木沢記念病院のWorkshopでEVTライブをさせていただきました

岐阜県美濃加茂市にある木沢記念病院（440ベッド）でEVTをさせていただきました。患者さんの個人情報に関わりますので、詳細は記載できませんが、TargetはBKA、きわめて石灰化の強いSFA/BKAでした。

Awayの治療において最も大切なのは、自分のもっているパフォーマンスがどこまで出せるかというところです。必要なのは、その病院の先生方やスタッフとの意思疎通はもちろん、助手、デバイス（我々の仕事は技術半分道具半分）です。前日の講演会後、西垣先生からごちそうになった飛騨牛A5により気力も充実させた状態で臨ませていただきました。

自施設の方法通り、必ず体表面エコーで穿刺部を確認。後腹膜から腸骨動脈がどのように表面まで向かってくるか。そこの石灰化やプラークは？乱流はないか。必ず短軸、長軸、ドップラーを確認し、マジックで走行、分岐部などをマーク。その後Micropuncture(COOK)で穿刺し、優しくブジーします。SFA/DFAの選択は患側30度から40度で、また、やや内側に向けての穿刺が必要です。まずは3FrParentPlus55cm+4FQuickCrossSelect+X-Support18システムでBKAを治療。ATAは入口すぐから足背までTOTAL。創の領域を還流しているPerAの狭窄を解除。DSAで創のところに血流がいっていればOK（WoundBruch)。アンギオソムやArchの概念もあるものの、一番大切なのはそこに血流があるかです。

つづいて左の治療。骨折からまだ完全復調でないピッチャー高橋先生、無理をお願いして申し訳ありませんでした。なんとあまりの石灰化にMicropunctureが破損。やむを得ず、Medikit製18Gの金属針＋035Radifocusで穿刺、Micropunctureの外筒のみをそっといれてCTOのEntryまで造影。安全域まで4F11cmマーカーシースを投入。中膜の石灰ははっきりとAngio装置でみることができたため、左右に振りながら石灰の真ん中をQuickCrossにRadifocusで貫通。一部QuickCrossすら通過困難のところもあり、先ほど使用した３FParentのダイレータでブジー後に300cmのUniversalに交換しPOBA。

助手は西条からいつもセカンドについてくれている西原看護師にお願いしました。ゼロストレスだけでなく、先端がかなり酷く破壊された014ワイヤーもちゃんと再生させてくれます。裸でSMART2連発。POBA後にもかかわらず、切り立った石灰プラークにより、非常にリリースは「シワイ」ものでしたが、無事、BestPositionに留置。やっぱりこの信頼はSMARTならでは。その後思い切り拡張。なお、近位部の位置決めは患側50度で確認。

すこしSmartの先のRun-Offが悪いので、POPからDSAを確認したところBKA1枝がTotalでのこり2枝に高度狭窄が何カ所も。Jade2x40で20気圧拡張しRun-Offも確保。ここでようやく、足の色が黒紫から赤い感じになってくれました。

たくさんの先生方に見学をいただきました。若い先生方がたくさんいらっしゃり、ものすごくうらやましかったです。

寡黙な西原君の仕事は職人芸。すばらしい看護師さんです。看護部長に「どうしてもAway手技なので助手で西原看護師と一緒に来ていただきたい」とお願いしたところ「どんどん成長させてくださいね！」と一発OK。ありがたかったです。

最後の止血も責任をもってさせていただきました。

完了し、患者さんが退出されたあと、2人で記念撮影。左右に山のような道具を準備してくださっていました。

最後は西原看護師から、同院の看護師さん達にLectureの機会をいただきました。「私を変えた循環器科」ということで、八つ当たりは聞き流し、怒鳴り声にはひたすら耐える、というスタンスでひたすら頑張ってくれたというお話です。

日本を元気に！地方から！　木沢記念病院の看護師さんがすこしでも、より元気になってくださったらうれしいな、と思いながら私も後ろで聴講させていただきました。

その後、青山部長、宮田部長、高橋部長、事務局の方とお話しさせていただきました。患者さんに満足いただける治療ができ、本当にうれしく思います。順行穿刺においてはSlenderSystemが上流の血流障害の低減に有効であることもお伝えできたと思います。残念ながらランデブーはお見せできませんでしたが、患者さんの入室・体表面エコーチェックから退出（止血完了）まで150分、造影剤もビジパーク270が80mlと少なく済ませることができました。

チューニングされ、ビッグモニターに的確な画像を素早く出してくださったRTさんに深く感謝申し上げます。看護師さんの声かけタイミング、CEさんのASV管理、いずれも非常に洗練されていました。すばらしいカテーテル室で手技をさせていただき、本当にありがとうございました。またよろしくおねがいいたします。バックアップしてくださったCordisさん、サクラメディカルさん、感謝です。

岐阜PTA研究会

岐阜大学第2内科の西垣先生にお声かけいただき、岐阜PTA研究会でお話しさせていただきました。テーマは「循環器科医がはじめるEVTのABC」です。テクニック的なところはいろいろなところで話があるので、部屋の作り方、ハードウェアのそろえ方、ソフトウェアの築き方、チーム医療の考え方、日本の医療の未来、というところまでお話しさせていただく、つもりでしたが、「やっぱりテクニックのところも」というお話をいただき、180枚となってしまいました。
Cypherショック、スタチンショックにはじまり、SFA-CTOのテクニック、ワイヤーやバルーンの選択、ステントはどう置くか、まさに「温情が仇」となること、5分をけちって5時間を費やすな、という言葉を羅列させていただきました。

岐阜駅の前にある織田信長公。金子と同じく「平家」です

西垣先生　さすがキレのある導入

別に歌っているわけではありません。謳っています。

時間がぎりぎりで申し訳ありませんでした。でも、中から外までどうやって固めていくか、論理に基づいた情熱というものが、世の中を変える、ということを若い先生方に少しでもお伝えできればうれしいです。

お声かけくださった西垣先生、座長をいただいた湊口先生、質問いただいた小島先生、来場いただいた川口先生、本当にありがとうございました。

第9回心不全陽圧治療研究会（品川）

前の記事で告知させていただいたとおり、品川で講演させていただきました。
内容については割愛します。プレゼンテーションの縮小画像がほしい、というメッセージを多数いただきましたので、掲載させていただきます。

プレゼンテーションでは「チーム医療」「Total-Solution」という概念も入れました

「馴れ合い」でない「チーム」は必要です

会場は品川駅そばの「コクヨホール」　とにかく暑かった・・・

透析ということがテーマでした。インターベンションやASO、CLIについても一部入れさせていただきました。もちろん、BKAのランデブー動画も入れています。

陽圧呼吸は患者さんの心不全治療の「一つ」である、という認識も大切だと思います。検査、診断を患者さんは待ってくれません。そのような心不全・腎不全で「次がない」方々に対する治療をできるだけ早く、的確に、行うことを目指しています。聴講席の皆様には少しでもわかっていただけたらうれしい内容でした。

いよいよ今週末 心不全陽圧治療研究会

私の取り組む循環器診療のひとつに陽圧呼吸療法があります。2004年頃から、前任地で心不全とASV(Adaptive Servo Ventiration)についての治療経験を積んできました。
2013年以後は単純な在宅での心不全治療デバイスとしてのみでなく、透析患者における負荷低減あるいはイベント抑制をめざしたデバイス、あるいは、急性心不全の治療をほぼクリニカルパス化したことでの活用法、などを目指した診療を行っています。

今回、どこでも、誰でも、EasyかつSystematicな検査・治療・フォローができるような取り組みについて紹介させていただけることとなりました。

協力いただいた臨床工学技士の皆様、臨床検査技師の皆様、病棟スタッフの皆様、そしてPhilips様、本当にありがとうございます。

時代はTotal-Management-Solutionです。地域中核病院かつ、ミニマムユニット循環器科ならではのハイレベルな治療、細かなデータとフォローをもとに、地方発の医療改革も提言していきたいとおもっています。

JET2015でビデオライブを出せていただきました。

今年は大阪で開かれた、末梢動脈治療の大きな研究会であるJET2015（Japan Endvascular Treatment）に参加させていただきました。私はJET/JSWR研究会によるセッションでビデオライブ「Dual-Operator　EVT」を発表させていただきました。
通常、カテーテル治療は一人または、一人＋助手という体制で行いますが、特に2方向アプローチにおいては、Dual-Operatorで同時に2方向から慢性完全閉塞をさぐっていく、ということが有効です。パフォーマンスは2倍から2.5倍となります。
これまでSTART-LiveでもDual-Operator手技は公開させていただいていますが、「なるほど」という声が会場から上がるものです。

これが、Dual-Operator　一人がAnterior、もう一人がRetrograde。

ワイヤーは最近、ASAHI-Intecから末梢用として、グラディウス、ハルバードというものが発売され、私も手にする機会がありましたが、非常に癖の強い印象を受けました。従来のワイヤーと同じ概念で使うと、とんでもない目に遭ってしまいます。オピニオンリーダーとされる先生方やメーカーから「このような特性で、このような病変に対して、このように使うとよい、このように使うと危ない」ということを論理的にコメントしていただく必要があります。このままでは、有効活用が出来ないばかりか、合併症がいろいろ起きると思います。Halbardについては、その「原型」とされるTreasureとは別物で、冠動脈に用いるGAIA-3rdがきわめて強靱なシャフトをゲットしたもの、GlaudiusについてもCruiseとは全く異なり、SION-BLACKがPilot250の堅さをゲットしたものだと考えるべきと思います。マイクロチャネルやTight-LesionをCrossするつもりが、中膜の間に入り込み、そのコーティング性能から一気に解離を進めてしまう危険性もあります。

10本ほどつかい、特性がわかったところで改めてブログの記事、あるいは2015年のSTARTシラバス改定時に加筆したいと思っています。

DVｘさんが作ってくださった冊子のCase2が実はこの症例です。約8ページのものですが、「とにかくJETに間に合わせよう」ということで、今年に入って急遽作成作業、コンプライアンス部門などのチェックを受け、最終稿ができたのは何と、3日前でした。そのため、カラーコピー版です。写真がかなり豊富に入っています。JET会場のメーカー展示ブールで配布してくださっており、200部程度はあるようです。もしご興味がありましたら、手にとっていただけますとうれしいです。

浦澤会長、安藤副会長　ありがとうございました。

インターベンションの世界は、技術半分、デバイス半分、という割合で、手技成功率、中長期成績が変わってきます。学会、医師、メーカーが正確な情報を、公正に発信することで「だれでも、どこでも受けられる高度医療」というものが提供出来るのではないかと思っています。　＊＊先生だから出来る、という治療から、誰でもうけられる治療へ。それが、私の希望です。

学会では「EVTかOperationか」「035か18か14か」「Intimalが必要かSubでいいのか」といった論議がクローズアップされていました。

個人的には、より細かい内容としての、合併症がおこりうるPitfall、起こったときのBail-outのTips、起こさないための細心の注意点などのLecture、それぞれの細かいデバイスに関するきわめて論理的で、整合性のあるLecture＜メーカーが技術情報や製品仕様、コンセプトを明確に包み隠さずプレゼンした後、ニュートラルな立場でDrや臨床工学技士がプレゼンするもの＞、末梢インターベンションをするためのカテ室や診療科（ハード・ソフト）の構築方法、良好な遠隔成績を得るためのフォローアッププロトコルや患者指導法の提唱などにも、今後は期待したいところです。

論理的PCIとその検証2015

1月31日土曜日、無理をお願いして、東京で行われた落合先生の特別講義に今年も参加させていただきました。

2014年は「論理的PCI」の仮説とその証明、というところで、病理（概論）、Antegrade、Retrogradeの基礎理論と戦略のたてかた、そして具体例というところが中心でした。このパターンならこうする、というところをいかに事前に組み立てるか、そしてデバイスを選ぶか、ゴールラインを決めるか、というところが中心で、きわめて冷静な分析と、自分自身、病変、デバイス全てに対して厳しい、落合先生ならではの「私のPCI」を＜ごちそう＞になりました。

2015年は、その証明、Take-Home-Message、というところに到達されていました。数列が微分積分に到達したようなものです。ピッチャーの発想で行うPCI、というところは鹿屋の新井先生がブログにかかれたとおりです。

落合先生は全世界で「とんでもない」PCIをされつづけています。ありとあらゆる修羅場も経験なさっています。あらかじめAngioをみてどのように戦略を立てるか、どこをゴールラインとするか、時間、照射線量、造影剤量をどう配分するかという「PCIをはじめる前」の準備に一切の手抜きをされないというところ、穿刺はエコーガイドで着実に。PCIを始めてからも術野の整理整頓は常に行う、手間を惜しまない、道具を惜しまない、ACTは絶対に時間でとる、一つ一つの手技を妥協することなくかつ迅速に行われる必要性を感じました。

GAIAなのか、Conquestなのか、昨年のLectureで「意外にイイConquestのトルク特性」「9gと8-20では大きく特性がかわる」というところが印象にあり2014年、自分の中で検証していました。EVTでは9-40LOVEな私ですが、繊細な冠動脈では確かに9gと12gですら先端の動き、そしてトルク特性に大きな違いを感じたものです。UltraLongSheathは55cmのものを用いています。GCは申し訳ありませんが、LauncherかHeartrail。これは病変やアプローチによって使い分けています。

なるほど、納得のPCI。そして、合併症が生じたときの対応はもちろんとして、ゴールライン設定。もちろん、落合先生のようなワイヤーワークはとてもできませんが、症例をきちんと吟味すること、論理的思考と基本に忠実であること、手間を惜しまないこと、そして何かが起きたときには思考回路を介さず、迅速かつフレキシブルに対応すること、それこそがPCIの合併症率をさげ、成功率を上げる、時間を短縮するポイントだということを改めて認識させていただきました。

世界から日本へのFeedback。これからも楽しみにしています。そして、私はそれを愛媛・砂上にFeedbackしていこうと思っています。

そして、我々の仕事は、知識と技術は半分、デバイスが半分のところがあります。メーカーさんには、責任をもったデバイス開発と供給をこれからもお願いしたいと思っています。

木沢記念病院（岐阜県美濃加茂市）のWSに参加させていただきました

岐阜県美濃加茂市にある木沢記念病院で行われたOchiai-CTO-Workshopに参加させていただきました。
木沢記念病院は岐阜県美濃加茂市にある450ベッドの病院です。
http://kizawa-memorial-hospital.jp/index.html

まずは昭和大学横浜市北部病院の落合先生にその日のCaseについてDiscussion。

Antegradeか、Retrogradeか？LADとLCX分離開口のLADに対するGCをどうするか。CTの読みは？論理的PCIを構築し、フロアと術者で共有するための大切な時間

今回のCourse Directorは高橋茂清先生。野球部のピッチャーなのに、、直前に手を負傷

Discussionには、聖隷浜松のドマーニ岡田先生、静岡の岡村記念病院の樽谷先生、そして、、陶生病院の浅野先生。なんとまあ、贅沢な・・・

第2カテーテル室が中継室となり、セッティングされていました。ビデオもきれい。モニターもでかい。ここで、いつも御指導いただき、第1回STARTのGuestOperatorをしてくださったりんくう医療センターの武田先生。関西・豊橋直系の武田先生と、落合先生のDiscussionは本当に素晴らしいものがありました。Pre,Postともに本当に勉強になりました。

もちろん、訪問させていただきましたあかつきに、、バリィさんを一体。今年、木沢の循環器科に入られた若手の先生もいらっしゃり総勢10名の体制。いいなあ、と思う一方、学生への啓蒙から、研修医の受入、専攻医の要請と10年間、努力を続けられてきた高橋先生に感服です。次回は是非その、ノウハウを教えていただきたいです。

集合写真です。高橋先生の手の怪我、早く治りますように。

本日のOperator落合先生と助手を務められた熊井先生。本当にお疲れ様でした。

夜は、岐阜ハートセンターの松尾先生、落合先生から特別講座「合併症とそのBail-Out」。こちらは、写真撮影禁止となっていたため、写真の撮影はありません。が、合併症を起こすことが許されない時代、そしてデバイスや診断モダリティーの発達により頻度が減った時代であるからこそ、皆で合併症の知識を共有する、という今回のコンセプトは本当に素晴らしい者でした。札幌の越田先生、福岡の芹川先生、いやあ、おもしろい話でした。

懇親会では、飛騨高山で戦われている田近先生や加古川市民病院の角谷先生をはじめ、沢山の先生方から、アドバイスをいただきました。本当に感謝です。

Directorの高橋先生、宮田先生、青山先生、本当にありがとうございました。今度はもう少しゆっくりしたスケジュールで木曽川を含めた「美濃加茂」を訪問させていただきたいです。