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2013/01/30

Optimoの活用法

先日PPIを行った患者さんです。CT、エコーでLowなプラークが大量にあるIliacの狭窄です。やはりDistal Protectは行うべきですが、Aorta-Bifurcationのところにも狭窄があるため、山越はできず、逆行穿刺となりました。
ABI0.5であり、殆ど触れません。1回でうまく入らないときは炎のソノグラファーに登場して貰おうと思っていました。が、幸い入りました。
今回はProtectのために東海メディカル(メディキット)のOptimoを使用しました。
Optimoは6Frの内腔、外径は7Frシースと同じです。当初、9Frと書かれてあり「なんだこりゃ」と思いましたが、ガイディングとしての扱いになるようで、「9Frシースでないと入りません」というわけでこのような表記になっているようです。従って、実際は7Frのガイディングシースです。薬事法というのは面倒なものです。オクルージョンバルーンに造影剤をいれるためのスペースがあるため、1Fr小さくなっているようですが、十分です。
構成は、本体、逆流防止の止血弁、もう一つ止血弁、オクルージョン用の1mLシリンジ(上等なやつ)、ダイレータx2、シース内筒です。
http://www.tokaimedpro.co.jp/product/images/BG_OPTIMO_PPI_1.pdf
ダイレータは2種類あり、切れがいいタイプとマーカーがついているタイプになります。特に狭窄までが近い場合はマーカーつきが望ましいのですが、切れは悪いです。
また、内筒とシースに段差が大きいため、ダイレータはシースと同じ太さです。ぐりぐりとしっかり拡張する必要があり、ここは注意が必要です。当然、透視下でワイヤーが病変に当たらないように慎重な操作を行いました。

まず、Preの逆行性造影です。まあ、毎度というか、殆ど写りません狭窄がタイトなのでジェットで14ワイヤーは負けてしまうでしょう。そこで、、Optimoのバルーンを膨らませてみました。そうすると、DistalでOcclusionされるため、血流は停止するわけです。すなわち、ジェットもなくなります。さらに、逆行性に注入する造影剤はモーゼの道を明らかにしてくれるのではないかと、もひとつバルーンを閉鎖することで、圧格差もとれるわけです。なんとすばらしい。

1:1に希釈した造影剤を0.5mLいれると、10mm膨らみますものすごく柔らかいバルーン、さすがIABPの東海。これがふくらませたところです。反応はすこしトロイです。デフレーションの確認はしっかりする必要がありそう。

おお、モーゼの道が見えました。ジェットもしょぼそうなので、CruiseでCrossし、IVUSを見ます。こういうとき、JokerPVの登場が待たれます。
圧格差は下記の通りはじめがバルーンをOcclusion、あとがDefrationしたときです。なるほど
あとは、IVUSをみて定型的にSterling8x60でPre、Aortaにでないように寸止めLuminex12x100です。AfterもSterlingで行いました。
最後は解除前に一度ふたを開けてデブリをビュっと出します。シースアウトのときに、バルーンが完全にDefrationされているか確認。インデフで思い切り引いてロックしておくとよさそうです。

とこんな感じです。最近生の4または4.5ばかり使っていたので止血の15分がきつく感じました。また、患者さんに「7時間安静」と伝えるのが気の毒でした。
造影剤は100mlです。








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