糖尿病・高血圧・脂質異常患者さんの心・血管リスクを誰がどうマネージメントするべきか

昨日、とある講演会に参加させていただいて、感じたことがあります。
心・血管疾患のリスク因子として糖尿病、高血圧、脂質異常症、喫煙、肥満、家族歴があるのは皆さん御存知の通りです。しかし、それらでフォローをしている患者さん、それぞれのコントロール（血糖変動の少ないHbA1ｃ6%前後、LD<70、収縮期140未満、LDL<70、EPA/AA比＞0.5、BMI<25・・）は皆様心がけていますが、合併症の評価はどのようにされているのでしょうか。
そこで、専門医の存在が必要だと思います。リスク患者に対してスクリーニング検査（運動負荷心電図、頸動脈エコー、心臓エコー、冠動脈・大動脈CT、頭部MRI、場合によっては心筋シンチやMRI)を行うのは、そこに精通した生理検査技師や放射線技師が行い、さらにその評価はインターベンションを生業とする医師が行うべきだと思います。
例えば、IMT最大値2.0以上で40%に冠動脈疾患があるというのは有名なデータですが、当院で行ったけっか、糖尿病患者＋IMT最大値2.0以上だと80%以上に冠動脈疾患の合併がありました。もちろん、その約半数の方はPCI、残り半分のかたは「至適薬物療法」となられています。
この約1年間で、患者さんに申し訳なく思うのが、PCIでステント留置、3ヶ月でアスピリンとプラビックスのうち、プラビックスを終了したところ、その2ヶ月後に小さな脳梗塞で手のしびれと複視（ものが二重に見える）をおこされたかたがいらっしゃることです。DAPT継続に関して否定的な意見は沢山ありますが「心臓は治ったのに、ものが見えにくくなって免許が撮れなくなった」「ふらつきや不全麻痺で外に出られなくなった」という患者さん、実際にいらっしゃいます。そのときにはじめてMRIをとって「ああ、ラクナ梗塞あったのか、皮質が全体に萎縮し、脳血流の低下があったのか」ということを経験しました。
心血管と脳血管の血管系は非常によく似通っており、脳血流の評価は冠動脈や末梢動脈の評価が必要、と思われる患者さんに対しては「絶対に行わねばならない」ことだと強くかんじました。実際それでラクナ、皮質の萎縮などがあるかたにはプラビックスを継続しています。
別にPCIをしなくてもPPIをしなくてもいいわけです。狭心症の症状がない、あるいはATP負荷シンチで心筋虚血が強く誘発されない、遅延造影MRIで心筋虚血が証明されない場合はまさに至適薬物療法（OMT）の適用で、しっかりコントロールすると実際にプラークが退縮するケースも多々あります。しかし、それはインターベンションを積極的に行うDrが半年あるいは1年ごとにCTなどで評価を行い、進行が見られた場合には、躊躇せずPCIを行う、ということが前提だと思います。Courage　Trialなど2007年以前、しかも米国でIVUSもまともに使わず、ステントもBMSかCypher、さらにDPP-4もない時代のものです。「PCIなんかしなくても、薬物療法でいいんだ」という考えも一部はあるかもしれませんが、PCIか薬物療法かは、インターベンションが出来る医師が決定しなければならないと思います。

眼科に関しても同じで、私の循環器科外来にかかる＝血管をみる＝眼底で評価が必要、という方程式は成り立つわけです。こちらも、PCI後でフォローしている患者さんが「ものが見えにくくなった」と来院。また脳梗塞か？と思っていたところ、眼科の先生から「白内障です」という回答があったこともあります。

そのため、済生会西条病院では外来スタッフや各検査部門と相談し、連携医向けのリスク患者検査「フルパッケージプラン」というものを作りました。これで見逃しは絶対にありません。しかも心臓・血管エコー技師は専門認定技師が2名となりました。エコーも4台、最新式のものに更新が完了しました。開業医の方、糖尿病内科の先生方にストレスをかけず、患者さんの来院回数も最小限（1回または2回）ですみます。必要なら内視鏡もしてくれます。

これらのことは5月に行う連携講演会（第3回START-Meeting)、6月に行う地域講演会（愛媛県薬剤師会講演会）でお話させていただこうと思います。

それと、医師会の講演会にもかかわらず、入り口近くのロビー、講演会場フロア周辺のソファースペースで堂々とタバコが吸える環境が何度抗議をしても改善されない西条国際ホテルには怒りを覚えます。少なくともSTARTの時は公共スペースにおいて喫煙ができない環境にしていただいてはいますが、そろそろまともに取り組んで欲しいものです。
夏までに改善されなかった場合、医師会は「その会場を使いません」と強く主張することはしなければならないと思っています。

第5回START Conference (第2回西条・新居浜生活習慣病ミーティング） 満席御礼！

心不全のA to Zを岐阜大学の西垣先生に御講演いただきました。まさに「AtoZ」で「心不全という宇宙」を、診断から治療までフルコースでした。ForresterとStarlingはすごいなあと思いつつも「心不全にはACEiとβ遮断薬」が印象的でした。血圧100以上、心拍数60以上あれば、市中臨床科でβ遮断薬の導入を、それぞれ、それより低い場合は循環器専門医による導入を、と明確な基準を出してくださいました。

この会場が満席（当初全席2人掛けとしていましたが、途中で後ろ2/3を3列掛けに変更するも追いつかず、フロアの椅子まで参加者であふれました）西条では最も大きな会場なので今後は考えなければなりません。

座長は愛媛労災の見上先生　これまでのSTARTにも司会、コメンテータなどたくさんご協力くださっています。一緒に西条・新居浜のインターベンションを盛り上げて行きたいです。

西垣先生のプレゼンテーションは本当に「わかりやすい」。カットオフライン、基準、使うべき薬、をはっきり教えてくださる貴重な講師です。心臓病専門医のみならず、内科医、医師会からも全国で引っ張りだことなられることがよく分かりました。参加者全てに対して満足できる講演をお願いします、心不全についてのコンテンツは「消化不良がないよう、かつ、内容のもれがないよう」お願いします、しかも90分で。。というとんでもない依頼におこたえいただき、本当にありがとうございました。

（そういえば、前回のSTARTのとき、佐藤勝彦先生にも「金子君からの無茶な依頼にどう講演するか、いろいろ考えてきました」と言われました・・）

β遮断薬は、私はHRがおちにくいアーチストをよく使っていましたが、血圧が低い患者ではメインテートのほうがよいのではないかという提案もありました。ACEiについては私はタナトリルを使っています。HFPEF（ヘフペフ）：Heart failure with preserved EF、HFREF(ヘフレフ）：Heart failure with reduced EFの違い（診断、治療）、急性期治療と慢性期治療の違い、専門医に紹介するタイミングは本当にわかりやすかったです。

でも大切なのは理学所見。頸静脈はどうか？患者さんを触ったときの印象（皮膚温、湿潤度、顔色など）、III音、体血圧、これだけで診断が一発できまります。

さらに、内分泌器官としての心臓（BNP）、そしてそのカットオフ値（40で危険、100だと一度エコーを）などについてのお話もいただきました。

僕の心不全Letureで毎回話するのは「Door to Lasix」「Door to Morphine」「Door to BiPAP(ASV)」というフレーズを出しますがこれは急性左心不全（水分の不均等分布による心原性肺水腫）に対する急性期治療です。

 

さて、そのHFPEFとHFREFを診断するのに最強のエコー。左はGE製Vividq、右は東芝製Viamo、それぞれ購入は1000万程度、500万程度（オプションにより大きく変動）でしょう。うちの病院は救急外来、病棟にViamoは備え付けられています。

  

日本光電のブース　左は遠隔モニタリングシステム本体（3G通信）、MRI対応ペースメーカー、右側は最新の心電計。ノイズレス、診断機能もバッチリ。下はその拡大写真で、MRI対応ペースメーカーの本体、リードのシマシマ、黄色い手帳、そしてＭＲＩをとる手順を出してくれていました。本体が大きいことが問題ですが、3Gでチェックできるので患者さんが楽であること、リードがMedtoronicの9Fにくらべ、8Fと細いこと、MRI撮影プロトコルに制限がないことから、MRI対応ペースメーカーは当院では日本光電（SJM）を採用しています。

日本ライフラインのブース：私が執筆した記事の紹介、CRT-D、超小型長寿命ペースメーカーなど。このReplyDRは超小型でありながら、バッテリ寿命は10年以上とすばらしいものです。感染が最悪のイベントとなるデバイス治療において、交換回数が少ないことは極めて大切なことで、第1選択はこのReplyです。リードも細くて中隔ペーシングも40分以内です。となりはボストン、テルモのブースで、それぞれバルーンやステント、パンフレットを。

左が日本光電(SJM)の遠隔モニタリング＋MRI対応ペースメーカー、右が日本ライフライン（SORIN)の超小型長寿命ペースメーカーです。植え込みのキズは半分です。

KANEKAさんは最新のSPPをもってきてくださいました。SPPは症例と対象を選ぶことが重要だと思います。

復活万歳のRyusei、待望のKUSABI、そして最強のCTOツールCrusadeも。Raiden3ももってきてくださいました。

充実のPhilipsブース　こちらでは、今回のお話にもでてきたASV、外来でできる簡易PSG（一昔前のものとは大きく違います）Smartwatchの展示も、実際つけたりしている方もいらっしゃいましたが、そのシリコンの柔らかさ、チューブの取り回しの良さ、本体の小ささ、静音に驚かれていました。この治療法は薬と違って「副作用ゼロ！」肥満ー高血圧ー高血糖ー慢性心不全というマリグナントサイクルを打ち切るためにも睡眠時無呼吸の治療は「虚血性心疾患・閉塞性動脈硬化症・発作性心房細動、そして慢性心不全」を診療する医師にとっては絶対に行わねば成らないものです。当院では、検査・導入を行い、その後のフォローは、心不全の状態が安定されいる患者さんについて全例、かかりつけ医にお願いします。（処方の調整、服薬指導、減塩指導、リハビリ指導は当院で十分に行ってから紹介させていただいています）

美しいボストンのブース。ARASはまだまだ診断が遅れています。心不全を見たらARAS（腎動脈狭窄）を疑え、Stroke（脳梗塞や脳出血）をみたらARASを疑え、これはよく言ったものです。私の書いたパンフレット（3剤無効の難治性高血圧・進行性腎不全に隠れたARASにステント治療を行い、いずれも軽快したというものです。その患者さんは2年経過しましたが、再狭窄なし、降圧剤も不要、このままです。とにかく、「薬をやめるために」治療できることは治療する、このコンセプトが大事だと思います。

さて、いかがだったでしょうか？しかし、伊藤誠先生、優秀です。適格な質問、だれもがききたかった質問、本当にありがとうございました。西条東（飯岡）の医療は安心です。

参加くださった先生方、コメディカルの皆様、本当にありがとうございました。まだまだSTARTはコンテンツを増やし、誰もが「きてよかった」と思われる研究会を作っていこうと思っています。今回は、今治、西条、新居浜と本当に広いエリアからの参加をいただくことができました。
西条市の禁煙はまだまだ遅れています。新居浜から大橋医師会長・加藤先生も御参加くださり、どうすればよいかというアプローチを教えてくださいました。この西条国際ホテルも喫煙フリーのホテルであり、協賛のノバルティスさんとともに「とにかくこの講演会の間だけでも、ロビーとこの講演会会場周囲だけでも」禁煙にしてほしいと何度もお願いして、なんとかしてもらったという恥ずかしい状況です。分煙化された飲食店もほとんどありません。愛媛にも禁煙推進の会はたくさんあり、それぞれ活躍されていらっしゃいます。
今回、ノバルティスさんから「受動喫煙」「職場禁煙のススメ」「禁煙外来」のパンフレットやポスターも多数展示してくださいました。この禁煙ブースについては、今後のSTARTでも続けていこうと思います。

「あきらめない力」〜リハビリは24時間365日

私の出身大学の先輩であるリハビリテーション医（脳神経外科医）の酒向正春先生の著書が出版されました（主婦と生活社）。酒向先生には大学時代のポリクリでお世話になって以来、愛媛大学医学部関東同門会（現在は東日本同門会）、墨東病院に急性期リハビリテーションの導入（病棟改革）のときとずっとお世話になり続けています。先日はNHK「プロフェッショナル仕事の流儀」にも出演されました。

この本は、酒向先生の人生そのもの「いかに安静後のリハビリがつらいものであるか」「脳血管・心血管疾患は急性期治療よりもその後の回復期、維持期が長い」ということが具体的な患者さんのStoryをもとに掲載されています。非常に具体的でわかりやすく、信念をもって書かれています。

当院での急性期心不全は「絶対に寝たきりにさせない」「自宅に帰る」を合言葉にCCUの段階からモニターをつけて、看護師、理学療法士とともに急性期リハビリを行っています。病棟に上がってからは下膳(食器を下げること）は患者さんに行っていただくようにしています。日常生活に必要なことは、ベッドから起きられる、トイレに行ける、食事がとれる、コレにつきます。この3点さえ保たれて場、自宅で生活できるのです。

私にも80代の認知症の祖母がいます。高次機能障害はやはり進行するものですが、上記3点は保たれているので、母が実家で介護しています。かつて、他の親類に家にいたときはその家族が誰も話をしなかったためかどんどん認知症が進行していました。一時期施設に入ったときは、わずか数ヶ月で足腰が弱りました。

現在は、実家で食器の下膳、アイロン、洗濯物の畳、そして庭の散歩もしています。回復や維持すら難しいとされる高次機能障害であっても、その人の役割、出来る範囲の行為、ということをまずは繰り返し、それを行うことで、絶対に変わります。祖母がそれを証明してくれています。

この根本にある、リハビリはデイサービスや理学療法士さんがこられている「そのときだけ」するというものではなく、「24時間365日行うもの」という概念をたたき込んでくださったのは酒向先生でした。

そして、その酒向先生に初台リハビリテーション病院を紹介した、首藤實先生に私の家内が西条市民病院でお世話になっているというところも何かの縁を感じます。

1300円ですが、数時間で読むことができます。自分自身、働かれている病棟のスタッフにも大きな希望が芽生えると思います。是非ご一読を。

amazonですが

http://www.amazon.co.jp/あきらめない力-酒向正春/dp/4391144441/ref=sr_1_1?ie=UTF8&qid=1392001185&sr=8-1&keywords=あきらめない力

ステントの使い分け

冠動脈のステントも多彩になっており、もう「どれを使っても一緒じゃないか？」とよく言われます。もちろん、長期成績でみると、BESとEESは変わりないのではないかと思います。ZESはTypeRも含め、申し訳ないが、当院での成績が悪い（6ヶ月でTLR20％というとてつもなくひどい）ので、別用途だと思っています。
シングルセンターというよりも、診断・適用・手技・フォローまで全て「同じ」方法で行っているので、何のバイアスもかかっていないのが当院のデータの特徴です。

ガイドラインです
4mm以上の場合は従来金属ステントとする。（LMT、RCA入口を除く）
3.5mm以上の場合で若い方の場合もBMSを入れることもある。（DAPTが安心して中止できる、再狭窄した場合にも最新の薄型DESを内側に入れられる）

入口部病変：Nobori：ステンレスのBES：　強度があるため、入口であっても再狭窄をきたしにくいとされるステンレスなので柔らかくしなやか、2リンクなので側枝の確保、拡張がしやすい、

3mm以上で石灰化や蛇行があるところ
PromusElement：プラチナ合金のEES　プラチナ合金でAngio上も見やすく、2リンクなので側枝がとりやすい。また通過性にも優れている。ただし、薄すぎることや斜めリンクにより、不完全拡張あるいは浮いている状態で次のバルーンやIVUSをすすめたとき、ステントが縦方向につぶれたりする。そのため「手前と奥」に大きな血管径の差がある場合は用いない。また、高度石灰化の先にもっていくとき「無理矢理進めた」あとは引けない。めくれ上がって大変なことになることもある。
また、プラチナの放射線吸収が高いため、2.75や2.5では内腔のフォローをCTで行いづらい。シャフトは使いやすく、位置決めもやりやすい

それ以外：Xience：コバルト合金のEES　3リンク
成績もよく、耐久性も強いが、その分、側枝は2リンクステントに比べるととりにくいことと、側枝がつぶれやすいのが問題である
2.5mmでもCTでフォローがしやすい


さて、この使用法でEESは1年の再狭窄率4％でした。これは透析、慢性完全閉塞、コントロールの悪い糖尿病が合併症例も含めるので、結構いいデータだな、と思っています。今後も修行は続けていきます。

「何もないときの心電図が大事なんです！」

2013年11月14日に西条国際ホテルで行わせていただきました「西条・新居浜生活習慣病ミーティング」の抄録を小野薬品さんが作ってくださいました。連携医の先生方20人、当院コメディカル20人の合計40名と地域のMRさんとMSさんで、会場は満席でした。
今回はとくに「救急で受診された患者さん」に焦点をあて、基礎的な心電図の原理、「心電図は1枚だけで正常・異常をみるよりも、比較して比べることで見落としを防ぐことができる」ということから、いかに病診連携をうまく行うか、すなわち「病院の上手な活用法」というお話をさせていただきました。
ご参加いただいた先生方、座長をとってくださいました西条市民病院の間口先生、ご協力いただきました小野薬品さん、ありがとうございました。このようにして「地域ぐるみでとりくむ生活習慣病医療」が進んでいけば、患者さんやご家族は突然死や救急入院、外来での二重検査や待ち時間が減ってHappy、病院関係者や行政（経済的に）は救急受診が減ってHappy、開業医さんは時間や機器の費用がかかる検査が減ってHappy・・・とみんながWin-Winになることができると思っています。
つぎは3月11日、西垣先生を招聘してのGreatな講演会。ドラスティックなプレゼンテーションを楽しみにしています。

＊ご協力いただけるメーカーさん、募集中です。現在、2014年3月、6月枠は決定しています。地域連携は草の根運動です。地道な地道な啓蒙活動ですが、皆様のご協力なくして成り立たないものになっています。私の目標は地域ぐるみのレベルアップです。

明けましておめでとうございます

今年も宜しくお願いします！

年賀状だせなくてごめんなさい！

第4回START conference Tokeidai joint live!のお礼

12月12日、13日の二日間に渡り、第4回START Conferenceをさせていただくことができました。12日に56名、13日に73名の参加をいただくことができました。
12日の模様です
午前に金子＋宮川DrによるSFA-CTOに対するPPI。基本的にCTOに対しては「Anteriorで大丈夫だろうなあ、」と思ってもBidirectionalでのぞみます。なぜなら、一発貫通手技だからです。小さなカテーテル室で、成績公表を行っていること、自分のポリシーとして一度穿刺した以上は絶対に一期的にできる治療は一期的に行う、ということがあるからです。
さて、その様子です。

山越し＋裏パンスタイル。エコーガイドで穿刺です。

右が凄腕エコー技師の青野君。若いのにうまい！

うしろからみるとこんな感じです。

BidirectionalApproach、これを二人のOperatorが行うと、、、ツインターボになります。なんとSFAのTotal、穿刺でシステムが組まれた後は、20分でワイヤーが貫通、あっというまに終了です。お互いがワイヤーあるいはマイクロカテーテルを操作することで高速で「至適ランデブーポイント」に持ち込むことができます。ワイヤーをいれたのか、はたまたマイクロで逆ナンしたのかはわかりませんが、二人ともが「自分が決めた！」と思うことができるのもいい環境です。宮川先生、ありがとうございました。普及させましょう！

講堂から和やかな雰囲気での応援が・・・西大阪の山平先生、オレンジフェリーはいかがでしたか？そして田山先生はこの下、トレーニングウェアです。さすがです。

午後からは春日部Andyこと春日部中央総合病院の安藤先生によるIliacのCTO。もちろん、普通のCaseではありません。F-Fバイパス、F-Pバイパスがいずれも閉塞しています。SFAは次回として今回はIliacでした。しかし、、このバイパス閉塞後というのは非常に難易度が高い。しかも、FFとFPの間がわずか1cm。そこを穿刺するしかありません。もちろんBidirectionalアプローチで、通しきった後上肢からのワイヤーで止血が必要です。

助手として、和白の伊元先生にきていただきました。彼とは5年間一緒に仕事しています。

さすがの安藤先生も途中でこんな表情・・

昭和大の荒木先生、土谷総合の佐藤先生をはじめ沢山の先生方が来院

今か今か、と出番を待つエコー技師。うしろではバリィさんが見守っています。

もちろん、貫通し、Completely　Successでした！さすがランデブー協会副会長。

第一夜のトリは「ランデブークィーン」こと時計台記念病院の森田純子治験コーディネーターによる講演です。この講演会は東予地区薬剤師会との合同開催でした。治験なんて怖くない！どうすれば業者とうまくつきあえるの？どうすれば、みんなHappyな治験ができるの？という本当に基礎の基礎から教えていただきました。

治験、すごいですね。まず、英語三文字の略語が沢山でてきました。SMO、CRC、GCT・・・

「へぇ〜」が5回目標の講演を作ってきましたよ〜という講師の期待を裏切り、10へぇ〜以上の方が大多数だったようです。

さて2日目13日。午前に上尾中央総合病院の久保一郎DRと和白の伊元DRによる「元墨東チーム」によるSFA。なんと、Middleの狭窄だけで4.5Frを使用した「裸でスマート」予定がSFA-OStiumにも狭窄が進行。非常にステント留置の是非、部位、などで判断に迷う難症例でしたが無事に終了。SMARTは順行性でも「絶対に位置を決めることが出来る」ステントです。

つづいて、浦澤先生によるライブが始まりました。1件目は鎖骨下動脈狭窄。鼠径からと肘からで施行。IVUS、CTでその狭窄物による末梢塞栓のリスクがあるか、エコーで、椎骨動脈のFlowがどうなっているか、というところがポイントでした。さらに、鎖骨下はコスメティックに完璧を極める必要はなく、セルフをがばっとおいて、そのあとそっとPOBAでOKと。勉強になりました。榊原記念病院では、山本先生によると、術中はエコーで椎骨動脈のFlowを頻回に確認されているそうです。

浦澤先生ははちまき。久保先生は「やるき帽」です。介助は時計台の小谷CEと当院の三木CEです。アイコンタクトで右側は作業を行っていたようです。「無言でできる助手、無言でててくるアイテム」というのは時間の無駄がなく理想的な介助です。さすが！

こちらは鎖骨下動脈のものですが、講堂ではこのように写っていました。4画面。

なにがあってもすぐ対応できるように看護師とCEが待機。CEはポリグラフ操作、IVUS操作、レポート作成、画面操作（ビデオ撮り）、なんでもしてくれます。そして、看護師が患者の側にいるという安心感。やはり「看護師は患者が第一」というところがひしひしと伝わってきます。

操作室の風景です。超豪華キャストによるコメント、画像読影。二日間ともAngio担当の放射線技師さん、普段は見せてくれない笑顔です。かなり勉強になったとのことです。

ランチョンセミナーは時計台記念病院の小谷CE。「カテ室におけるコメディカルの役割」新卒時からカテーテル室に配属され、浦澤大明神のPCI、PPIを全て介助してきた小谷CE。その言葉は重く、深い。

浦澤先生からの補足説明。あの渋い声で「うちの宝です」！　絆は強い。

ナイトセミナーは連携講演。まずは当院の白形副院長（整形外科部長）から「整形外科とCLI」の講演。毎年15-25件の切断だったところが、この数年は一桁、そして2例に、と大幅に減少しています。院内における診療科を越えたチーム医療はとっても大切！

「わざわざお願いしなくても、いつの間にかやってくれていてその後で自分のところに患者が回ってくる」これは最高の環境だと思います。いつも整形外科部長にお世話になっています。ラグビー部です。

懇親会にて；順に久保先生・金子・藤原先生・佐藤先生

最後は佐藤勝彦先生による講演。「地域連携で末梢動脈疾患の撲滅を！」という熱いお話でした。スタンドプレーでなく、連携医療の大切さをおしえてくださいました。参加された職員から「なんて熱いプレゼンなんだ」という声が聴かれました。

この連携講演には、私の小中高の先輩である、西条中央病院の糖尿病内科、藤原正純先生（神）もきてくださいました。感動です。

さて、診療がんばります！　なんでもやりますし、疑う、あるいは可能性が少しでもある、というだけでご紹介ください。スクリーニング目的の紹介は、毎日毎日透析後、治療後、重症で潰瘍ができていて徹底的に観なければならない、というエコーやCTをとっている生理検査技師、放射線技師にとってはなかば「癒やし」になっているとのことです。首・心臓・腎臓・足まで合計でも約15分で可能です。その15分が患者さんの命、QOLを救うことが「しばしば」あるのです！紹介、よろしくお願いいたします。必ず全てのデータをそろえて、安心とともに患者さんを逆紹介させていただきます！躊躇は全く不要です。