああ、ラクナ梗塞あったのか、皮質が全体に萎縮し、脳血流の低下があったのか」ということを経験しました。
心血管と脳血管の血管系は非常によく似通っており、脳血流の評価は冠動脈や末梢動脈の評価が必要、と思われる患者さんに対しては「絶対に行わねばならない」ことだと強くかんじました。実際それでラクナ、皮質の萎縮などがあるかたにはプラビックスを継続しています。
別にPCIをしなくてもPPIをしなくてもいいわけです。狭心症の症状がない、あるいはATP負荷シンチで心筋虚血が強く誘発されない、遅延造影MRIで心筋虚血が証明されない場合はまさに至適薬物療法（OMT）の適用で、しっかりコントロールすると実際にプラークが退縮するケースも多々あります。しかし、それはインターベンションを積極的に行うDrが半年あるいは1年ごとにCTなどで評価を行い、進行が見られた場合には、躊躇せずPCIを行う、ということが前提だと思います。Courage　Trialなど2007年以前、しかも米国でIVUSもまともに使わず、ステントもBMSかCypher、さらにDPP-4もない時代のものです。「PCIなんかしなくても、薬物療法でいいんだ」という考えも一部はあるかもしれませんが、PCIか薬物療法かは、インターベンションが出来る医師が決定しなければならないと思います。

眼科に関しても同じで、私の循環器科外来にかかる＝血管をみる＝眼底で評価が必要、という方程式は成り立つわけです。こちらも、PCI後でフォローしている患者さんが「ものが見えにくくなった」と来院。また脳梗塞か？と思っていたところ、眼科の先生から「白内障です」という回答があったこともあります。

そのため、済生会西条病院では外来スタッフや各検査部門と相談し、連携医向けのリスク患者検査「フルパッケージプラン」というものを作りました。これで見逃しは絶対にありません。しかも心臓・血管エコー技師は専門認定技師が2名となりました。エコーも4台、最新式のものに更新が完了しました。開業医の方、糖尿病内科の先生方にストレスをかけず、患者さんの来院回数も最小限（1回または2回）ですみます。必要なら内視鏡もしてくれます。

これらのことは5月に行う連携講演会（第3回START-Meeting)、6月に行う地域講演会（愛媛県薬剤師会講演会）でお話させていただこうと思います。

それと、医師会の講演会にもかかわらず、入り口近くのロビー、講演会場フロア周辺のソファースペースで堂々とタバコが吸える環境が何度抗議をしても改善されない西条国際ホテルには怒りを覚えます。少なくともSTARTの時は公共スペースにおいて喫煙ができない環境にしていただいてはいますが、そろそろまともに取り組んで欲しいものです。
夏までに改善されなかった場合、医師会は「その会場を使いません」と強く主張することはしなければならないと思っています。

第5回START Conference (第2回西条・新居浜生活習慣病ミーティング） 満席御礼！

心不全のA to Zを岐阜大学の西垣先生に御講演いただきました。まさに「AtoZ」で「心不全という宇宙」を、診断から治療までフルコースでした。ForresterとStarlingはすごいなあと思いつつも「心不全にはACEiとβ遮断薬」が印象的でした。血圧100以上、心拍数60以上あれば、市中臨床科でβ遮断薬の導入を、それぞれ、それより低い場合は循環器専門医による導入を、と明確な基準を出してくださいました。

この会場が満席（当初全席2人掛けとしていましたが、途中で後ろ2/3を3列掛けに変更するも追いつかず、フロアの椅子まで参加者であふれました）西条では最も大きな会場なので今後は考えなければなりません。

座長は愛媛労災の見上先生　これまでのSTARTにも司会、コメンテータなどたくさんご協力くださっています。一緒に西条・新居浜のインターベンションを盛り上げて行きたいです。

西垣先生のプレゼンテーションは本当に「わかりやすい」。カットオフライン、基準、使うべき薬、をはっきり教えてくださる貴重な講師です。心臓病専門医のみならず、内科医、医師会からも全国で引っ張りだことなられることがよく分かりました。参加者全てに対して満足できる講演をお願いします、心不全についてのコンテンツは「消化不良がないよう、かつ、内容のもれがないよう」お願いします、しかも90分で。。というとんでもない依頼におこたえいただき、本当にありがとうございました。

（そういえば、前回のSTARTのとき、佐藤勝彦先生にも「金子君からの無茶な依頼にどう講演するか、いろいろ考えてきました」と言われました・・）

β遮断薬は、私はHRがおちにくいアーチストをよく使っていましたが、血圧が低い患者ではメインテートのほうがよいのではないかという提案もありました。ACEiについては私はタナトリルを使っています。HFPEF（ヘフペフ）：Heart failure with preserved EF、HFREF(ヘフレフ）：Heart failure with reduced EFの違い（診断、治療）、急性期治療と慢性期治療の違い、専門医に紹介するタイミングは本当にわかりやすかったです。

でも大切なのは理学所見。頸静脈はどうか？患者さんを触ったときの印象（皮膚温、湿潤度、顔色など）、III音、体血圧、これだけで診断が一発できまります。

さらに、内分泌器官としての心臓（BNP）、そしてそのカットオフ値（40で危険、100だと一度エコーを）などについてのお話もいただきました。

僕の心不全Letureで毎回話するのは「Door to Lasix」「Door to Morphine」「Door to BiPAP(ASV)」というフレーズを出しますがこれは急性左心不全（水分の不均等分布による心原性肺水腫）に対する急性期治療です。

 

さて、そのHFPEFとHFREFを診断するのに最強のエコー。左はGE製Vividq、右は東芝製Viamo、それぞれ購入は1000万程度、500万程度（オプションにより大きく変動）でしょう。うちの病院は救急外来、病棟にViamoは備え付けられています。

  

日本光電のブース　左は遠隔モニタリングシステム本体（3G通信）、MRI対応ペースメーカー、右側は最新の心電計。ノイズレス、診断機能もバッチリ。下はその拡大写真で、MRI対応ペースメーカーの本体、リードのシマシマ、黄色い手帳、そしてＭＲＩをとる手順を出してくれていました。本体が大きいことが問題ですが、3Gでチェックできるので患者さんが楽であること、リードがMedtoronicの9Fにくらべ、8Fと細いこと、MRI撮影プロトコルに制限がないことから、MRI対応ペースメーカーは当院では日本光電（SJM）を採用しています。

日本ライフラインのブース：私が執筆した記事の紹介、CRT-D、超小型長寿命ペースメーカーなど。このReplyDRは超小型でありながら、バッテリ寿命は10年以上とすばらしいものです。感染が最悪のイベントとなるデバイス治療において、交換回数が少ないことは極めて大切なことで、第1選択はこのReplyです。リードも細くて中隔ペーシングも40分以内です。となりはボストン、テルモのブースで、それぞれバルーンやステント、パンフレットを。

左が日本光電(SJM)の遠隔モニタリング＋MRI対応ペースメーカー、右が日本ライフライン（SORIN)の超小型長寿命ペースメーカーです。植え込みのキズは半分です。

KANEKAさんは最新のSPPをもってきてくださいました。SPPは症例と対象を選ぶことが重要だと思います。

復活万歳のRyusei、待望のKUSABI、そして最強のCTOツールCrusadeも。Raiden3ももってきてくださいました。

充実のPhilipsブース　こちらでは、今回のお話にもでてきたASV、外来でできる簡易PSG（一昔前のものとは大きく違います）Smartwatchの展示も、実際つけたりしている方もいらっしゃいましたが、そのシリコンの柔らかさ、チューブの取り回しの良さ、本体の小ささ、静音に驚かれていました。この治療法は薬と違って「副作用ゼロ！」肥満ー高血圧ー高血糖ー慢性心不全というマリグナントサイクルを打ち切るためにも睡眠時無呼吸の治療は「虚血性心疾患・閉塞性動脈硬化症・発作性心房細動、そして慢性心不全」を診療する医師にとっては絶対に行わねば成らないものです。当院では、検査・導入を行い、その後のフォローは、心不全の状態が安定されいる患者さんについて全例、かかりつけ医にお願いします。（処方の調整、服薬指導、減塩指導、リハビリ指導は当院で十分に行ってから紹介させていただいています）

美しいボストンのブース。ARASはまだまだ診断が遅れています。心不全を見たらARAS（腎動脈狭窄）を疑え、Stroke（脳梗塞や脳出血）をみたらARASを疑え、これはよく言ったものです。私の書いたパンフレット（3剤無効の難治性高血圧・進行性腎不全に隠れたARASにステント治療を行い、いずれも軽快したというものです。その患者さんは2年経過しましたが、再狭窄なし、降圧剤も不要、このままです。とにかく、「薬をやめるために」治療できることは治療する、このコンセプトが大事だと思います。

さて、いかがだったでしょうか？しかし、伊藤誠先生、優秀です。適格な質問、だれもがききたかった質問、本当にありがとうございました。西条東（飯岡）の医療は安心です。

参加くださった先生方、コメディカルの皆様、本当にありがとうございました。まだまだSTARTはコンテンツを増やし、誰もが「きてよかった」と思われる研究会を作っていこうと思っています。今回は、今治、西条、新居浜と本当に広いエリアからの参加をいただくことができました。
西条市の禁煙はまだまだ遅れています。新居浜から大橋医師会長・加藤先生も御参加くださり、どうすればよいかというアプローチを教えてくださいました。この西条国際ホテルも喫煙フリーのホテルであり、協賛のノバルティスさんとともに「とにかくこの講演会の間だけでも、ロビーとこの講演会会場周囲だけでも」禁煙にしてほしいと何度もお願いして、なんとかしてもらったという恥ずかしい状況です。分煙化された飲食店もほとんどありません。愛媛にも禁煙推進の会はたくさんあり、それぞれ活躍されていらっしゃいます。
今回、ノバルティスさんから「受動喫煙」「職場禁煙のススメ」「禁煙外来」のパンフレットやポスターも多数展示してくださいました。この禁煙ブースについては、今後のSTARTでも続けていこうと思います。