リハビリから人間回復、健康福祉都市構想とは？

これまで、春にPCI、秋にEVTライブというスタイルで企画させていただいていましたが、諸事情により、2018年は春にPCI・EVT・RFCAのライブ、秋は地域連携の「ここだけでしか聴けない」講演会というスタイルで組ませていただきました。
今回のテーマは「生活習慣病の予防と対策、リハビリから人間回復、健康福祉都市構想とは？」に主眼をおきました。前半はカテーテル治療医で心臓リハビリと医療連携に10年以上、積み重ねていらっしゃる済生会松山病院の佐伯先生、後半（特別講演）は、酒向正春先生に壮大なお話を伺いました。
酒向先生のお話、スライドのみではなかなか理解するのも難しいかもしれません。生講演は年間200件以上の要望があるものの、病院・施設を守るため、地方での講演は30回未満に抑えていらっしゃるとのこと。都内ではミニ勉強会も行われているようです。

おすすめ本は「リハに役立つ脳画像」
そしてもちろん「あきらめない力」　「患者の心がけ」

遠方まで本当にありがとうございました。参加者の皆様、基調講演からあわせて120分の長丁場、本当にお疲れ様でした。リーガの椅子は座り心地がよくて快適でした。

リーガロイヤルホテル新居浜で一番広い会場　事前申し込みで120席を確保するも、とても収まりきらず、最後部1列、机を除去して椅子席を設定。最終は160名以上の参加。酒向先生が平成一桁のころいらっしゃった十全総合病院の先生方やリハビリスタッフも沢山参加されていました。

まずは佐伯先生からポリファーマシーの問題や医療費の問題について降圧剤のところから切り込んでいただきました。年間500億円の残薬、けっこう大変です。この講演会は病院薬剤師会の後援もいただいており、薬剤師さん向けのテーマも取り入れていただきました。たしかに7剤、8剤なんて毎日きちんと飲む方が無理ですよね・・・

なぜ急性期のリハビリが必要か、高齢者の入院が増えてきたことにどう対応するか、急性期病院だけでは完結できない心臓リハビリについてのお話が始まりました。

年齢や原疾患に応じたリハビリ　OTさんの積極的介入が大事ということは新鮮でした。

酒向先生の質疑応答　心臓リハビリのための降圧剤選びとは？　心臓リハビリを行う中でβ遮断薬を患者個々の認容性に応じて最大量を投与することが大事ではないかというお話も。数年前の心不全講演会（西垣先生）でも出ましたが、心不全治療薬としてのACE阻害薬やβ遮断薬はもっともっと見直されるべきでしょう。

高血圧、慢性心不全、心臓リハビリのところの座長はやはり労災病院の佐藤先生にお願いして正解でした。座長は本当に大切です。

最後の特別講演の座長は酒向先生からの提案もあり、普段もお世話になっている愛媛のリハビリといええば＝首藤先生（西条市民病院）にお願いさせてただきました。西条市民病院は西条市内「最高」の循環器内科医間口院長も擁し、済生会西条で急性期治療を行った心不全患者さんのリハビリ目的転院あるいは定期外来フォローでもお世話になっている施設で、旧小松・丹原・東予地区における当科の「重要連携病院」です。

酒向先生の講演のころには160名フルに。リーガの方が「ここまで参加者が多い講演会は初めてです」と驚いてくださりました。これはすごい。以下に、キースライドを低画質で。

はじめのアプローチは脳神経外科医としてのところから開始　論理的に脳の障害部位や容積を計算し、「どこがどう回復するか、あるいはどう回復させるか、アウトカムをはっきりさせたリハビリ」の指示を行うのがドクターの仕事ですが、そこの紹介を自験例を多数交えながら講義いただきました。大事ですね。アウトカム設定。

日本の医療制度から

酒向先生が目覚めた「人間回復」という言葉に入り 

「病院が生き残るためのキースライド」を医療従事者にメッセージ　医療の質は原点であるものの、最後のホスピタリティーまでなかなか到達させることは難しいですね「公平と誠実と親切」ですか・・・

これが酒向先生の座右の銘の言葉です　すべての仕事は医療である・・・あれ、この言葉も昨年のSTARTで聴いたような（東大の森田敏宏先生ですね）

このあと「美しく死ぬ」ためのお話がありました。理想ですよね。自分もまったく同感で、管に繋がれたり点滴が沢山入りまくって死ぬ、なんて勘弁プリーズですよ。。

ここまでが「個」の話で・・・

ここからが他の誰もできない「社会と医療」

官と民ではビジネスにおける「アウトカム」がもちろん違う。どうWin-Winの形をとっていくか、そしてそのための論理整合性を構築するかの説明があり、

具体的に実現された初台ヘルシーロードや二子玉川リハビリテーション街の取り組み　初めは石原都政時代に都庁に山手通りの歩道整備について直接お話されたことがきっかけだとか・・そのバイタリティーも凄いです。。

酒向先生のご出身は宇和島　宇和島は「終着駅」と正直、私も認識していましたが、酒向先生にとっては「出発駅」。東京での取り組みを粛々と地方に還元してくださっています。愛媛県や愛媛の市町村もこのようなノウハウを積極的に取り入れていただきたいですね

厚生労働省をはじめとした政府の取り組みを（縦割り行政）わかりやすく説明していただき、

到達点としての「健康医療福祉都市構想」=人間回復する社会と街づくりが紹介されました。

東京は世界中でただ一つ、繁華街を夜も一人で安全に歩ける街

西条でもこんな安全な歩道ができればいいですね・・・と思っていたら、実はアーケード街があるわけで、宇和島は既にそこを活用されているようです。

東京2020オリンピック・パラリンピックに向けて日本・東京はどうあるべきか

さらに、スケールは大きくなり日本だけでははなくアジアへの発信をすべきというところに至るも、

もう一度酒向先生の医療の原点に立ち返ってConclusion

世界に羽ばたく日本でありたいですね。隅田川河口から東京タワーに富士山。まさにTOKYOです

講演おわりに記念写真

講演終了後のClosing Remarksはこの方しかお願いできない、済生会西条病院の常光名誉院長。40年以上西条の医療を守り続けていらっしゃいます。

サンディエゴでのTCT2018

れは5月。昭和大学横浜市北部病院の落合正彦教授からお声がけいただき、恐らく、世界中のカテーテル治療術者のあこがれであるTCTに招待していただくことができた。果たして私のような無名な人間がそんな場で講演などしてよいものだろうかと戸惑いはしたが、「まあ、気楽に思い出作りとして楽しんでください」との言葉に甘え、参加させていただいた。

西条からサンディエゴ（カリフォルニア）までどのようにして行くか。これまで、米国の経験は何度もあるが入国審査（TSA）や国際線から国内線への乗り換え（欠航や直前の振り替え、ロストバッグ）でトラブルを経験していた。通常、航空機はANAを利用しており、その場合は、松山―羽田―ロサンゼルス（またはサンフランシスコ）−サンディエゴのルートがあった。一方でJALは成田からサンディエゴへの直通便あり。ただし、Ｂ787の中型機でなんちゃってビジネスとエコノミー。今年から、TCTは参加費の負担を減らすため、一般参加費を2000ドルから400ドルに値下げするかわりに招待演者であっても交通・宿泊は自力で手配することになっていた。（もちろん参加費は無料）一番安くあげる方法としては、オークションでJALのマイルを購入し、そのマイル特典航空券を利用する手段があったが、席数が限られること、JALは基本的に利用しないため見送った。

JALの成田からサンディエゴ直行便を選んだものの、Jetstarの松山―成田便は往復とも時間帯が悪く、それぞれ1泊する必要あり。結局、いつもの東京ルートである西条―渋谷の夜行バス、渋谷−成田のリムジンバスを使用して成田からサンディエゴに飛んだ。それぞれ10時間40分、2時間、10時間40分。予備時間をいれて24時間の移動であった。残念ながら往路は東急バスの新車（日野セレガの特別仕様車）。見た目だけはゴージャスなものの、乗り心地は最悪でさらに30分も延着した。京浜急行との共同運行時代は「せとうち30分早着、京急定刻」であったが、東急はさらに酷く「東急30分から60分遅れ」が常態化しているため、注意が必要である。乗り継ぎは便利で、渋谷マークシティの91番線がパイレーツの発着、92番線が成田行きリムジンバスの発着場であったため、乗り換え5分、スーツケースの移動距離10mであった。

サンディエゴは空港から中心部までが非常に近く、Uberで簡単に移動できた。途中、退役した空母ミッドウェイ博物館を見学し、ホテルへのチェックインと会場へのアクセスの確認、3泊分の買い出し（ミネラルウォーター、食事、トマトジュース、100％ブラッドオレンジジュースなど）を行ったところでダウンした。まあ、この国の食べ物は総じて「餌」と割り切るしかない。一番期待できる「日清カップヌードル」「マルちゃん焼きそば」までも、それぞれ味がない、甘い、と最低であった。おかげで滞在中に3kgやせることができた。

講演の日。朝6時30分に会場で受付を済ませ、開会式に参加。体育館よりも広い会場での大スクリーンに、米国の国力を見せつけられた。いつも国内学会で行っているように、資料のセントラルサーバーへのアップロード、会場での再生環境のチェック（特に動画や音声がある場合にトラブルが多い）後、すこし修正。どこを見渡してもいわゆる「外人」。白人、黒人、中東系、アジア系、インド系・・・2時間ほどしてようやくはじめての日本人（佐賀大学の挽地教授）とお会いすることができ、記念写真を撮っていただいた。PCI、TAVI、MitralClip、DVT、補助人工心臓であるImpellaなどのライブ、そしてスタジアムほどもある展示ブースの見学後、自分の出番。この学会はかなり時間に厳しく「時間を厳守すること。自動的に持ち時間30秒となったところで最後のスライドを映します」という注意書きまでご丁寧についていたがDiscussionは延長が可能という矛盾するもので、前のお二人の先生方（CTOに関するもの、Debulkingに関するもの）のDiscussionが長くなっており、自分のところは質疑応答も少ないだろうと安心して壇上にのぼり、時間厳守の12分間プレゼンを行った。ちゃんと笑っていただけるところで笑っていただき、質疑応答、フロア（なんと湘南鎌倉総合病院の斎藤滋先生）からの質疑応答というより、補足説明もいただき、無事に大役を果たすことができた。「心配だからちゃんとその場に居てやるよ」とお疲れのところ、最前列で応援くださったいわきの山本先生、本当に心強かった。
それなりに、スライドの写真を撮って下さっていた方も多く、段から降りたあとも、多数の先生方からHow Toの質問を頂くことができ自分としては久々に100点をつけてもよいプレゼンができた。
同日は演者3名と座長の落合教授の4名でディナー。太平洋に沈む夕日を眺めつつ、カリフォルニアのスパークリングワインをロブスターとともにいただいた。

翌日はひたすらライブを鑑賞。合間には知人の先生とパスタランチ。1ドルから利用できる電動キックボードで快適にホテルと会場を往復していたが、これは歩道と車道のどちらを走るか迷いもの。その日は歩道を20マイル（時速30km）で走っていたところ、なんと転倒し、膝、顎、右胸部を打撲。米国ではスーパーで普通に日本では医薬品となるものが売られており、それを購入し、Aid。けっこう痛くて参ったが、慣れない革靴による靴擦れで血まみれになっていた自分にとって、電動スケーターは手放せないので最終日まで乗り続けていた。絶対に日本では法律や利害の関係から普及しないだろうなあ、これだから世界から取り残されていくのだろうな、と感じた。夜は日本からいらしていた先生方とDinner。Uberで20分ほどのところにあるアジアタウン内の日本食レストランをいただいた。メキシコのウニは非常に美味だった。沖縄出身で英語も堪能な明るい日本人のお姉さんの接客はとても心地よかった。

　

最終日、3時間前までには空港に着いておいた方がよいとのアドバイスを頂き朝6時にUberを予約。とても感じのいい女性ドライバーが運転する日産アルティマで空港へ。いろいろ事情があり、スマートフォンを複数台持っている私と落合先生はTSAで「厳密な検査」を受けたものの、通過することはできた。JALの787は機材の整備に時間がかかる、と相次ぐDelay announcement。突如としの搭乗開始に備え、二人ですぐ近くのスタンドに向かい、Wild Turkeyを頂いていたところ、搭乗がはじまり、2時間遅れで出発した。

乗り継ぎがあるので、出発が遅れてもいいが、燃料を多く焚いて到着の遅れは最小限にして欲しいとグランドスタッフやCAさんに要望したものの、強い偏西風と成田の悪天候により、結局着陸は1時間50分遅れとなり、さらに荷物が出てくるのも遅く、バスに間に合わない状況となってしまった。落合先生が手配されていたレクサスLS600のリムジンで渋谷まで送っていただきバス停についたちょうどそのとき、見慣れた水色のパイレーツ号が入ってきた。首都高渋谷線、東名の大渋滞にもかかわらず、定刻20分まえに西条登道に到着、シャワーを浴びてそのまま病院に出勤した。途中の駿河湾沼津SAでゲットしたカルビ焼肉丼をおいしく感じたことは言葉に表せないレベルのものであった。

濃密なアメリカ出張は非常に有意義であった。2日目の夜、ホテル近くのバー（Gas lamp quarterにはたくさんのJazz Barがある）でJack Daniel’sを傾けていて隣に座ったAmericanは「我々は星条旗のもとに全ての文化、人種、信条を受け入れる。それがこの国の力だ」と言っていた。いやいや、異文化を徹底的に排除しているではないか、と言い返したが、いや、それは時と場合による。必要に応じて、俺たちは団結する、と返された。やはりアメリカは大国である。星条旗とイーグルのもとに団結する力は独立戦争、南北戦争、そして世界大戦を経て強くなってきたのだろう。横暴な国ではあるが、嫌いにはなれない。

TOPIC2018

5月のSTART以後、半分廃人になりながら、たまった仕事、をこなしていました。

さて、夏といえば、TOPIC。今年で14年目を迎える、渋谷の大規模なPCIライブです。今年も影アナ、インストラクター、プレゼンのお仕事をいただきました。

木曜日、金曜日、土曜日の3日間、渋谷のセルリアンタワーを制覇して行われます。地下の大ホールにうつるライブ画面は圧巻です。ものすごく高精細の伝送、そして投影が行われています。金曜日は9時間、落合先生がぶっとおしで、Ante-CTO、Retro-CTO、Ante-CTO、RCAOS-Rotaをされました。Course Director（Producer)とMain Operatorを同時に行うのがどれだけ大変なことか、規模が1/10のSTARTでも実感しましたがこれをこの数年ずっと続けられいる落合先生の体力と精神力に敬服致します。一瞬の迷いもないサクサクとした切り換えは本当にすばらしいものでした。

あとは、博磁会総合病院の朝倉先生によるLive中継の画像。SHIMADZUのマシンでしたが、「超」条件が悪い患者さんにもかかわらず、「超」低照射線量で、ものすごく見やすい画像でした。そこまでチューニングできるのか？あるいは個体差なのか？あるいは特殊な処理ソフトを入れているのか？？？驚愕でした。高岡みなみ病院に移られた平瀬先生のDCAの裏コメンテータをさせていただいたのは本当に光栄でした。もともとEVTのPPIをライブで見せていただき、そのときから、Patient全体をみた手技を、というコンセプトで影ながらファンでした。

私がコメンテータをさせていただいた、奥津先生（川崎病院）のビデオライブ、北海道の華岡慶一先生が座長でしたが、見事な仕切りと回しでした。一緒にセッションに参加していた県立中央病院の岡山先生が「なんと見事な座長の仕切りとコメント」とつぶやかれていましたが、まさにその通りでした。以前札幌ライブでPCIを見せていただき、いいなあ、この先生、と思っていた通りでした。バランス感覚、本当に大事です。

ラッキーなことに、当院の看護師さんはコメディカル部門（看護師）のプレゼンで最優秀賞を頂いていました。ぼくが着任して、循環器科チームとしてコメディカルが発表や講演をさせていただいたのは56件あったそうです。みんなよくがんばってくれています。

終わった後は靖国神社に献灯して、帰りました。

さあ、来年のSTARTをどうするか。腹はきまりましたので、お盆がすぎたら、準備にとりかからねばなりません。お手本となる先達が多数いらっしゃり、その先生方が「困ったらなんでも相談してね。教えるし、応援するからね」とおっしゃって下さること、本当にうれしくおもいます。僕もだれかに何かを伝えられる人間になってから死にたいと思います。まあ、むりかもしれませんが・・・

START2018の準備2018のありかた

土曜日、香川県にお伺いし、STAR2018のあり方、今後どのようなライブが必要とされるのかということを教えていただきました。先達のアドバイスは本当に大きかったです。

四国からでることなくミニマムユニットで日々臨床に励んでいるOperatorが「ひとりよがりにならない」「コメディカルと助け合うことで少しでも負担の軽減になる」「若手が一人でもインターベンションの道に興味をもってくれる」というコンセプトを続けることがあらためて大切だと分かりました。ようやく、主軸ができてきました。あとは、私が協賛をいただけるよう、プログラム集をつくり、当日がんばるだけです。

自分がひとりよがりになっていないか、徹底的な総括をいただく会になりそうです。

週4日、病院に泊まって重症管理。

「最強寒波」の影響か、この1週間は、心筋梗塞とそれからの心不全、重症肺炎合併、などなどずっと本気でPCIからその術後管理をフォローしなければならない状態でした。

急性心筋梗塞に対するカテーテル手術は、待機的に行うことの多い慢性完全閉塞に比べ難易度ははるかに簡単なものの、スピードとシンプルな仕上げが要求されます。あとは、真夜中でも自分をふくめたスタッフ（看護師、放射線技師、工学技士、場合によっては業者さん）の「1秒を争う」集合が必要になります。

あとは、その後の管理です。飛行機同様、離陸と着陸が難しいもので、強心剤、血管拡張剤、利尿剤などのくすりは勿論、補助人工心臓、人工呼吸器の調整が必要になります。

自分は循環器内科に入って1年目は「一切」診断カテーテルにさわることはもちろん、カテーテル室への立ち入りも厳しく制限されており、ひたすら救急外来での判断や上席医・他科に対するプレゼンテーションやコンサルテーションのトレーニング、集中治療室の管理をしていました。2歩手前でとどまる、3手先まで読んだ対応をすることで、シンプルかつスピーディーな管理が実現できます。

厳しくつらい1年間でしたが、12年経ってはじめてよい時代を過ごしたものだ、と思っています。

領収書の意味

サラリーマン減税の廃止に、復興特別税の上乗せによる増税に加え、来年もまた、増税が待っています。秋には消費税も10％になります。
その一方で、「控除」は減らされてばかり。と、嘆く前に、できることをやってみましょう。
まず、サラリーマンでも「経費」が認められるようになりました。そのために、絶対に必要なことが「領収書」です。発行側は3万円を超えた場合200円の収入印紙が必要ですが、それも経費で落とすことが可能です。
書店、JRの切符、航空券、ホテル、これまで捨てていた「領収書」「搭乗券の控え」「宿泊証明書」。すべてとっておきましょう。クリアファイルにいれて、1月に整理。もちろんどこまで認めていただけるかは税務官次第ですが、ダメ元でやってみる価値はありそうです。2018年もはじまったばかり。
もちろん、手間はかかりますが、それが1万円、2万円となるなら安いものです。

落合先生にPCIを行っていただきました

今年も、昭和大学横浜市北部病院の落合正彦教授が来院してくださり、難易度の高い慢性完全閉塞病変のカテーテル治療を行っていただきました。

当院の血管撮影装置は、冠動脈治療（PCI）と末梢血管治療（EVT）両方を1台の機械で行うため、GE社製の大型パネル機となっているため、冠動脈治療には角度の制限、放射線量が問題となります。その環境下においても、3回目のご来院、右冠動脈ごく近位部、さらに屈曲石灰化という病変を

１：手技時間150分

２：造影剤使用量250ml

３：総照射線量1000ｍGy

という条件で治療していただきました。とにかく、一つ一つの手技、周囲への指示が論理的かつ普遍的であり、30分毎のACT測定と必要なヘパリンの追加、血圧、造影剤量、被ばく量を常に確認されていました。

STARTという200人規模の大きなライブデモンストレーションではなく、それぞれの施設のトップオペレータのみ、人数限定で参加していただく極めてハイレベルなワークショップ形式をとらせていただき、愛媛労災病院の見上部長、住友別子病院の梶谷部長、市立宇和島病院の大島部長、宇治徳州会病院の松岡部長が間近でその手技を御自身のものとされていました。落合先生は手技そのものも素晴らしいですが、一つ一つの判断、動作が全て根拠と確信に基づくため「次に自分ができる」よう教育してくださるのがさらに素晴らしいところです。

看護師さんが手洗いセットも完璧に準備。

PCI終了後の集合写真　今回もセカンドは西原看護師

当院の血管撮影室では、4台のマルチアングルカメラとインターカムを用いて、病院の講堂に中継が可能なシステムを作っています。患者さん同意のもと、病棟のスタッフや地域のメーカー関係者の方々にもこの治療手技を解説とともにお届けし、地域全体での冠動脈治療（あるいは末梢動脈治療や不整脈のカテーテルアブレーション）の技術と知識の向上を目指しています。臨床工学技士さんのカメラワークは毎回好評で、落合先生の流れるような指さばき、画面上のワイヤーの血管選択からサーフィンまで、「みたいところをみせる」中継を行ってくださっています。

深夜勤務明けで一睡もしていない看護師さんたちも勉強して帰られていました。（写真は前日のチェック時のものです）

午後からは特別養護老人ホームの地域交流センターで、本日の症例の細かな解説、昨年落合先生が行われたなかで最も大変だった症例、参加者それぞれの施設で難渋した症例、これから難渋が予測される症例について3時間のDiscussionとLectureをいただきました。　非常に、非常に、濃い1日であったと思います。

患者さんには「地元で受けられる最高の専門治療」

先生方には「すぐ近くで学べる最高の専門治療」

スタッフには「自施設で学べる最高の専門治療」

実現できた1日だったと思います。