もう一度見直そう「鼠径穿刺と止血」

上記のタイトルで、私がこれまで行ってきた（修業）ことのまとめ記事を書かせていただきました。実際のAngio写真やシェーマも入っているので、これから穿刺を始める先生にはわかりやすくていいかな、と思っています。
個人的には、止血デバイスは「大嫌い」です。いざというときに使える、というためにいくつかおいてはいますが、止血不良、感染、帰宅後に大出血、3日後に大出血、コラーゲンによる塞栓、、などそんなことを起こすくらいなら、しっかり手で押さえよう、でもちょっとでも楽な方法はないか、と考えてみました。

こうやってちょこちょこまとめたモノを積み重ねて「START」のシラバスにしていこうと思っています。

がんばれ！西条高校

カテーテルとは違う話題です。毎日35度を記録する中、西条は盛り上がっています。なんと・・・私はこの病院に勤務する唯一の西条市・西条高校出身のドクターなのです。一家4人が西条高校、という環境であり、夏も冬も厳しい練習を行っている野球部は皆の憧れでもありました。

（西条高校大手門の前で錬るみこし）

最近、虐待、ともいわれる高校野球ですが、西条市民にとって、高校野球は祭りも劣らない、年間イベントの一つです。今年、県大会ではベスト４まできました。甲子園行ったら、年休とって病院にいるOB職員集めて応援ツアー組もうかな、とも思っています。実家ではすでに寄付金の準備もしているようです。今年こそ、甲子園へ！がんばれ西条高校。「日本一の練習を積んだ」西条は愛媛県内では松山商業、今治西に続いて宇和島東と共に最多出場校、全国大会優勝経験校です。

明日が準決勝（相手は小松高校）、明後日が決勝です。

この校歌、応援歌が甲子園で聴かれますように！

http://www.geocities.jp/saijodozen/sai2010.htm

QuickCrossを用いた4段ロケット2014

主にBKAに対するPPIで用いている多段ロケットですが新たなアイテムが搭乗しました。
3FParent55cmとQualiaはそのままですが、4FCXiをQuickCrossSupport35（アングル）にかえてみました。
さて、QuickCrossとは、アメリカのSpectraneticsが製造し、DVxが日本で輸入代理店をしている、貫通カテーテルで、014、018、035内腔、長さも多種、先端もアングルとストレート、ブレードもSupportとNormalというかなりのバリエーションを有しています。

さて、Feelingですが、今回はCLI（足底潰瘍、中指末梢潰瘍）を有するBKAの2枝CTOに対するPPIで使用。（DM　HT　HL　CKDあり）透析患者さんではないもののエコー技師さん曰く「まあ、透析クラスの石灰化血管ですね」という状態の血管でした。

PTA-pedalArchは貫通に成功しましたが、ATAは最終的にMiddleで終了（受け皿がPoor、時間、造影剤の関係もあり）となりました。

さて結果です。

1. 3Pとの相性は良好。CXiほど「ズルズル」滑って抜けてこないので、刺入部を押さえることが少なく、順行穿刺刺入部のところで血管損傷を生じるリスクは少ないか？
2. CXiに比べて少し内腔が広い。Qualiaをいれて造影したときに、5mlのシリンジでビジパーク270の2倍希釈は「楽々」打てる。
3. アングルはCXiよりも強く、くちばしは長い。ATAに入れるときは回しながら入れていく必要あり。その分、セレクトはかなりしやすかった。また、PerADistalから穿通枝を選んで、PTAのチャネルを探るときもセレクトはしやすかった。これはCXiとの最も大きな違いかもしれない。
4. 先端はすこしバルキーなので、CXiよりは入りにくい。また、Qualiaとの段差は500系新幹線よりは700系に近い感じとなる。（その分、造影できる内腔がある）十分にQualiaと14ワイヤーを入れておく必要がある。
5. 手元のシャフトは金属コイルをまきつけているだけあってかなり強い

と、かなりアメリカンな味付けのデバイスでした。（COOKもアメリカンですがそれ以上にアメリカンな感じ！？）

ちょっと段差があるか、スラントノーズかという違いを一番表現しやすいかと思いました。メリットデメリットはあると思います。（写真はJR東海、西日本公式サイトより）

ロケットに新たな選択肢ができたのはとてもいいことです。しばらく、つかってみて、CXiとQuickCross、それぞれのいいところをみていこうとおもいます。長いものがあるので、3P95または45P95などを使って山越でBKAのPPIをするときには使えるのではないかと思います。

QuickCrossはかれこれ4年前にAHHに行かせていただいたとき、初めて使い、ああ、これは面白いなあ、いいなあ、と思ったデバイスでした。そのようなものを輸入してくれたのは本当にありがたいと思っています。DVxに国内在庫はあるようです。

＜注意あり。QuickCrossの14、18は35のSelectの中には入りません＞（CXiは35の中に14のものが入りますが、ズルズル抜けて使い物になりませんでした）

自分で冠動脈の造影CTを受けました その３（造影剤アレルギーのエピローグ）

14時に検査を終え、結果を確認し、よかった、なにもなかった、と一安心し、明日のスライド作りにいそしんでいました。ところ・・・
18時ごろからどうも全身がかゆい。まあ自分は、よくじんましんも出るし、そのうち治るだろう・・と思っていたのが、全くよくならない。20時に全身に広がり、その後、まぶたが重く、キーボードが打ちづらい、、もしかして造影剤アレルギー！？と。
さすがに、おなかや背中は見苦しいので、手ですが、こんな感じで熱感と強い掻痒感（かゆみ）をともなった膨疹が全身に広がっていました。

こりゃいかんと、病院を受診し、即効性ステロイドと抗アレルギー薬の点滴。そして内服を受け取ったところ、どうやら、30分程度で進行はおさまりつつあります。患者さんには、ちゃんと夜になっても、翌日になっても、、と説明しておかねばならないなあと痛感しました。

自分自身が冠動脈造影CTをうけてみました その２

さて、結果です。今日は午後、たまたまCT検査がすくなかったため、すぐに作ってくれました。（大抵は午後まで定時予約の患者さんであふれているので、技師さんが夜間帯や当直帯、あるいは休日出勤して作ってくれています）

患者さんによく説明するViewです。私の冠動脈造影の角度にあわせて基本View。それにCTならではのSuper-Spider、Super-Cranial/Caudalをいれてくれます

StretchViewです。幸い私はプラークなし。しかし、プラークのある方は、このViewでROIを確認します。加えて、輪切り画像でプラークの付着部位や性状も確認。PCIの戦略立て（アプローチ、ガイディング、ワイヤー、バルーンやステント、ゴールライン、合併症対策）を子なうことができます。CTは、CAG+IVUSの意義もあります。心筋性状を確認することもできるので、RIの意味まであるかもしれません。と信じて、いい画像を作ってくれています。

どうでしょう？これなら患者さんにも「うちのCTはいいクオリティーですから是非どうぞ！」と受けていただけます。もちろん、これまで静止画像でお示ししたとおり、STENTのフォローや石灰化対策もばっちりやっています。

今回感じたこと。やはり患者さんは本当に不安です。回転音、比較的高いところで動く台、この結果病気があったらどうしようという気持ち・・・スタッフが明るく、はきはきと動いてくれると全然違います。そして、結果がわかるまでの時間をとにかく早くしなければなりません。水分をとるように、といっても、何もしていない状態でお茶500mlを2本飲むのもちょっと大変です。水分をとりにくそうだなあ、と思う方には、フィジオ140を1本点滴する、など患者さんの立場になった医療を実践したいとあらためて思いました。

自分自身が冠動脈造影CTをうけてみました その１

6月3日に行われた西垣先生の講演会で「患者に処方するクスリは、自分がのむクスリを」、この言葉には強く共感しました。で、そのとき「これは私の冠動脈です」とのインパクトがあまりに強かったこと、あとは、患者さんに「ほげほげですのでうけてください」と言っている検査がどうなのかというところも自分自身で知っておかねばならないこと、HT、HL、Obesityのリスクがあり、家族歴もあり、2次検診の結果もあって、受けることになりました。さて・・・
１：同意書にサインし、検査時間がきまる。撮影時間の2時間前にセロケン２Tを内服。このときは緊張もあってか128/70-85。原画像のクオリティーを高めるため、セロケンは２T。
２：セロケン内服後、15分ほどで、すこし頭がぼーっとしてくる。HR57。サマリーや診断書などのデスクワーク（本来はベッド上安静）を続ける
３：撮影10分前にCT室に入室。そのとき、必ずトイレに行っておく。

心電図をつけます（胸部3点）

造影剤は体格に応じて厳格に調整　私（78Kg)で40ml程度

モニターでHRを確認。息止めでどこまで、どのくらいの時間の心拍数低下があるかを確認

体動・息止めについて3回練習とチェック

鼻から漏れる患者さんには、鼻栓、COPDなどの方には酸素を使用。

右肘正中に20Gでルート確保

この時点で造影剤についての最終説明。上半身から順にあつくなること。呼吸苦や気分不良がでたときにはすぐに声を出すよう確認。

ルートは絶対に曲がらないこと、刺入部やジョイントを何度も確認

左手はリラックス。右手はまっすぐ伸ばす。これが大切だということは後で知る

簀巻きになります。結構きつめ。

外では、Aortaのところのタイミング（注入開始から最も濃度が高くなるまでの時間）を1回シミュレーション

HRを確認しながら撮影。

撮影そのものは1分未満（17秒）。ただ、入室から退室までは25分くらい。

で、さて、このあと、結果はどうだったでしょうか！？

START研究会（Meeting) たくさんの御参加、本当にありがとうございました。

5月15日、西条国際ホテルで「透析患者さんの血管たち」というタイトルで演説会をさせていただきました。透析に関わる先生方、コメディカルスタッフを中心に、50名の参加をいただきました。当日の配付資料ですが、JPEGで掲載させていただきます。もし演説会のチャンスをいただけましたらどこででもお話しますので教えてください。
次回STARTは9月20日、11月13日が決定しております。お楽しみに！