学生のころに戻った気分で中継システムとビデオ会議システムを組んでみた。

今回のSTARTにあたり、最も困ったのが、血管撮影室ー第1講堂ー第2講堂の通信でした。
血管撮影室は本館の画像センターの中
第1講堂は南館の2階
第2講堂は別棟として東側にある特別養護老人ホームの1階

血管撮影室と第1講堂は、2011年のカテーテル室新調のときに、IPカメラの映像、音声は接続してありました。ただ、事情があり、音声は、血管撮影室のインカム会話と講堂に流すのみ、講堂からは、講堂のマイクの音声がインカムに入るのみ、となっています。
これにより、講堂でマイクを通じた質問は血管撮影室でインカムをつけている術者には極めてクリアに聞き取ることができ、逆にインカムの音声は講堂にクリアに伝わるようになっていました。（いろいろ試行錯誤しました）

しかし、「講堂の音声（特にミニレクチャーなど）を、インカムでなく、血管撮影室で聴きたい」「講堂のスクリーン画像を血管撮影室で観られるようにしてほしい」という要望が発生しました。

さらに、第2講堂は今年新築したばかり、しかも別棟にあるため、血管撮影室ー第1講堂のネットワーク系列は繋がっていない・・・・はたまた困った・・・


まずは、医局秘書兼医療情報管理室の方に相談。方法として
１：監視カメラをつかってみては？（ダイナミックDNSをとって使えるのでは？）
２：以前、公開講座を中継したUStreamのシステムをつかってみてはどうか？
３：２をバージョンアップしたものを使ってみてはどうか？

と検討していただいた結果、１は画質的にもセキュリティー的にも問題あり。２はどうしてもSD品質となってしまうため、画質がわるいのでは？また、コンポジットを使ったアナログ経由となるため、ノイズもひどいのではないか、ということで、今回３を構築していただきました。

システムとしては下記の通りです。
A：HDMI端子のついているビデオカメラ（最近のものであれば、何でもついている）からHDMIで画像を出力　ポイントは「指向性マイク」の使用と暗い環境でもきれいにうつる３CCD（CMOS)カメラを使うのがいいかも、とのことでした。既に現行はなくなっていますが、秘書さんのものをお借りします。
http://panasonic.jp/dvc/p-db/HC-X920M.html
僕のバックアップシステムは近くのケーズデンキで買ったEverioです。
http://www3.jvckenwood.com/dvmain/gz-f100/

B：ハードウェアで圧縮できる、HDMI-USBコンバータ（今回はSKNETのMonsterを使用）
http://www.sknet-web.co.jp/product/mvxu3r/index.html
（今回は下記のUSB2.0製品を使用：http://www.sknet-web.co.jp/product/mvxl/index.html）
C：USBで「ビデオキャプチャ」ボードとして、WindowsPCに接続
D：UStreamのWEBアプリから配信。（アドフリープラス100時間プラン9800円）
http://www.ustream.tv/?lang=ja_JP
しかし、UStreamは2011年に中継したときはSoftbank傘下だったものが、現在は、なんとIBMの傘下。エンタープライズ用として、かなりセキュリティーもクオリティーも進化しています。やはり個人をターゲットにするのと、企業をターゲットにするのでは、要求されるクオリティーも別物ですので、本当によかったと思います。

秘書さんが休日に13時間連続稼働テストを行ってくださいましたが、秒針までくっきりと写りました。ポイントは「ハードウェアで圧縮」だそうです。

ただ、これは今回のライブの基幹システムとなるため、バックアップは必要でしょう！とのことで、同じシステムを私の古いレッツノートでも組んでみました。

これで講堂の画像と音声をセキュリティーを確保した状態で、第2講堂や血管撮影室（控え室）まで「垂れ流し」することはできるようなりました。

問題は、ビデオチャットです。今回のSTART-Liveでは、全く医療のこと、心臓のこと、カテーテル治療が分からない立場の方（医学部の1年生）から、カテーテル治療においてはそれぞれの施設のトップオペレータまで合計150人の参加者が見込まれています。「参加者全員が満足」するために、クラシックライブという従来の学会スタイル、むしろさらにそれをストリクトにした会場と、その会場の映像と音声をもとに、臨床工学技士や看護師あるいは機器メーカーのインストラクターが丁寧に解説していき、それをフリーディスカッションできるようにする「カジュアルライブ」という新しいスタイル会場を設けています。

さて、そのときに、3会場の音声（テレビ電話）ができた方がよい、という要望がありました。たしかに院内の内線をつかえば、音声はOKですが、質問のたびに「内線電話で」というのをマネージャーが中継するのは、いまいち。

そこで、Skypeを用いることにしました。これは企業や病院の遠隔カンファレンスなどで用いられていることから、どこまで使えるのか？ということを検証しました。
https://www.skype.com/ja/
私のMacbook（2011年の古い13インチ、2012年の15インチ、2013年製ではあるものの壊れかけていた13インチAir)を3台導入、Skypeアカウントを3つとることで、音声会議ができるようになりました。2-3秒の遅延があったりMacbookのFacetimeはちょっとカクついたりするものの、ものすごくいい音声で通信ができることが確認できました。しかし、PCについているムービーカメラは使ったことがありませんでしたが、AFもAEもけっこういける。これはすごい。
それを、それぞれHDMIあるいはThunderboltからDSUB変換し、プロジェクターからサブスクリーンに映すことで、大画面でのテレビ会議ができるというわけです。

ただ、SkypeとUStreamはそれぞれ別のPCで出さなければ、処理速度が追いつかないとのことで、
第1会場に2台（Ustreamの配信用、Skype)　配信用はバックアップを入れると2台に・・・
第2会場に2台（UStreamの映写用、Skype）
血管撮影室に2台（Ustreamの映写用、Skype）
なんと、、合計6台のマシンが必要になってしまいました。

ここで問題は2012年に購入したLavie Touch(ATOM)機の処理がまったく追いつかないので使い物にならないこと（これはもう流石にダメなので断念）。また、2011年に購入していたLet'sNoteS10には内蔵マイクがないことです。Skypeに使うためには、ケーズデンキでマイクとUSBカメラの購入が必要でした。

2014年に院内にかなりセキュアなWiFiが整備されていたのでその恩恵にあやかっています。各病棟（循環器科病棟、高度治療室）ではUStreamの画像をみることで、手術の進行状況がリアルタイムに確認できることから、患者さんの出入りのタイミングや、術後管理における注意点がわかるようになります。今後は普段の病棟業務の改善に役立てることができないか、検討していこうと思っています。正直、解約済みのiPhoneを院内のWiFiにつないで運用するだけのことなので、いけるのではないかと思っています。

実は、自分は医学部の学生のとき、医療情報部に出入りさせていただいており、VoIP（当時はVoice Over Internet Protocol）をいろいろつついていました。最近の携帯電話でいう「VoLTE（Voice Over LTE)」になっていますが、20年前にはT1、10BASE-Tで「おお！速い！」と感動していたものが、今や携帯電話よりもずっと遅いスピード。さらに、そのころのPCはPentiumIIなので、既にiPhoneにも負ける性能。
時代の進化はすごいなあ、と思いつつ、自分の管轄である4台のPCをセットアップしたものです。　さあ、当日ちゃんと動きますように！

ちなみに、MacでHDMIから配信するには、ビデオーHDMIーThunderboltとなるため、BlackmagicDesingのMini Recorderが必要です
http://www.yodobashi.com/Blackmagicdesign-ブラックマジックデザイン-UltraStudioMiniRecorder-ビデオキャプチャ/pd/100000001001941812/
またMacの場合はUStreamのWEBベース配信システムではこれはキャプチャーとして認識されないため、UStream-Producerが必要になります。まあ、297ドルで複数カメラの切り替えやミキサー、字幕入れなどもできますし、配信クオリティーもFullHDや4Kまでいけるということですから、従来アナログ回線や衛星中継をしていたころに比べると、格安としかいいようがありません。　久々にいい勉強になりました。


と思っていたら秘書さんが一言。
「先生、システム大変でしたね。でも、じつは、iPhoneつかえばFacetimeで1-1であればビデオ会議はできるし、iPhone単体で、USteramのBroadcastはできるんですよ・・・」と


あらためて　　iPhone　おそるべし。

いよいよ1ヶ月をきってしまいました。

 いよいよ新生STARTとしての大きな仕事が迫って参りました。

「世界でいちばん」の治療を「地元」で受けられるようにしたい

私が西条に赴任した2011年にめざしたことです。もちろん自力ではできませんが、沢山の先生方、企業の皆様、病院関係者の皆様の御協力をいただき、実現することができました。産官学協業と愛媛から世界への発信、これもSTARTのコンセプトです。石原教授の御尽力で、愛媛県経済局からも後援をいただくことができました。

こちらは専門家向けの案内状です。心不全・腎不全・心筋梗塞後という背景がある慢性完全閉塞を3症治療いただきます。そして、血管内視鏡やCTガイドでの超ハイレベルなディスカッションを行いながらの治療が1例予定されています。プレミアムレクチャーも3講演あります。

一般演題も8演題ですが、一つ一つが教育講演レベルのものです。

Dr.Session　with　Message　

１　演題名：当院で経験した第3世代ステントにおけるdeformation症例について：高松赤十字病院循環器科　外山裕子

＊ステントの進化こそは中長期成績の向上、そして低侵襲インターベンションの普及に直結。本当に「最新のステントが最強のステント」であるのか？高松赤十字病院で蓄積されたTips and Pitfallを紹介くださいます。

２　演題名：安全なslender PCIのために  ～自分の常識は他人の非常識～：相模原協同病院循環器内科　笠井 智司

＊「＊＊＊＊ください！」それは本当に血管撮影室で通じるのか？新人教育、転入者教育も含めた心からのAdvise。デバイスの選択ミスはしばしば致命的。それは患者さんにとっても、病院にとっても・・・これはとっても大切なことであり、医療安全面からの教育講演としてお願いした演題であります。

３　演題名：私のTRI史：愛媛労災病院　循環器内科　見上俊輔

＊鎌倉ライブ、九トラの感銘から、新居浜地区でTRIのPioneerとしてあゆまれてきた橈骨からのインターベンションの歴史。それは見上先生ご自身の歴史でもあり、デバイス進化の歴史でもあります。そこに、近年のACS治療成績を併せて、その功績を紹介していただきます。

CE Session　

４　演題名：新規にカテーテル室に参入した臨床工学技士の思い：東大和病院　斉藤彰紀

＊最後の臨床工学技士さんからの演題。こちらは加藤先生赴任後、激増したPCIに対応するため、CAG、PCIを医師一人で行っていた体制から、臨床工学技士が参入。人は増えない、でも業務は増える、でも楽しい。新規参入グループとしてのプレゼンテーションです。2演題のあとのプレゼンテーションであり、臨床工学技士のみならず、看護師、診療放射線技師、臨床検査技師、医師からの忌憚のない意見とアドバイスを！

５　演題名：当院心臓カテーテル室における臨床工学技士の業務について：高松赤十字病院　臨床工学課、木村竜希

＊前半の演題４であった臨床工学技士業務の高松赤十字バージョン。ところ変われば体制も業務内容も、全く違う。いいところをどんどん取り入れましょう。「法律的にやってはダメ」なこと以外は積極的にやる、やってはダメなことも何のためにしているかはお互い理解し協力する。これがチーム医療だと思います。

６　演題名：Low operation try by Co-medical 〜Challenge to a doctor〜：那須赤十字病院　真尾拓也

＊那須の希望こと矢野秀樹医師のもとでSlenderPCI、いやカテ室そのもの、院内の臨床工学技士業務そのものを立ち上げてこられた真尾臨床工学技士から「どうやったらコメディカルのモチベーションがあがるか？」という講演です。地域医療の崩壊をくいとめるのはコメディカルのパワー。これはSlender Club Japanの思いでもあります。

スレンダー・ド・ソレイユ　

７　演題名：１つのGuiding Catheterで治療と同時に対側造影：東大和病院　加藤隆一

＊これまでのCTO治療の常識が覆る、1P1Gについてのレクチャー。カメレオンテクニックとも称されるこのテクニックの当代随一である加藤隆一先生に来院いただきます。どこよりもわかりやすく、実践的なLectureです。百聞は一見にしかず「その２」です。お楽しみに。

8　演題名：捨て身のバーサン：小樽市立病院　循環器内科　髙川 芳勅

＊急性心筋梗塞をシースレス３FシステムでPCI？？Slender　Club　Japan随一の宇宙からの細径インターベンショニスト、高川先生のプレゼンテーションです。誰もが信じない、Virtual3FのAMI治療。でも、実際にやっている先生はいらっしゃるのです。高川先生、四国初上陸のスーパー講演です。

STARTは常に「三段仕込み」学生・研修医から各病院・地域でトップを張られているスーパーエキスパートまで、「疲れ切る」一日です。元々2日間を予定していましたので、かなりタイトなスケジュールになりました。

本当はカテーテル治療なんて誰も受けたくない、そして誰もしたくない。そこをめざし、世界で活躍されている先生方から御講演賜ります。

https://sites.google.com/site/shikokuivr/start2016-pci-live-demonstration-with-slender-club-japan

＊セキュリティーの関係上、ファイヤサイドの公開講座を除き、完全事前申し込み制とさせていただきます。

2016年3月の愛媛県医師会報に寄稿させていただきました

今回、機会をいただき、愛媛県の医師会報に寄稿させていただきました。僕はもともと西条出身で小中高まで西条市で育ち、大学まで愛媛でした。しかし、平塚市（神奈川）に親戚がいたことから、部活のあった中学校までは、「7月中に夏休みの宿題を全部終わらせたら、親戚のおばさんのところに遊びに行かせてもらう」という約束を親として、小学生や中学生の分際で寝台特急（当時は客車2段寝台）「瀬戸」や、新幹線で上京させていただいていました。それもあり、東京へのあこがれはずっと捨てられずにいました。学生の時に、医療情報部の石原謙教授（日本医師会総合政策研究所：日医総研の部長兼任）から「卒業後はしばらく東京で修業してこい」という言葉をいただき、救急医学の白川教授（現在は退官）から「東京いくなら下町の墨東だ。濱辺先生ってのが救命センターでがんばってるよ」という言葉と紹介をいただき、さらに当時、皆から「絶対にうまくいかない、挫折するだけだし、やめとけ」と言われる中、当時第2内科の助教授で現在は市立宇和島病院で診療をされている濱田希臣先生から「みんな反対しているかもしれないが、これからの世代、都会の市中病院で臨床研修を倒れるまでしてくるというのも面白いかもしれない。一人前になったらちゃんと帰ってくるんだぞ。そのかわりちゃんとした医療施設でニュートラルな研修をしてくること」という言葉をいただいた、というのがきっかけで、墨東病院に行かせていただきました。　そこで、循環器科では久保先生、岩間先生という本当にすばらしいお師匠さんに師事させていただき、内科認定医・循環器専門医・インターベンション認定医まで取得させていただき、カテーテル室の設計や病棟の運用まで仕込んでいただいて帰ってきました。帰郷に当たっては常光名誉院長、檜垣教授、石原教授の大きな御尽力とご理解をいただきました。感謝と畏敬という言葉しかありません。そのあたりのことを随想として書かせていただきました。

東京は本当に大きな街でした。まさに大都会。錦糸町こそ、東京の真ん中だ、と今でも思っています。

今更、、ですが急性心筋梗塞や不安定狭心症では、PCIの診療報酬点数がちがうのです

2014年の診療報酬改定で、緊急PCIの診療報酬点数が変わっています。カテ室でガイドラインを見返すのは大変であることや、カテーテルレポートに明記しなければならない時間（発症、来院、再還流）、診断根拠の陽性項目をだれでもわかるようにまとめてみました

平成26年診療報酬データ　K546　　PCI

1　急性心筋梗塞に対するもの　　32000点

2　不安定狭心症に対するもの　　22000点

3　その他　　　　　　　　　　　19300点

１をとるための条件　

ア　トロポニンＴまたはＩ陽性、またはＣＫＭＢ高値

イ つぎのいずれか：胸痛などの自覚症状、新規ＳＴ変化または左脚ブロックまたは新規Ｑ波の出現、エコーまたは左室造影で見られる新規の心筋障害または壁運動異常、冠動脈造影でみられた冠動脈内の血栓

ウ　(イ) 症状発現後12時間以内に来院し、来院からバルーンカテーテルによる責任病変の再開通までの時間（door to balloon time）が90分以内

　　(ロ) 症状発現後36時間以内に来院し、心原性ショック（Killip分類class Ⅳ）であること。

＊診療報酬明細書の摘要欄に該当項目、発症時刻、来院時刻及び再開通した時刻を記載すること。

２をとるための条件　下記アーウ「全て」を満たすこと

ア 日本循環器学会ガイドラインにおける不安定狭心症の分類で

１：新規発症の重症または増悪型狭心症：2ヶ月以内の新規狭心症、1日に3回以上の発作または軽労作だが増悪傾向があるもの、48時間以内に安静時に症状がみられた狭心症

２：亜急性安静狭心症：1ヶ月に1回以上の発作があるが48時間以内の発作はない

３：急性安静狭心症：48時間以内に安静時1回以上の発作あり

イ 日本循環器学会ガイドラインおける急性冠症候群の短期リスク評価が中または高リスクであること

１：65歳以上、DM、IHD・ASO・CIの既往、CABG後、アスピリン内服中

２：不安定狭心症であること

３：心音でIII音聴取、呼吸雑音、頻脈・徐脈、低血圧あり、冷汗や吐き気、呼吸困難あり、ニトロ無効

４：ST変化、Q波、VT、左脚ブロックあり

５：採血でTropTまたはI陽性、HsCRP上昇

６：CAGで多枝病変、血栓の存在、偏心プラークや壁不整プラーク

７：IVUSまたは血管内視鏡で不安定プラーク

ウ 来院から24時間以内（院内発症の場合は症状発現後24時間以内）に当該手術を開始すること。なお、診療報酬明細書の摘要欄に来院時刻及び手術開始時刻を記載すること。

上記簡略化した上のカテ室覚え書き

しかし、19300点と32000点は随分差がありますね。しかし、症状やリスク的には１と２に1万点もの差があるのかなあと思います。不安定狭心症は25000点くらいが、スタッフの呼び出し状況などを鑑みるとちょうどいいかなあと・・・

解禁！ J-LineScrewvineのMRI対応、KORAシステムのフルボディー対応

唯一のスクリュー直結リード、ボディー3.8FrシステムであるJ-LineScrewvine（もともとはThinlineといわれていたリード）の条件付きMRI対応認可が下りました。時代の要請から、KORAシステムのリード、日本光電のNUANCEシステムやMedtronicのMRI対応リードをなんとか我慢してこの数年間使っていましたが、久しぶりにこのリードを使用して「やっぱり違う！楽だ！」という感触を得ました。圧倒的です。

当院では2011年よりリードはこのモデルを使っており、本体（Reply）をKORAに交換した場合、その方々でもMRI撮像可能となります。
時間はかかりましたが、過去にさかのぼってまでのMRI対応をとってくださった日本ライフラインさんに感謝です。　もっとも、Replyは電池寿命がながいため、余程の事情がない限り、電池消耗まで交換しない方針の私にとっては、急激な変化はありませんが、このあと5-6年後の初回交換を迎える患者さんにとっては大きな朗報だと思います。

このシステムの植え込みにもいくつかのTipsがあります。自分が書いたつたないテキストですが、是非、ご参照ください。DDDがSkin-To-Skinで50分未満、Spike-P<150,QRS<150が実現します。

http://www.jll.co.jp/medical/images/pdf/casereport-21.pdf

2016年5月31日 START WORKSHOPのパンフレットです（Update)

サイトのURLを掲載しました。「https」ですのでご注意ください。

またコンプライアンスの問題から指摘をいただい点を訂正させていただきました。

https://sites.google.com/site/shikokuivr/start2016-pci-live-demonstration-with-slender-club-japan

参加、交通の申し込みがFAXとなっていることをお詫び申し上げます。地方開催であり、昼食数、ホテルの確保などミスがあっては絶対にならないため、（宿泊できなくなり野宿となる、あるいは空港から迷ってしまい、四国で途方に暮れる、、などなど）ご協力、ご理解のほど、宜しくお願い申し上げます。　全てをファイリングし、適切にデータ管理させていただきます。

新生START(四国動脈硬化疾患治療技術研究会）

これまで「西条動脈硬化疾患治療技術研究会」として私が主催をさせていただき、通算13回のライブデモンストレーション、Educational Workshop、ハンズオンセミナー、地域連携講演などをおこなわせていただいてきていました。
この度、諸般の事情から、より活用しやすく、より参加しやすく、より続けられる、研究会組織、とそれに基づいたワークショップ、症例検討会を行うように、という時代の流れから、多数の先生方にご尽力をいただき、「四国動脈硬化疾患治療技術研究会」構成させていただきました。2015年7月の坂の上ビデオイブ、高松でのEVT研究会、10月に当院で行ったワークショップ・・・とかれこれ半年かけて趣意書作りはじめ、賛同してくださる幹事の先生方、顧問の先生方にご協力をいただきました。最後に大きなご助言と後押しをいただき、ようやく2月上旬にカタチとなった次第です。

趣意書、参加申し込みテンプレートを作成させていただきました。　なぜか、Googleで上記のタイトルを検索してもでてきませんのでこちらでアナウンスさせていただきます。

5月31日　四国地区で再びSlender Club JapanのWSを開催させいただけること、同時に愛媛ならではの血管内視鏡や放射線科医によるスペシャルな画像診断のLectureをいただけること、本当に楽しみにしております。この一日は時代に逆行すると批判をいただくかもしれませんが、完全に「日本語縛り」です。超一流のOperatorに地域の患者さんを治療していただける、さらにその技術を地域の医師、コメディカル、企業関係者に教えていただく、我々が外に行って教えていただくことももちろん大切ですが、地域の患者さん達が世界で活躍される先生方による治療をうけられることも大切な地域貢献と考えています。
快く、院内での開催を承諾してくださった循環器科スタッフの皆様、病院幹部の先生方にも大きな感謝です。　　


一人も多くの患者さんがよりよい治療を、より安全に受けられますように。地域医療が崩壊しませんように。

四国動脈硬化疾患治療技術研究会
https://sites.google.com/site/shikokuivr/

同5月16日PCI研究会
https://sites.google.com/site/shikokuivr/start2016-pci-live-demonstration-with-slender-club-japan