落合正彦先生 ２年目２回目の西条来院 四国初のLive−WS

昭和大学横浜市北部病院の落合正彦教授に「落合先生の考える　論理的　戦略的　CTO-PCI」を伝授いただきました。
CaseはRCA-CTO。個人情報保護の観点から、実際の症例のAngio画像を出せないのが非常に残念です。　Re-canalised（いわゆる　Functional Total）なのか、それとも、Bridgeなのか、術前造影の解釈が極めて重要になるポイントです。パニング禁止、LADからの側副血行路を撮像するときの角度（RAO-Cranial、LAO-Cranial、RAOを中心に））を決めた上での撮像、そして中途半端な造影は決して許容せず、事前造影であれば「CTOを成功するための造影」が必須となるため、その時点から私の緊張はMAXでした。

到着後、私が血管撮影室で準備している間に、落合先生からの画像解釈、術前造影、アプローチと穿刺について合併症をふせぐための徹底的なマネージメントを講堂でLectureいただきました。(音声はインカムで講堂と血管撮影室をつなげています）４画面の同時中継で、操作はいつものように当院の桑原臨床工学技士主任です。「自分がみたい！」というところを遠隔操作してくださるので、毎回フレームワークが好評です。手術室に入ることなく操作できるため、被曝の防止、清潔環境の確保、患者さんの不安軽減が実現しています。

症例は手技時間として約３０分で終了。両側７Fにもかかわらず、造影剤は１３０ml、Cranial・CaudalをかけたBiplaneで1000ｍGy。鮮やかでした。しかしそのなかに、GCの選択（小柄な女性の左はMach1のCLS3.0、右で近位に病変がある場合はHyperionのAL1、HyperionのGC先端は「つぶれることに意義がある・・などなど)、アプローチの選択、反対側アプローチを行うときのACTの重要性、RV-branchの解釈、SASUKEの使い方、ワイヤーはまずSionBlueで手前まで持ち込み、はじめXT-R(今回はこれで通過した）、無理ならG3など、落合先生のLectureどおりの内容を、TOPIC等で行われている通りの手技で行って下さいました。今回の大きな目的でした。論理と実践、そしてそれを生で見て感じて理解する、ということが実現できたと思っています。　

ライブは聴講するだけでは何の意味もありません。

あともう一点。落合先生も、手技をはじめる前に患者さんとご家族に挨拶。「紹介いただいたと思いますが、東京の落合です。一生懸命、精一杯、がんばらせていただきますので宜しくお願いします。苦しい、痛いなどございましたら、必ず、言葉で教えてください」　この一言は大きいです。前回、SCJの先生方も必ず「XX病院のYYです。何でも言ってくださいね」と声をかけられていました。

私は画像だし係

今回もCo-Directorを行って下さった愛媛労災病院の見上先生　来年１月のFPD新調おめでとうございます。

本州の榊原記念病院、香川の坂出市立病院、近隣では済生会松山病院、愛媛大学医学部付属病院から合計６名の先生方が来院され、手技を目の当たりにされました。教育目的のWSはこの人数と距離感がBestと感じました。

深夜勤務明けを利用して参加された、烏谷力看護師　彼が「初代　済生会西条病院　循環器科チーフナース」です。現在は病棟で鈴木・西原看護師とともに心不全加療の充実にむけたスタッフ教育を仕切って下さっています。

終了後の記念撮影　あっという間でしたが、自分的にはものすごく勉強になりました。多面的な考え方、「かもしれない」予測、「想定外」を極力少なくする＝成功率を高め、患者さんの安全を確保するということを伝えていただきました。

スタッフとの記念撮影です。院内でWSを行っていただけると、地方の小さな病院で、出張ができない環境でも、世界トップレベルの知識と技術が学べます。そして、なにより患者さんが四国から出ることなく、難易度の高い治療対象であっても、短時間、低被曝で治療を受けられるということが大きなメリットです。　　

「地元でうけられる世界トップレベルの治療を！」

Thank you For Prof. Ochiai and our staffs

Special thanks to Terumo Corporation

TOPIC2016

東京の時代から勉強させていただいているTOPICに今年も参加させていただきました。やっぱり、東京は知り合いの先生方も多く、リラックスして勉強できる環境でした。

私は、冠動脈のCTOに関してSlenderで勝てるか、勝てないかというセッションのDiscussion、EVTでは心臓血管研究所の松野先生が行われている腸骨動脈の完全閉塞病変のライブ手術におけるコメンテータ、SFAのPPIについてのトレーニングコースをさせていただきました。

金曜日、丸一日、落合先生が「順行MAX」の冠動脈慢性完全閉塞のPCIを教えてくださいました。GAIA→Conquest12g→8-20と、3例とも8-20を使う、という難易度の高い症例でしたが、Sasuke(Crusade)をもちいた匍匐前進によるCTO貫通手技を堪能させていただきました。偽腔にはいったら、次はもっと細くて硬いモノ、これが鉄則であり、証明してくださりました。論理的・戦略的なPCIは、文章化できるため次の世代に受け継ぐことができます。ライブで勉強するポイントは、自分の中で、自分が行っているつもりで、つぎは何をつかう、どのくらいの力でおして、どのくらい回す、どのくらいいけば、その次のデバイスに、通ったらこうする、ということを必ず、文章をつくりながら、聴講させていただくことです。それでなければ、何時間、何回聴講しても、時間の無駄だと思っています。

頭がウニになりそうな三日間、勉強させていただきました。　また来年。

東京は雨でしたが、涼しくて快適でした。

坂の上PCIビデオライブ

愛媛県の循環器科基幹病院の先生方が中心となって、「ACS」「AMI」に特化したPCIの症例検討会である坂の上PCIビデオライブに参加させていただくことができました。
愛媛県立中央病院から、ELCA（エキシマレーザー）も使用したRCAの血栓病変。やはり血栓に対してELCAは最高です。機械代もその後の消耗品もメンテナンスもものすごく高価なものですが、やはり血栓やソフトプラークに対しては最強です。
実は私、3年前にUSAのSpectraneticsで研修を受けさせていただき、Certificationをいただいています。　いいなあ、ほしいなあ。。。
つづいて、市立宇和島病院から、とんでもない石灰化をともなった緊急症例。Rotablaterはなぜ、「CABG数」が施設認定に必要なのか、訳が分かりません、一日も早く、無意味な施設基準は撤廃してほしいものです。Rotaさえあれば！という症例は本当によくあります。

ただ、別の理由としては「Rota」しか選択肢がない状況はダメということです。信頼できる心臓血管外科医にRotaをしなければならないような症例（たいていは糖尿＋透析）を予めCABGかPCIか相談できるか、どちらのアウトカムが良好か、ということを検討した上で
行っているということが必要だ、という意味なのかもしれません。

CVIT2016（日本心血管インターベンションン治療学会学術大会） 東京

日本で心血管のインターベンションン治療に関する最も大きな学会である、CVITの年次学術大会が東京でありました。今回、当院からは私が穿刺部合併症を防ぐためのプロトコルのポスター、臨床検査技師さんからNo-Stent-Zoneプラークの退縮例についてポスター発表、診療放射線技師、看護師、臨床工学技士がコメディカルパネルディスカッション、地方にある120ベッドの施設としては、常識をはずれた5演題を提示させていただきました。

往復はみんなで一緒に高速バスです。日勤を終えてシャワーを浴びてから集合。

せとうちバスの新車「エアロエース」で東京まで12時間。本来55人のりの車両を29人乗りに改造したトイレ付き独立3列シートは快適です。

ぐっすり眠って翌朝はもう東京。　渋谷になりました。バスターミナルとしての機能は、品川や浜松町にくらべて大きく劣ります。待合室、雨ざらしの停車場、速やかな改善が必要です。リムジンバスならともかく、長距離高速バスのターミナルとしては、下の下です。

まず、西原看護師から「カテ室教育におけるアウトカムとしてのINE資格取得について」　原稿なしで誰にでも分かるプレゼンでした。

私が穿刺部合併症についての発表

桑原臨床工学技師から、PCI/PPIのデータベースについての発表。自作がよいのか？それとも既製品がよいのか？　コストか人件費や労力、アップデートの費用かトラブル時の補償か、本当に難しい問題です。　当院透析データベースは20万件のアクセスによるデータベース。それを作り、メンテナンスされている桑原主任だからこその発表でした。

パネルディスカッションの最後は星加診療放射線技師。誰もが心配したこの発表。ステントの種類によって、CTフォローは全く違う者です。VivoとVitroの両方で検証しており、説得力のある内容でした。毎日夜遅くまでの資料作りと発表の練習、お疲れ様でした。　「カテーテル検査でPCI後のフォロー」はかぎられた場合にのみになると思います。だって、自分、いやですから。

最後は秋月臨床検査技師のポスター。みやすく、わかりやすい症例でした。質疑応答もいただき、ありがとうございました。日本全国の3年目の技師では人間ドックなどの「スクリーニング」ではなく「治療目的」「治療後」という難易度の高い心臓や血管エコーの検査を行った数は随一でしょう。本当に立派です。

CVITという大舞台での発表、皆様本当にお疲れ様でした。また来年もいい発表ができますように。でも、発表などがあると、自分自身がゆっくり勉強することができない、というデメリットもあるものです。　じっくり、ライブを堪能したり、他の施設の発表を勉強するために、そろそろ、完全に聴講目的での学会参加を、もう一度してみましょう。

Slender Club Japan workshop in Higashikani 2016

毎年参加させていただき、常勤1名体制での診療姿勢について、そしてSTART-Liveの原型をいただいた、東可児病院のSCJ-Workshopで勉強させていただきました。今回は日中友好TRIセミナーとの合同ライブでした。
いつものことながら、東可児病院のコメディカルスタッフさんは、看護部門や血管撮影室部門はもちろん、事務部門の皆様から「ようこそ東可児病院へ」という心が伝わってきます。本当に気持ちよく、うれしいものです。当院、まだまだ頑張らねば成りません。講堂はD-SUB延長システムを用いて、3系列モニターになっていました。すごいです。

秘密兵器をみせていただきました。これをつかうと、モニターが通常のLANケーブルで延長できるのです！　3系列あれば、血管撮影、血管内超音波、CTなどの画像モダリティー、そして部屋のライブも全て完璧です。

私はCase1で斎藤先生の助手をさせていただきました。とにかく、速い、速い。次の次の手順まで把握しておかなければ、道具の準備がおいつきません。

Case1は湘南鎌倉総合病院のLegend　斎藤滋先生による手技でした。なぜ、Miracleがうなぎのように動いて、あっというまに蛇行した長いRCAのCTOを貫通されるのか、不思議でなりませんが、手元をみせていただくと、やはり、方向付けしてコントロールされていらっしゃいました。「ワイヤー様の言うとおり」というのは斎藤先生は指とワイヤーを通して、冠動脈の完全閉塞病変と会話されている、という意味ではないかと思いました。あっというまに終了。今回はGCを抜くこともなく、いい笑顔で術後の記念写真をいただくことができました

もちろん、汗だくになりました。

東海大学の吉町先生と那須赤十字から獨協大学にもどられた矢野先生

尼崎新都心病院の舛谷院長

今回のCourse-Directorの進先生。臨床工学技士の伊藤隊長。本当に頭が下がります。すごいです。地方の中規模総合病院で、救急当直を行いつつ、専門医療も徹底的に、そして、リハビリテーションも充実されていました。

岐阜名物のうなぎもいただきました。おいしかったです。

斎藤先生による魔神PCI、SCJの先生方によるテンポのよいPCI、今回小樽の高川先生によるV3Fの宇宙級SlenderPCI(No-CTO)。勉強させていただきました。来年こそは、当院のコメディカルとともに参加させていただき、一緒に学ばせていただきたいです。

CTO seminar for Expert in OSAKA 2016

単独執筆のPCIテキストとしては、日本で唯一、である「私のPCI」の著者、TOPICの総帥である昭和大学横浜市北部病院の落合正彦教授の集中講義を受けさせていただきました。

慢性完全閉塞に対するPCIの戦略と、その結果をレクチャーしてくださるものです。

クルセードパラレル、ガイア、LADとRCAにおける戦略（考え方）の違い・・・めくるめく3時間30分でありました。

Part1の概論におけるポイントは、成功するための術前診断、合併症はそもそも予測不可能であるが、起こさないための手段をとっているか、あるいは起きたときに速やかに適切な対応がなされるか、というところでした。

Part２のAntegradeのところでは、ワイヤーのStepUpが前年と変わっていました。XT-RでまずはMicroのあたりをつけておいて、つぎはG3。そのあとはCP。自分自身、XT-Rは視認性のあるAntegradechannnelが有るとき以外は用いないようにしていたので、「あたりをみる」「Caravelの先を入れる」という目的でのXT-Rというものをもう一度見直そうと思いました。

Part3のRetroではまずRetroを選ぶときの条件から検討の論理がありました。LADは基本的に枝をきっちり残していくCTO-PCI、RCAは＃１の先は#4AVとPDをとればよい、という概念を踏まえた上でのRetrogradeアプローチとその後のStent留置術（正直RCAではGuidelinerなどを用いたStent r-CART）というところでした。cahnnnelどりは、SionやXTがSuoh03に移行しつつあるところ、あるいは、SionかSUOH-03どちらを使うかというところも形状や角度から具体的に教えていただくことができました。

症例は造影からのDissectionにより、一気に貫通した例、など、多数見せていただき、総論・各論・症例というところからそこから得られた成績までまさに「戦略的講義」となっておりました。　これでまた、次のStageを目指していくことができます。

当院は地方にある、零細施設ではありますが、そこで地元の患者さんに「最高の治療成績」を提供しつづけたいと考えております。

高度な技術を、分析し、論理化し、普遍化することで、私のような術者にも実践できるよう、惜しみなくその全てを伝えてくださる、先達に感謝です。

宇摩薬剤師会での講演（DVT/PE＋Af）

昨日は愛媛の東、香川県との県境にある四国中央市に遠征させていただきました。「宇摩薬剤師会」としてははじめての単独講演会とのことで緊張です。グランフォーレ石松という大きなホテルです。この四国中央市(川之江、伊予三島地区）には大王製紙をはじめとした大きな製紙会社があるため、その、本社から、あるいは海外からの視察者を対象としたグレードの高いホテルや飲食店が多数有ると聞き及んでいました。自分自身はおなじ愛媛に住んでおきながら、高速道路でThroughtしていただけの町で、市内に入ったのははじめてです。6月3日の段階では30名の薬剤師の先生がおみえになられる、とのことでした。

地元薬剤師会の重鎮の方が座長です。代替医療や漢方に熱心な田中先生。調剤薬局の薬剤師さんが半数以上とのことで、60分間、どうやったら眠らずに聴いていただけるかということを考えながらのプレゼン組みでした。

私のセッションが開始となる19時10分にはもともと用意されていた40席が満席。薬剤師さんはどこでも熱心でまじめです。

もちろん5月31日のSTARTについてちょっとアピール。カテーテルインターベンションというものそのものを「実際の様子は初めて見た」という方が多かったとのことです。そのあとは凝固と線溶の話と採血で注意すべき点をお話しし、それぞれの診療ガイドラインを提示。循環器科の診療は「誰でも一定レベル」の治療ができるようなガイドラインが整備されており、まずはそのレベルの治療をできることが最低限、とお伝えしました。ClassI、IIIはともかくとして、ClassIIをどう考えるか、というのがテーマですね。

中盤になると臨時の椅子も後から、会場の中央部まで徐々にのびてきています。NOACはモニタリング不要（不可能）だが、採血不要ではない！というのが私の主張です。

主なテーマは深部静脈血栓症ですので、IVCフィルターやCDTのお話。ワーファリン・NOACそれぞれについて薬剤師さんが留意すべき点についてお話させていただきました。このスライドを作っていて思いましたが、ウロキナーゼは海外（特に欧州）に比べて日本での許容量は極めて少ないのですね。でも、中枢型DVTに対するCDTで当院の初期成功率（1回または2回のインターベンション）92.5％というのは結構イイと思います。やっぱりUK8万単位を500mlにといて、どんなに手が痛くなっても、カチャカチャ、時間をかけてきっちり吹き付ける（1バイアルあたり半減期の15分ずつかけて2クールほどします）やり方がいいのかなと思いました。実際にIVCフィルターのやガイドワイヤーのサンプルをお借りし、会場内でタッチしていただきましたが、こちらも好評でした。カーディナルヘルスさん、ありがとうございました。

さいごにチーム医療のお話と、その中での薬剤師の立場を。

医者は病気、看護師は患者そのもの、臨床工学技士は機械とデータ、診療放射線技師は画像と被曝、臨床検査技師は画像と生理的機能、、、で、薬剤師は？？薬なのです。

5分間の質疑応答でした

宇摩地区の薬剤師の皆様、ありがとうございました。薬剤師会では講習による単位取得が義務づけられていること、その講習は質疑応答なしで60分が1単位の最低条件ということで、60分、156枚のスライドをお話しさせていただきました。45分と60分では、コンテンツはともかく、眠くならないための構成、も変わってきます。聴講者が眠くなるのは演者の技量不足だと自分は思っています。少なくとも、壇上から、あるいは後からの記録写真では寝てらっしゃる方がいらっしゃらない、ということは達成できました。最終、メーカーや卸関係者を除き、薬剤師、医師で合計48名の皆様が聴いてくださりました。満足いただけたでしょうか？

循環器科医師（敢えて循環器内科とは書かない）はカテーテルインターベンションがとっても得意です。しかし、特にPure-Interventionistは、周辺の治療に関しては苦手です。関連診療科（心臓外科・血管外科・透析診療科・整形外科・糖尿病内科・消化器内科・脳神経外科など）との専門はお互いを信用する、という診療スタイルで成り立つということもあるものです。宇摩地区も人口があるにもかかわらず、医療インフラがきわめて脆弱になっています。特に県立三島病院が廃止！となってからは厳しいようで、寄付講座の地域医療サテライトでなんとか、というところだそうです。今回の改定で調剤薬局の報酬点数が下がったこと、自分自身は「ちょっと是正されたか？」と一瞬は思いましたが、それはそこが下がっただけ。病院薬剤師による仕事に対する診療報酬が上がったわけではなく「薬剤業務」に関してはTotalでは支払われる金額は切り下げられた、というのが実情です。土日救急、当直、ハイリスク薬（抗がん剤や生物学的製剤など）を扱ってくださる方々に対し、「正当なる労働に正当なる報酬」を認められる日が来ることを祈っています。