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2012/08/15

自分の中でのPCI ガイディング

ガイディングも人それぞれ、ほとんど好みの世界です。今日は大量に導入したHeartrail(Terumo)の5Frの写真をUPしました。このIL、IRというカテーテルは東海大学の伊刈先生がご自身で模型をつくり、おもりなどを用いてどのようにすればよいバックアップが得られるかという実験を重ねられた上で作られた「世界のIkariカテーテル」です。基本的に右Radialアプローチ向けに設計されております。
上肢の場合、右からと左からでは大動脈弓のアーチ部分の通過場所が違うため(うまく絵が描けなくてすみません)、バックアップが得られにくいところを対策されています。
診断カテーテルを行う中で、
右手から→左にはJL4、右にはAL1がやりやすい。
左手またはソケイから→左にはAL系またはBL/EBUが入りやすい、右にはJR4が入りやすいがすさまじく入りすぎることがあるので要注意。
というのがありますが、図を書いてみると納得です。個人的にPCIは後の安静・バンド捲きのことを考えて、左手首からするようにしています。手台の工夫でTFI+αの感覚で行えます。

個人的にはLauncher(Medtronic)がすきです。6Frは内腔が広いのでAutobahn(Nipro)を多用しています。そこを前提として・・・
ガイディングの役割・要求されることは
1:着実に冠動脈の入り口をとらえること。
2:大動脈の屈曲蛇行にもまけずうまくコントロールできること。(アライメント、加重ともに)
3:内腔が広いこと、そしてコーティングによる抵抗レスにより、ワイヤー、バルーン、ステントの出し入れが容易であること。
4:長時間の使用でも熱ダレしないこと。
5:先端で冠動脈を絶対に傷つけないこと。
6:ガイディングが入ることで、冠血流に制限が加わらないこと。
7:十分な造影効果があること。

(両サイドがガイディング、真中が造影カテ 2万円と2千円 どこにそんな差が??)

私はここを前提に選んでいます。前院時代は、8Frスタンダード=Mach1(Boston)、7Frスタンダード=Heartrail(Terumo)のちAxcess(朝日)、6Frスタンダード=HeartrailのちAutobahnでした。ほか、有名なものに、Brightchip(Corids)、Wiseguide、Radiguideなどがあります。
その中で自分自身の価値観として、第1選択は最近Launcherになってきました。先端は6年前のものにくらべかなり柔らかくなったにもかかわらず、十分なバックアップパワーがあります。内腔が狭い分、先端が鈍であること、シャフトがしっかりしていることから、ゴリゴリステントを持っていたときにも、先端がまずずれにくい、バックアップも強い、そして内腔が狭い分、造影がピシッと入るというメリットもあります。
こんなことがはっきり言えるのはバルーンやステントが細くなったこと、シャフトが細くかつスタビリティーが高くなったこと、そしてそれぞれコーティングがよくなったことで滑りやすくなったことがあるかもしれません。
5FrでKBTができる時代とは恐ろしいものです。昔はKBTするから7Frで、と言っていたこともありました。4Frの子カテもでました。6Fr未満でいまだにできないことは、トラッピングとIVUSガイドです。これらができれば、さらに細径化が進むと信じています。
ディーラーさんやメーカーさんが新製品のプレゼンテーションに来て下さるとき「Launcherと比べてどうですか?」とよく聞きます。
(ガイディング入れの箱(販売促進品)もLauncherが強度、厚さ、幅、高さいずれも使いやすい)
また、LADはJL4といわれますが、私は第1選択をEBU(BUL、SPB)にしています。Spiderで形をみて決めることが多いですが、どうもJL4とは相性が悪く、Rota以外の時は使いませんでした。
LCXはVodaですが、ない場合はBULまたはBLを使っています。
右は入口の場所、第1カーブの形によって使い分けていますが、AL075が基本チョイスです。
いずれの場合もHeartrailは先端のチップが長めなので気をつけて選んでいます。そのためにもJL4、JR4(またはAL1)による冠動脈造影の評価が大事だと思っています。
冠動脈バイパスに比べてカテーテル治療のメリットは低侵襲であることです。造影剤量、手技時間ももちろんのこと、Punctureされる血管のこと、そしてそれによる止血時間、安静時間についても考えてみたいものです。アメリカの病院では冠動脈バイパス(VeinGraftが中心ですが)を麻酔時間込み、Skin to Skinで3時間程度で4枝行われていました。麻酔科医、プラクティショナーとのチームワークがよいことはもちろんですが、外科医は1名でほかは助手でした。そして2-3日で退院です。恐るべしアメリカでした。もちろんこれは保険会社によって制御されており、賛否両論はあります。

ライブはスポンサーにより先生方の好みとは異なったガイディングの使用が要求されることが多くみられます。実際、どの施設でどの先生が、どのガイディングを使われているか、気になる今日この頃です。

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