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2012/08/30

救急外来です。

西条市医師会の夜間受診についてのページのトップに

時間外の救急医療が逼迫しています! できる限り、正規の診療時間内に医療機関を受診して下さい。

 時間外救急患者数は年々増加しています。特に二次救急病院では、救急患者数の増加と昨今の医師不足のため、救急医療が逼迫しています。西条市は、これまで24時間受け入れ可能な救急体制を守ってきていますが、このままでは時間外救急体制が崩壊してしまい、本当に必要な重症患者さんの受け入れが困難になる可能性があります。
 この現状をご理解いただき、症状が軽く落ち着いている場合は、できるだけ正規の診療時間内に医療機関を受診して下さいますようお願い致します。
となっています。このメッセージをどうすれば、市民に伝えられるか、悩んでいます。
それとともに、自分たちの医療は自分たちがまもるしかない、ということを実際のActionとして、医師・看護師・検査技師を探して連れてくる。あるいは自身、地域の子供に医療従事者になるような教育をする
こういったことも、疲弊仕切った地域医療を復興させるために必要だとおもいます。自分たちの老後は自分たちで守る、という意識をもたなければ、もう・・・無理だと思います。近々市長選が行われる西条市、この現実を理解し、行動できる候補者がいるかどうか、様子を見たいと思います。

そして、今日も私は救急当直です。

2012/08/26

自分の中でのPCI バルーン

バルーン ただ膨らませるだけのものだが、要求されることは非常に大きい。
1:タイトな病変を容易に通過すること
=小さなプロファイル、しなやかな本体、滑らせるためのコーティング、先端チップの構造、ラッピング方法(2枚または3枚まき)
2:病変からずれないこと
=適度なコーティング、デスリップ性能、シャフトのスタビリティー
3:石灰化であっても広げることができること
=強力な拡張性能、耐高圧拡張性能
4:必要以上に広がりすぎないこと
=ノンコンプライアント性能
5:視認性がよいこと
=マーカーの大きさ、素材
6:なんども使えること
=リラップ性能
7:絶対に破れないこと
=バルーンそのものの素材、厚さ

ということで、ビニールあるいはナイロン素材のセミコンプライアントからPET素材のノンコンプライアントに移行しつつあると思いますが、どうしてもPET素材はリラップが悪く、6のクリアが難しいところです。また、それもあってか、長いタイプのものが発売されません。

自分の中でのセミコンプライアントのスタンダードはBostonのMaverickIIです。かれこれ10年前のものですが、当時3枚巻きが主流となっていたなかで唯一の2枚巻き、しなやかに屈曲に追従した拡張、触ってみると外のもの(SprinterやRyujinなど)よりも太いにもかかわらずなぜかTightLesionを通過する不思議なものでした。もっともこれは刷り込み現象も多々あるのであくまで私の感想です。その後APEXとなり視認性が悪化、APEX-Ptに改良はされました。その後Made in  JAPANのいいものが登場しました。

KANEKAのIkazuchiシリーズ。小さなプロファイルほどよいコーティングで通過性は維持しつつもずれないソフトバルーン。Revolutionになり先端チップがさらによくなったのでどこでも通過する逸材に成長してきました。Ikazuchiでもかなりよい者だったのが、Rev.となりどこまでよくなるのかという印象です。
 Kaneka Ikazuchiシリーズ

TERUMOのTazuna:小さなプロファイルとずるずるコーティングで通過性は最高、シャフトもしっかりしておりスタビリティーも維持されているものです。これは成功でしたが、このNon-CompliantタイプのHiryuはピンポイントで狭窄を拡張するというところでは、ずるずるに滑るため失敗だと思っています。

Non-CompliantのスタンダードはKANEKAのFortisIIです。これと比較して通過性、リラップ性能、ノンコンプライアント性能を考えています。ForstisIIはその後現在ではRaidenとなり、先端のチップがすごくよくなりました。また、2枚巻きから3枚巻きになりました。FortisIIでも十分にいいものですが、石灰化の屈曲に対してはRaidenが勝ります。
 (Kaneka ForrisII to Raiden)



バルーンは最近ではどこのものもよくなり、何を使っても大きなかわりはないように思ってはいますが、やはり、自分の中で「必勝パターン」というものがありそこを基準に選んでいきたいと思っています。

ほか、よく使うのが特殊バルーンです。Bostonのカッティングバルーンが進化したFlextone、NeichのScoreflex、VolcanoのAngiosculptなどですが。通過性はScoreflex、対石灰化はFlextone(通りさえすれば)、ステント内はAngiosculptと使い分けてはいます。
 (BSJ Flextone)

石灰化にAngiosculptは使うのはやめました。バルーンに巻き付けられたナイチノールワイヤーに割れた石灰化が引っかかり、抜けにくくなるトラブルがありました。やはりあの網タイツ状のメッシュにCutが入った石灰化の「板」が食い込んだと思われます。
 (Volcano Angiosculpt)
また、プロファイルが大きく、通過はしづらいです。その一方でステント内では滑らないことが利点であり、すきな製品ではあるので、うまい活用法を自分で考えるとともにメーカーとしての改良にも期待しています。





2012/08/25

激安WQHDモニター(27インチ)

これまで、27インチFullHD(1920x1080)のモニターを使用していました。約3年間使用し
、ちらつき、コントラストの低下、色調不良などが出てきていました。特に困ったのは、飛行機の席指定ができないこと。指定済みと空席の色区別がつかない!ということで、モニターの買い換えを探していました。DELLのIPSはきれいだ、iMacのディスプレイもきれいだ、と思ってはいたものの、一番安くても7万円、10万円と高い高い・・・
というわけで指をくわえていたところ、ユニットコムの激安モニターが登場。39800円でした。さらに開封品とのことで安く入手できました。
http://www.pc-koubou.jp/goods/itemdetail2.php?gn=1114866

すでに初回分は売り切れてしまいましたが、また入ってくると思われます。さて、注意点です。通常のDVI、HDMI、D-SUB15ではこの解像度は出ません。DualLinkDVI接続またはDisplayPortが必要で、ケーブル(これは1本モニターに付属。見た目は同じだが、ピンの数が多いもの)、グラフィックボードともに対応の確認を行いましたが幸いOKでした。
http://ja.wikipedia.org/wiki/Digital_Visual_Interface
Windowsには、DualLinkDVI経由、MacからはThunderbolt=miniDisplayportからDisplayportという2系列切り替えの使用を行うことになりそうです。
実際の使用感ですが、やはりMacのモデルに比べると落ちます。値段も半額だから仕方がないのですが、反射・照り返しがすこし強いようで、反射防止コーティングが違うのではないかという程度です。また、DELLと比べると上下ティルト機能がないなど省略点はありますが、目をつぶります。ほかは、コストパフォーマンスを考えると十分です。
Wordの抄録x2、Excelの表、Safariで情報収集、Powerpointを3種類出しでスライド組み替えが可能になりました。ただ、字が小さくなるため、どうしても距離が近くなります。VDTにともなう悪影響(肩こり、眼精疲労)などにならないように気をつける必要はありそうです。

27インチの古いモニターは外来で患者さんへの説明に使うようにしました。離れたところから、白黒のエコー所見や検査結果の数値データを説明するには十分使えます。患者さんにも好評ですので、バックライトが切れる、または完全に映らなくなるまで使おうと思います。


2012/08/20

まだまだ続くこの猛暑!熱中症にならないように。

お盆を過ぎると普通は涼しくなるものですが、今年はまだまだ猛暑が続いています。さらには至る所で集中豪雨に雷とおそろしい日々が続いています。
熱中症にならないために
1:炎天下では帽子をかぶりましょう。首にはぬれタオルをかけましょう。
2:30分に1回は木陰で休憩を取りましょう。
3:「水分・塩分」を補給しましょう
4:ちょっとでもふらついたらすぐに誰かに連絡して室内に。
5:エアコンを正しく使いましょう。5年前とは暑さが違います。
6:雨が降ったときに雨戸は閉めるのは仕方ない。雨がやんだら窓を開けましょう。


1/2は常識的なものです。帽子はつばのついた大きな麦わら帽子が一番です。ぬれタオルはそれ自身が日よけになるだけでなく、蒸発熱でその周囲の熱もさげてくれます。
3はちょっとしたポイントです。私はカテーテルを分厚いプロテクタ着用の上行っていますが尿がなんと醤油かコーラのような色になります。汗をかくため脱水になるのです。これではいかん!とお茶を飲んでみましたが、汗をかくばかりで全く効果がありません。汗とともに塩分まで失われてしまい、本末転倒です。
そこで・・・やはりアイソトニックウォーターです。ポカリスウェット。糖尿病、心不全の方にブドウ糖・塩分は基本的にダメな物ですが、夏のこの熱中症の時期、そして嘔吐下痢症の場合はちゃんと補充してください。Tシャツがぬれる程度の汗でコップ1杯、寝汗でシーツが湿っぽい場合にはコップ2杯(ジョッキ1杯)分の汗です。ポカリスウェットよりもOS1というものはもっとよいのですが、ちょっと手に入りにくいこととあまりおいしくありません。最近ゼリー状のものがでましたのでそちらのほうがましです。
4も当たり前のこと。早期発見、早期対処が一番です。病院に来なくてもよいのが一番です。

このご時世、5を書くと怒られそうですが、別に22度にする必要はありません。27度か28度で十分なのです。室内の蒸し暑さからの解放と空気対流で熱中症は防ぐことができます。
ここでのポイントは6です。とはいってもどうしても全室エアコン完備の家などそうそうはありません。エアコンがない部屋では当然すさまじい暑さがおそいます。そこで倒れないようにするための対策が6です。よくあるのが、「雨が降ったから窓をしめた。そのまま朝までその部屋で寝ていて明け方に熱中症・・・」これは怖いのです。夜中、一人暮らし、あるいは一人きりだと誰も助けてくれません。本当に怖いのです。ちゃんと窓さえ開けておけば、夜中であれば、35度をこえるようなことはありません。
悲しいことに病院で当直をしていると、検死依頼がきます。自宅でなくなれていた方の死亡ならびに死因確認のための業務です。エアコンのない、閉め切った部屋でねる、これだけはやめて下さい。

2012/08/18

ScansnapとAdobe Acrobatの違い。

昨年からデータのPDF化をすすめており、ドキュメントスキャナーの導入をすすめていました。大型裁断機(15000円)を購入し、ひたすらにScansnapに食わせていく・・・
当初ImageFOMURAというCanonのものを使っていましたが、正直、ダメでした。二枚送り、ゆらぎ多発。これは使い物になりません。(DR-150) コンパクトであることとUSB給電というメリットはありましたが、パスワードの書かれた用紙の電子化程度には使えましたが、厚みの違う冊子、カタログのスキャンには使い物になりません。
そこで、定評のPFU Scansnap S1500を導入しました。その後、1300、1100など新しいものがでていますが、今でも1500のみ静電気による二重送り防止などがついています。1800はあまりに高価で買えません。
徐々にソフトウェアはバージョンアップし、今ではDropboxまで連携するようになってくれました。Windowsのデスクトップにつないで既に100冊程度の本は食わせましたが、ついにキュルキュルいいはじめました。こちらはローラー類を買えて交換。
このSansnapのメリットの大きなことに、Acrobatがついていることです。PowerpointはどうしてもバージョンやOSによりずれが生じますが、PDF化してしまうと関係がありません。予定通りのフォーマットでプレゼンができます。
ここで問題が発生しました。なんと、Acrobat9ProではできていたことでXでできなくなってしまったことがあります。埋め込み動画の変換です。H.264圧縮以外のものは9ProではFlash変換していたものが、Xではできなくなりました。
しかし、9Proはもう入手不能。どうした者かと思っていたところにScansnapS1500M-Aというモデルを見つけました。33000円。なんと、型落ちになっていることもあってか、Pro単体よりも安い!というわけで、Mac運用+AcrobatProを入手する目的で購入。

Thunderboltで接続しターゲットディスクモードで起動しているMacbookPro13にDVDを入れてInstallしているところです。Lion以後で9Proに動作不安があるという前情報もあるものの、まあ、殆どの機能は使えるようで期待しています。

PFU Scansnap
http://scansnap.fujitsu.com/jp/product/s1500
http://scansnap.fujitsu.com/jp/product/s1500m

Adobe
http://www.adobe.com/jp/products/acrobat.html

2012/08/15

自分の中でのPCI ガイディング

ガイディングも人それぞれ、ほとんど好みの世界です。今日は大量に導入したHeartrail(Terumo)の5Frの写真をUPしました。このIL、IRというカテーテルは東海大学の伊刈先生がご自身で模型をつくり、おもりなどを用いてどのようにすればよいバックアップが得られるかという実験を重ねられた上で作られた「世界のIkariカテーテル」です。基本的に右Radialアプローチ向けに設計されております。
上肢の場合、右からと左からでは大動脈弓のアーチ部分の通過場所が違うため(うまく絵が描けなくてすみません)、バックアップが得られにくいところを対策されています。
診断カテーテルを行う中で、
右手から→左にはJL4、右にはAL1がやりやすい。
左手またはソケイから→左にはAL系またはBL/EBUが入りやすい、右にはJR4が入りやすいがすさまじく入りすぎることがあるので要注意。
というのがありますが、図を書いてみると納得です。個人的にPCIは後の安静・バンド捲きのことを考えて、左手首からするようにしています。手台の工夫でTFI+αの感覚で行えます。

個人的にはLauncher(Medtronic)がすきです。6Frは内腔が広いのでAutobahn(Nipro)を多用しています。そこを前提として・・・
ガイディングの役割・要求されることは
1:着実に冠動脈の入り口をとらえること。
2:大動脈の屈曲蛇行にもまけずうまくコントロールできること。(アライメント、加重ともに)
3:内腔が広いこと、そしてコーティングによる抵抗レスにより、ワイヤー、バルーン、ステントの出し入れが容易であること。
4:長時間の使用でも熱ダレしないこと。
5:先端で冠動脈を絶対に傷つけないこと。
6:ガイディングが入ることで、冠血流に制限が加わらないこと。
7:十分な造影効果があること。

(両サイドがガイディング、真中が造影カテ 2万円と2千円 どこにそんな差が??)

私はここを前提に選んでいます。前院時代は、8Frスタンダード=Mach1(Boston)、7Frスタンダード=Heartrail(Terumo)のちAxcess(朝日)、6Frスタンダード=HeartrailのちAutobahnでした。ほか、有名なものに、Brightchip(Corids)、Wiseguide、Radiguideなどがあります。
その中で自分自身の価値観として、第1選択は最近Launcherになってきました。先端は6年前のものにくらべかなり柔らかくなったにもかかわらず、十分なバックアップパワーがあります。内腔が狭い分、先端が鈍であること、シャフトがしっかりしていることから、ゴリゴリステントを持っていたときにも、先端がまずずれにくい、バックアップも強い、そして内腔が狭い分、造影がピシッと入るというメリットもあります。
こんなことがはっきり言えるのはバルーンやステントが細くなったこと、シャフトが細くかつスタビリティーが高くなったこと、そしてそれぞれコーティングがよくなったことで滑りやすくなったことがあるかもしれません。
5FrでKBTができる時代とは恐ろしいものです。昔はKBTするから7Frで、と言っていたこともありました。4Frの子カテもでました。6Fr未満でいまだにできないことは、トラッピングとIVUSガイドです。これらができれば、さらに細径化が進むと信じています。
ディーラーさんやメーカーさんが新製品のプレゼンテーションに来て下さるとき「Launcherと比べてどうですか?」とよく聞きます。
(ガイディング入れの箱(販売促進品)もLauncherが強度、厚さ、幅、高さいずれも使いやすい)
また、LADはJL4といわれますが、私は第1選択をEBU(BUL、SPB)にしています。Spiderで形をみて決めることが多いですが、どうもJL4とは相性が悪く、Rota以外の時は使いませんでした。
LCXはVodaですが、ない場合はBULまたはBLを使っています。
右は入口の場所、第1カーブの形によって使い分けていますが、AL075が基本チョイスです。
いずれの場合もHeartrailは先端のチップが長めなので気をつけて選んでいます。そのためにもJL4、JR4(またはAL1)による冠動脈造影の評価が大事だと思っています。
冠動脈バイパスに比べてカテーテル治療のメリットは低侵襲であることです。造影剤量、手技時間ももちろんのこと、Punctureされる血管のこと、そしてそれによる止血時間、安静時間についても考えてみたいものです。アメリカの病院では冠動脈バイパス(VeinGraftが中心ですが)を麻酔時間込み、Skin to Skinで3時間程度で4枝行われていました。麻酔科医、プラクティショナーとのチームワークがよいことはもちろんですが、外科医は1名でほかは助手でした。そして2-3日で退院です。恐るべしアメリカでした。もちろんこれは保険会社によって制御されており、賛否両論はあります。

ライブはスポンサーにより先生方の好みとは異なったガイディングの使用が要求されることが多くみられます。実際、どの施設でどの先生が、どのガイディングを使われているか、気になる今日この頃です。

2012/08/12

忘事録 MacのメーラーがHotmailをダウンロードしてしまった・・

最近はMacばかりつかい、Hotmailにとんと触れることがありませんでした。
本日出先でWEBからアクセスして唖然・・・1週間より先のメールが・・・・「ない」
途方に暮れつつ自宅に戻りました。どうやらMacのメーラーが自動的にダウンロードし、1週間を経過したものについてはサーバーから削除していたようです。

もういちどUPするか、全部自分から自分に送信するか?・・・そんなことはできません。
そこで、GMAILを利用しました。GmailはIMAP対応です。方法として

1:Hotmailにもともと持っていたGmailのアカウント追加をする。
(追加のときに不正アクセス!としてカウントされるので、Hotmailをすかさず受診し、GmailからのアクセスをReplyしておく)
2:GmailはIMAP設定に。
3:MacのメーラーにGmailアカウントを設定。
4:すでにダウンロードしてしまっている受信ボックスのものをGmailアカウントにコピー
5:Gmailアカウントを同期。
6:現在約6000件の同期中

となりました。皆様、新規マシンにはご注意ください。

2012/08/07

AN69透析膜とブラジキニン

最近、重症虚血肢の患者さんが急増中。それにともない、該当患者さんの透析には、ガンブロ製AN69膜の導入を試みています。
AN69について私も透析の桑原主任に教えていただいていくつか文献を読んだのですが
1:積層型というもので、中空型とはちがう(付加効能として積層型は別薬価)
2:ブラジキニン産生作用があり、ACEIとの併用でアナフィラキシーになることがある
3:長期使用においてはアミロイドーシスによる末梢動脈閉塞症の予防効果がありそう
4:2週間程度の使用においては効果の違いはよくわからない
といったものでした。ただ、我々の方針である「CLIには全員野球」を合い言葉に、「よいとされていることは全部やろう」の方針の下、使用しています。透析外科の先生と相談し、一度Gambroの方に来ていただいてスタッフ内の勉強会をしていただく方向です。勉強すること、たくさんありすぎて時間があってもあっても足りません。

ガンブロ社の商品紹介
http://www.gambro.com/en/japan/Products/Hemodialysis/Dialyzers/
東海医療科学専門学校のサイトより
http://www.tokai-med.ac.jp/kagaku/ce/sb/log/s02/eid490.html

その他ACEIとの関係など
http://jglobal.jst.go.jp/public/20090422/201002261006189920
http://www.umin.ac.jp/fukusayou/adr115d.htm

2012/08/02

済生会西条病院 糖尿病マニュアル全面改定

ガイドラインの改定、DPP4、GLP1などの新薬発売もあり、大幅に改定されたようです。
表紙です。これは以前のものとそんなに変わっていないようです。

ここから先は大きく変わったようです。フォントは網膜患者さんでも対応できるものになっています。

栄養科分担執筆のところですが、わかりやすいです。

 もちろん、心・血管疾患のことも充実させていただきました。しかし、肝心の冠動脈造影、末梢動脈造影、ASO(CLI)の写真などは排除されてしまったようです。


半年間の編集作業、お疲れ様でした。

プラザキサ(ダビガトラン)の講演会 金沢大学朝倉先生

今日は松山という四国最大の都市に行ってきました。プラザキサ(ダビガトラン)の講演会です。
1年経ち、長期処方ができるようになったということ、メルクマールがあるイグザレルトと比べてどうやねん!という声が聞かれたためにメーカーも頑張っているようです。
成績・副作用については似たようなものでした。

特別講演は金沢大学の朝倉先生(血液・呼吸器内科)でした。
大切な内容として
1:ワーファリン・イグザレルトで「効果」のメルクマールとされているPT-INR、プラザキサにおけるAPTTは、そもそも測定に利用する酵素あるいはキットによるずれが大きいということ。また、それらの数値は、「効果」をみるものではなく、「出血性合併症という重篤な副作用がおきないか」ということの確認のためのメルクマールであるということでした。

2:抗血栓作用の効果をみるためには「プロトロンビンフラグメントF1+2」の測定を行う必要がある。このF1+2はすでに保険適用となっているそうです。ほかは、TAT、PIC、D-Dimmerです。これらが即時はかれるラボはなかなかないと思われるのですが、副作用判定は急がれるものの、効果判定については数日結果がおくれることに自分自身抵抗はありません。
この2点が大きな学習内容でした。

ほかは、高速血流系は血小板血栓、アスピリン、クロピドグレル、シロスタゾール、低速血流系では赤色血栓、ワーファリン、プラザキサ、イグザレルト、リクシアナという内容で、学生から研修医の先生方にもよいレベルの内容も含まれており、今後自分が講義を行うに当たって、構成においても参考とさせていただくべき素晴らしい内容でした。

金沢大学血液・呼吸器内科ではブログ形式でこの抗血栓療法(抗血小板療法+抗凝固療法)についてわかりやすく、かつ詳しく述べられておりインターベンショニストにとっても大きな勉強になると思います。
http://www.3nai.jp/weblog/index.html
ここでもう一つすごいのは「3nai.jp」というドメインにも驚きました。なるほど・・・・