今更、、ですが急性心筋梗塞や不安定狭心症では、PCIの診療報酬点数がちがうのです

2014年の診療報酬改定で、緊急PCIの診療報酬点数が変わっています。カテ室でガイドラインを見返すのは大変であることや、カテーテルレポートに明記しなければならない時間（発症、来院、再還流）、診断根拠の陽性項目をだれでもわかるようにまとめてみました

平成26年診療報酬データ　K546　　PCI

1　急性心筋梗塞に対するもの　　32000点

2　不安定狭心症に対するもの　　22000点

3　その他　　　　　　　　　　　19300点

１をとるための条件　

ア　トロポニンＴまたはＩ陽性、またはＣＫＭＢ高値

イ つぎのいずれか：胸痛などの自覚症状、新規ＳＴ変化または左脚ブロックまたは新規Ｑ波の出現、エコーまたは左室造影で見られる新規の心筋障害または壁運動異常、冠動脈造影でみられた冠動脈内の血栓

ウ　(イ) 症状発現後12時間以内に来院し、来院からバルーンカテーテルによる責任病変の再開通までの時間（door to balloon time）が90分以内

　　(ロ) 症状発現後36時間以内に来院し、心原性ショック（Killip分類class Ⅳ）であること。

＊診療報酬明細書の摘要欄に該当項目、発症時刻、来院時刻及び再開通した時刻を記載すること。

２をとるための条件　下記アーウ「全て」を満たすこと

ア 日本循環器学会ガイドラインにおける不安定狭心症の分類で

１：新規発症の重症または増悪型狭心症：2ヶ月以内の新規狭心症、1日に3回以上の発作または軽労作だが増悪傾向があるもの、48時間以内に安静時に症状がみられた狭心症

２：亜急性安静狭心症：1ヶ月に1回以上の発作があるが48時間以内の発作はない

３：急性安静狭心症：48時間以内に安静時1回以上の発作あり

イ 日本循環器学会ガイドラインおける急性冠症候群の短期リスク評価が中または高リスクであること

１：65歳以上、DM、IHD・ASO・CIの既往、CABG後、アスピリン内服中

２：不安定狭心症であること

３：心音でIII音聴取、呼吸雑音、頻脈・徐脈、低血圧あり、冷汗や吐き気、呼吸困難あり、ニトロ無効

４：ST変化、Q波、VT、左脚ブロックあり

５：採血でTropTまたはI陽性、HsCRP上昇

６：CAGで多枝病変、血栓の存在、偏心プラークや壁不整プラーク

７：IVUSまたは血管内視鏡で不安定プラーク

ウ 来院から24時間以内（院内発症の場合は症状発現後24時間以内）に当該手術を開始すること。なお、診療報酬明細書の摘要欄に来院時刻及び手術開始時刻を記載すること。

上記簡略化した上のカテ室覚え書き

しかし、19300点と32000点は随分差がありますね。しかし、症状やリスク的には１と２に1万点もの差があるのかなあと思います。不安定狭心症は25000点くらいが、スタッフの呼び出し状況などを鑑みるとちょうどいいかなあと・・・

解禁！ J-LineScrewvineのMRI対応、KORAシステムのフルボディー対応

唯一のスクリュー直結リード、ボディー3.8FrシステムであるJ-LineScrewvine（もともとはThinlineといわれていたリード）の条件付きMRI対応認可が下りました。時代の要請から、KORAシステムのリード、日本光電のNUANCEシステムやMedtronicのMRI対応リードをなんとか我慢してこの数年間使っていましたが、久しぶりにこのリードを使用して「やっぱり違う！楽だ！」という感触を得ました。圧倒的です。

当院では2011年よりリードはこのモデルを使っており、本体（Reply）をKORAに交換した場合、その方々でもMRI撮像可能となります。
時間はかかりましたが、過去にさかのぼってまでのMRI対応をとってくださった日本ライフラインさんに感謝です。　もっとも、Replyは電池寿命がながいため、余程の事情がない限り、電池消耗まで交換しない方針の私にとっては、急激な変化はありませんが、このあと5-6年後の初回交換を迎える患者さんにとっては大きな朗報だと思います。

このシステムの植え込みにもいくつかのTipsがあります。自分が書いたつたないテキストですが、是非、ご参照ください。DDDがSkin-To-Skinで50分未満、Spike-P<150,QRS<150が実現します。

http://www.jll.co.jp/medical/images/pdf/casereport-21.pdf

2016年5月31日 START WORKSHOPのパンフレットです（Update)

サイトのURLを掲載しました。「https」ですのでご注意ください。

またコンプライアンスの問題から指摘をいただい点を訂正させていただきました。

https://sites.google.com/site/shikokuivr/start2016-pci-live-demonstration-with-slender-club-japan

参加、交通の申し込みがFAXとなっていることをお詫び申し上げます。地方開催であり、昼食数、ホテルの確保などミスがあっては絶対にならないため、（宿泊できなくなり野宿となる、あるいは空港から迷ってしまい、四国で途方に暮れる、、などなど）ご協力、ご理解のほど、宜しくお願い申し上げます。　全てをファイリングし、適切にデータ管理させていただきます。

新生START(四国動脈硬化疾患治療技術研究会）

これまで「西条動脈硬化疾患治療技術研究会」として私が主催をさせていただき、通算13回のライブデモンストレーション、Educational Workshop、ハンズオンセミナー、地域連携講演などをおこなわせていただいてきていました。
この度、諸般の事情から、より活用しやすく、より参加しやすく、より続けられる、研究会組織、とそれに基づいたワークショップ、症例検討会を行うように、という時代の流れから、多数の先生方にご尽力をいただき、「四国動脈硬化疾患治療技術研究会」構成させていただきました。2015年7月の坂の上ビデオイブ、高松でのEVT研究会、10月に当院で行ったワークショップ・・・とかれこれ半年かけて趣意書作りはじめ、賛同してくださる幹事の先生方、顧問の先生方にご協力をいただきました。最後に大きなご助言と後押しをいただき、ようやく2月上旬にカタチとなった次第です。

趣意書、参加申し込みテンプレートを作成させていただきました。　なぜか、Googleで上記のタイトルを検索してもでてきませんのでこちらでアナウンスさせていただきます。

5月31日　四国地区で再びSlender Club JapanのWSを開催させいただけること、同時に愛媛ならではの血管内視鏡や放射線科医によるスペシャルな画像診断のLectureをいただけること、本当に楽しみにしております。この一日は時代に逆行すると批判をいただくかもしれませんが、完全に「日本語縛り」です。超一流のOperatorに地域の患者さんを治療していただける、さらにその技術を地域の医師、コメディカル、企業関係者に教えていただく、我々が外に行って教えていただくことももちろん大切ですが、地域の患者さん達が世界で活躍される先生方による治療をうけられることも大切な地域貢献と考えています。
快く、院内での開催を承諾してくださった循環器科スタッフの皆様、病院幹部の先生方にも大きな感謝です。　　


一人も多くの患者さんがよりよい治療を、より安全に受けられますように。地域医療が崩壊しませんように。

四国動脈硬化疾患治療技術研究会
https://sites.google.com/site/shikokuivr/

同5月16日PCI研究会
https://sites.google.com/site/shikokuivr/start2016-pci-live-demonstration-with-slender-club-japan

EVT術前検査の比較と最新情報

久しぶりの更新です。やはり冬は循環器科の緊急患者（心不全、不整脈、虚血性心疾患、閉塞性動脈硬化症）が多く、本来の業務が忙しくなる上、お手伝いさせていただいている内科救急や当直も肺炎、発熱、嘔吐下痢症、インフルエンザ、脳出血などで忙しいものです。
当院では末梢血管治療を年間約100例のペースで行っていますが、2011年以後は私のポリシーで「検査のための侵襲検査は極力行わない」ということで症状＋ABI＋体表面超音波検査による術前検査と術後フォローを行っていましたが、それではどうしても不十分なところがありました。
他の施設では、３D-CTAngioという造影CTを行っているところもありました。しかし、造影剤を使うことに抵抗がある患者さんが非常に多いことが現実となりました。また、単純CTから血管走行をシミュレーションするという手法を北光記念の野崎先生や時計台記念病院の浦澤先生に教えていただき、それも活用させていただいていました。また、冠動脈CTにおいてCTOのワイヤリングに単純CTが有用であることを北播磨医療センターの山田先生、野崎徳洲会の奥津先生におしえていただき、活用していました。
それでもどうしても「石灰化が凄まじい透析患者さん」については情報が不十分となることもありました。そして昨年、当院ではMRIが更新され、そのころから末梢動脈をMRIで評価するということを積み重ねてきました。

その結果、禁忌事項が無い限り、これらの検査を組み合わせることで、最強の術前評価（PPIにむけての治療戦略、ゴールライン、患者説明・指導）を、すべて「外来」で「造影剤の使用もなく」「直接動脈穿刺もなく」行うことができることがわかりました。

エコーで流体力学に基づいた血流評価（エネルギーロスなども評価できる）とプラーク性状、穿刺部の性状を詳細に確認、単純CTで石灰化の程度、血管走行、骨と血管分岐や走行の位置関係、血管の閉塞または狭窄による筋肉量の評価、万が一に備えて血管周囲の腫瘍（腫瘍からの圧迫による動脈狭窄もある）や動脈瘤の有無を評価、そして、「非造影」MRAで実際の血流にもとづいた血管内腔評価や大血管の分岐、同時に重症下肢虚血の場合は膿瘍や骨髄炎の有無、深達度を診断するということが可能です。体表面エコーから血流の流体力学の話は北九州市立病院の原田先生に、CTによる筋肉量評価やMRIによるCLI評価については当院整形外科の白形部長におしえていただいたことです。

閉塞性動脈硬化症、とくに「重症下肢虚血」はとくに糖尿病・透析患者さんでは動脈硬化疾患の「最終形」となっていることが多く、穿刺にともなう合併症や末梢塞栓、血管損傷などもどうしてもつきものです。さらに、手技時間がながくなることによる苦痛や血栓症のリスクも伴います。それに対し、診断・治療において、少しでも安全で、遠隔成績のよい（当院では＜＜１８ヶ月＞＞のSFA-Long CTOに対するTLR４％未満）EVTを実現し、結果を出していこうと考えています。

講演の機会をいただけましたら、具体的な症例提示もあわせて、お話することがようやく可能となりました。　これまでたくさんのことをおしえていただいた先生方、そして、無理難題を押しつけてもちゃんと僕が満足し、患者さんの治療にとって有用な画像を作り続けてくれている臨床検査技師、診療放射線技師のチームスタッフに感謝です。

2016 A happy new year, greeting from Saijo

A happy new year,  gratitude for your kindness in 2015 or previous year. I hope your happiness and health in 2016.
In 2015, saiseikai said hospital cardiovascular center (SSCVC) treated only total 140 PCI, PPI, PMI, ABL and other interventions. This means the first time of decreasing the number of interventions. I'm sad but it's happy to patients who're treated in Saiseikai saijo hospital
The doctors treated  Diabetes, Hemodialysis and orthopedics introduced the patients who should be checked coronary artery, peripheral artery disease  and arrhythmia for 4 years. The Sonographers and Radiological technicians treated over 5000 and 500 examinations for each only cardiovascular fields. Nurses had been changed in clinic and cardiovascular  labs. they made effort to treat especially  emergency patients. MSW made effort to connect to the  government, clinics and hospitals getting for best 'Life' for the patients and the families. Many doctors supported our catheter labs, congress presentations and operations. Thank you again so much.
I would be grateful for your support again this year.

Door to Catheter-labs time (average)  was the fastest in Ehime prefecture.

There're no cardiac death, major amputation or emergency events in 2015. 

Total 26 conference presentation, invited lectures, operations in 2015.

The START Live and Meeting hold for 5 times joined total over 500 staffs in 2015

What can we do the next? To treat more patients?? To make more presentations???
The answer is  'No.' I'll continue to treat the patients who came to me, learning with our staffs and innovate Saijo's health promotions. I should be honesty and steady for myself.

from Iwaoka shrine

「愛あるえひめ いいよかん」３０％引きクーポン

年末に利用させてもらったこのアンテナショップ（楽天）。すごい。

http://www.rakuten.co.jp/e-bussan/

定価でしか買えないものたちが３０％引き。しかも、上級品がそろっている。石鎚は蔵元から直送だったので、注文確定から1日で実家にとどく（そりゃチャリで2分だから当然か？）し、送料をいれても、買う量が量なので、街の酒屋さんで買うよりも安い。もちろん、おすすめは純米大吟醸。

http://item.rakuten.co.jp/e-bussan/10000325-1/

ほか、おすすめは栄光酒造の「七折の梅酒」。蔵元の梅酒というのはどこでも手に入るが、この七折は滅多に手に入りません。そして、香りが違います。720mlが1700円と梅酒としては高いものですが、ワインでは1グラスにも満たない価格です。七折も梅農家が減っていて、いつまでいただけるか。ちなみに、金子家の自家製の梅干しは実家の庭ものが１つ、七折のものが１つとなっています。
http://item.rakuten.co.jp/e-bussan/10000313/

酒ばかり、といわれるのでこれから旬を迎えるかんきつも。真穴みかんは甘みが強く、愛媛県では最高級とされるものです。5Kgで3500円といい値段ですが、これが相場で、3割引だとかなりお得です。私が生まれ育った街の「だんみかん」は木が枯れてしまい、昨年も、今年も食べられませんでした。農家の高齢化はほんとうに心配です。八幡浜もかなり高齢化がすすんでいるとのことでこの真穴みかんも何年食べられるか、本当に心配です。都会で消耗している若者さんが移住すればいいのにと思います。
http://item.rakuten.co.jp/e-bussan/c/0000000381/

と、イケダハヤト氏のようなブログになってしまいましたが、年末年始、WEBを見る機会がありましたら是非Tryしてみてください。
愛媛って、こんなにおいしいんです。かつて、西条の米は日本の米のなかで「もっとも不味い」とされましたが、この10年間、農家の努力、品種を日本晴・松山三井・コガネマサリから、コシヒカリ・ヒノヒカリ・にこまるへの作付け変更でかなりおいしくなりました。

もしかしたら年内最後のブログになるかもしれませんので
「2017年は　是非　愛媛に　西条に　遊びに来てください」ミシュランで選ばれた「四国」そのなかでも水・米・酒・野菜・魚・肉　すべてが美しく、おいしい街です。