金子（済生会西条病院循環器科）の不撓不屈

2015/11/17

急性心筋梗塞・不安定狭心症に対する緊急PCIのTips

薬剤溶出ステントが標準的に使用されるようになった現在、再狭窄による狭心症に対する待機的PCIは激減し、若い術者が最初に行う症例は急性心筋梗塞（STEMI）をはじめとする緊急PCIが殆どとなっている。クラシカルに、STEMIに対するPCIで最も大切なことは「Door-To-Balloon」Timeであり、診療報酬でも評価されていることとなった。学会やライブ等ではDoor-To-Catheter-Lab時間の短縮について多数の発表がなされているが、Puncture-to-Balloonについて論じられていることは少ない。

急性前壁心筋梗塞の心電図　さあ、どうします？

穿刺部位の選択

病歴・心電図でSTEMIがきわめて疑わしい場合、著者は両鼠径部を十分に消毒した上で、左手首穿刺を第1選択とする。スリットシース（Medikit）やグライドシーススレンダー（Terumo）により、それぞれ６Fr25cmや場合によっては、内腔7Fr相当のシースも使用となっている。デバイスの進化により、AMIやACSなどの病変であれば、7Fr以上のシステムを使用する必要性は殆どなくなり、著者の施設では、6FrシステムをRoutineとしている。橈骨穿刺のメリットは、状態がよいところで、動脈確保を一つ行えるため、状態悪化時のIABPやPCPS挿入が鼠径からすぐに行えることである。極論では鼠径は、心臓マッサージ下でも触知することができるが、橈骨はほとんどの場合において触知しないこと、IABPは一部の特殊なものをのぞき、PCPSは全例鼠径からでなければ使用できないため橈骨動脈を有効活用することで、それらのデバイスにとって必要な血管を確保できるからである。

なお、触知不良や動脈硬化により橈骨穿刺に3分以上要する場合は、速やかに鼠径穿刺としている。緊急CAGは側副血行を確認するため、LCA病変が疑われる場合はRCAから、RCAが疑われる場合はLCAから造影している。RCAの場合はBiplaneで1ショット（RAO-Cranial＋LAO-Caudal）、LCAの場合はBiplaneで2ショットと必要な場合、Pure-cranialまたはPure-caudalを追加している。これでGCをきめる。GCはクラシックなもので、Ikariを除くとTFIで行いやすいよう設計されている。血管の走行から冠動脈に対する入り方、バックアップ力を鑑みると右手首でなく左手首アプローチの方がすぐれている。

GCの選択　個人的には形状のラインナップが多く、硬くて熱だれもしにくいLauncher（Medtronic)を好んで使うが、先端がシャープであるため、解離を作らない、ということに関して、注意は必要である。

好みはあるが、LCAの場合、著者はJL4カテーテルの入り方をSpiderで判断し、原則それでよい場合にはEBU3.5SHを選択しているが、形状によって、IL3.5（Terumo Heartrail)を使用することもある。最も大切なのはLMTに解離を作らないこと、次に対象血管に対して可能な限りコアキシャルであることとである。LCXに対する場合はVodaタイプやきわめて限定されるがAL2を用いることもある。

RCAの場合、前方開口であれば、まずSAL075を第1選択にしている。ただし、このGCは入口部の解離を作りやすいこともあるため、十分な注意が必要である。近くの場合であれば、押す・引く・回すの操作で出し入れのコントロールが行いやすいこと、#3以遠でバックアップもとることが可能であることから好んでいる。

ワイヤーの選択

第1選択は先端加重が小さく、トルクコントロールが効きやすく、先端形状がつくりやすいJoker（日本ライフライン）としている。Jokerはコアシャフトまで太いため先端の感触が非常に指まで伝わりやすく、血栓あるいはプラークの性状を直に感じることができる。先端は1段階で比較的大きめの曲げとし、比較的速めの回転と進め方でクロスさせるのに適している。また、末梢Perforatoin防止のため、病変を通過させた後は、あえてKnuckleとするようにつとめている。

第2選択は先端加重が比較的小さく、トルクコントロールがよい、Sion-Blue（朝日インテック）を用いる。こちらは先端を2段階曲げとして、狙った方向を定めてそこをスッと通すのがよいポイントである。コアシャフトが細いため、マイクロカテーテルやCrusade（カネカメディックス）のOTWルーメンとの相性は非常によい。

第3選択でポリマージャケットワイヤーのSionBlack（朝日インテック）となる。どうしても枝あるいは本幹が選択できないとき、石灰にはねられるときなどに使用する。個人的に末梢Perforationの危険性があるため、コーティングワイヤーそのもので手技を貫徹することは絶対にないこと、はじめに通常のコイルワイヤーでプラークや狭窄の感触を確かめた上での操作が、解離の防止にも有用であると考えている。（透析患者の屈曲石灰化＋長病変は別と考える）　Cross後は必ず、Kusabiを用いてコイルワイヤーに交換する。

マイクロカテーテルの選択

基本は緊急病変の場合、マイクロカテーテルを用いることが多い。理由は、より正確にプラークの性状を自分自身が感じること、絶対に解離を作ってはならないため、ワイヤーに加重をかけることなく、通すためにはトルクスタビリティーが要求されるからである。Kusabi（カネカメディックス）を用いれば、除去に何のストレスもない。現在、細くて硬いQualia（オーバスネイチメディカル）やProminent（東海メディカル）を用いるか、柔らかくて追従性のよいMizukiFXを用いるかは症例に応じて使い分けてはいるが、最近のマイクロカテーテルは追従性も先端の形状も優れており、緊急で使う場合に大差はないと考える。しかし、Crusadeは別物である。バックアップ力の強さを得るため、RXルーメンにJokerなど比較的太めのコアシャフトをもつワイヤーを通した上でOTWルーメンにSionシリーズなど比較的細めのコアシャフトを有するワイヤーを用いて側枝または本幹をとらえることは、従来、マイクロカテーテルのみで操作をしていた時とは別物の正確さと容易さである。CrusadeKとなり、先端チップがLong-Taperとなったことで、プラークの先まで入れることもできるため、Corsairのような貫通カテーテルのような目的としても使えること、ステント留置後、ストラットを着実に通すことが可能であること、末梢Slow-FlowやNo-Reflowとなった場合の薬剤注入にも利用可能であること、もちろん、慎重を期するが、OTWルーメンからの血流確認や末梢造影にも利用できるため、積極的に使用している。2015年11月現在では、緊急において、Crusadeがマイクロカテーテルとしても第1選択になってきている。

IVUSの選択

緊急症例の場合、血栓の性状や分布、プラークの分布、石灰の有無、前後の血管径を把握することが大切であり、どの機種でも問題はないと思われる。機械式ではNurdoが気になることやPullbackスピードが変わらないことから、電子式でマーカーを有すEagleEyeを使うことが多い。

吸引デバイスの選択

内腔が大きく、通過性がよく、KinkしにくいThrombuster（カネカメディックス）を用いる。赤色血栓が疑われる場合（血管造影での透亮像やIVUSでの血塊所見）はそれがなくなるまで、そうでない場合にも、必ず最低3回は吸引し、血小板血栓、破裂したプラーク内容物を可能な限り吸引する。細かい運動となめらかな運動を組み合わせることで、より多くのデブリスを吸引出来ると考える。

前拡張バルーンの選択

浮遊血栓やあきらかにUnstable-Plaqueが有る場合はダイレクトステントを行うが、必要に応じて、前拡張をすることもある。

石灰化がある場合には、通過性がよく割もはいるScoreflex(オーバスネイチ)を用いることが多い。また、Scoreバルーンで全拡張をした場合、その割の入り方から、側枝が残りやすい印象もある。ただし、６FrでKBTを行うことができないため、大きな側枝があり、KBTを要する場合には、通過性がよく柔軟性の高い、Ikazuchi-ZEROかKamui(朝日インテック)の2.0x15を用いる。10秒程度で拡がった段階で終了とする。側枝を先に拡張する場合は、末梢側に解離がないことを必ず造影で確認する。同じサイズあるいは同じバルーンを用いることで、長さ、病変の特性を着実に見極めることができる。

ステントの選択

かつて、Close-SELLでストラットも厚いClassic-Cypher（Cordis)やBx（Cordis)を使用していたことを考えると、現在ではどのステントを選んでも大差はないと考える。Xience（アボット）もAlpineになってからは先端チップやシャフトが大きく改善され、当初みられたPromusElementとの通過性やバルーン性能の差はなくなっている。著者は近位部かつ側枝が大きな場合、少しでも拡張しやすいこと、ステンレススチールの信頼性と視認性、シャフト性能から、BMX-J（バイオセンサーズ）を用いることが多い。3mm以下の場合は、先述のXienceを使用する。かつてはプラチナ含有ステントである、PromueElement（ボストン）を第1選択としていたが、CTフォローを原則としているため、非常にハレーションが強く、少なくとも3mm以下では正確な評価が得られづらいこと、再構成する技師の負担を軽減するため、Alpine登場以後は全く用いていない。2リンクであっても3リンクであっても、正直、側枝の確保に大差はないと考える。

後拡張バルーンの選択

KBTを行う場合は、デバイス節約のため、ステントバルーンと前拡張に用いたバルーンを用いるが、近年言われている「30秒3回拡張」を緊急のAMIやACSで行うことは、血圧低下、患者の胸痛、不整脈の出現などから通常のバルーンでは非常に行いづらいことが多い。特に、夜間など術者1名のみしか医師が居ない環境（当院では通常でも1名だが）では、これらの事態を避ける目的でIABPなどを留置することもある。そこで、末梢還流が可能な流星（カネカメディックス）を用いる。メーカーからはワイヤーを抜いた状態であれば、還流可能、とあるが、ワイヤーを抜かずとも、十分な末梢還流が得られる。あくまで小生の経験測ではあるが、通常のバルーンで15秒程度しか耐えられないLMTやLAD入口部、RCA近位部であってもこれを用いると30秒から60秒拡張しても血圧低下も不整脈も生じない。（さすがに60秒以上拡張した場合には生じることがある）。また、例え15秒であっても末梢血流を遮断しないことは、AMIやACSで微少塞栓が起きていると考えられる末梢血管床の還流状態を阻害しないということでもあり、特に緊急症例においての還流型バルーンはもっと積極的に用いられるべきである。

最終確認

IVUSでプラークにステントが密着していること、DESであれば、MLA5mm²の確保が得られていること、末梢塞栓や解離がなければISDNを注入して終了でよいと考えている。

補助デバイス

当院では急性心筋梗塞に対し、心負荷をとる目的でのASV（4-8設定）＋酸素５L投与はルーチンとしている。これにより、たとえLCXであっても心機能が障害を受けた状態でのベッド上フラット環境における、心負荷は少しでも低減できること、心室細動などが生じた場合の呼吸アシストが着実となるため、二重の効果が得られている。

IABPは心不全が合併している場合やカテーテル室入室時の収縮期血圧100または拡張期血圧60未満の場合には、造影前に鼠径から挿入、造影を行い病変が心機能を大きく低下させるLAD近位の場合、あるいは末梢塞栓をきたしやすいRCA近位の場合にはまず挿入する。東海メディカルのブレード入りバルーンは耐キンク性にも優れ、ASO合併例においてもエラーアラームが鳴ることはほぼない。通常は35mlを使用し、体格に応じて30または40の使用としている。

RCAまたはRCA病変を合併したLCXの心筋梗塞ではぺーシングを使用、SGカテーテルは心不全の状態に応じて使用している。鼠径からエドワーズの５Fr対応のものを緊急時には利用する。感染、離断、深部静脈血栓予防のため、3日以後の留置をする場合は、改めて、内径または鎖骨下からCCUで留置している。

薬剤

特に再還流時の血圧低下は致命的であるため、吸引前、またはPOBA前にはフェニレフリンを用いてSBP160、DBP100以上となるよう心がけている。徐脈傾向がある場合は硫酸アトロピンを1/2A、フェニレフリンより先に静注する。それでも、Slow-FlowやNo-reflowとなった場合には、可能な場合にはシースから（７Frグライドシースを入れて６Frガイドを使用している場合など）、そうでない場合には、冠動脈から大きく外したガイドカテーテルから20mlの動脈血を採取したものを、ガイドから思い切り注入し、末梢還流を確保している。その後、薬剤として、CrusadeまたはFCカテーテルからISDNやニコランジルを選択注入しているが、特にニコランジルの注入時は不整脈が生じやすいため、スタッフがいつでもDCを施行できる状態で行っている。DoAは血圧や心拍数に応じて5γ程度の使用、DoBは右心不全を合併している場合に使用している。カリウムはシース挿入時の動脈血採血で4.0未満の場合、速やかに末梢のメインに加えて補正している。ヘパリンは動脈ルート確保後、体格に応じて7000から10000単位動注し、ACT>250となるようにしている。PCI中は30分ごとにACT計測を行うが、AMIやACSのPCIで60分を越えることは殆どないため、1回程度の計測と終了時の計測で終わっている。
なお、持続投与として、VPCがほんのわずかでも見られる場合、K<4.0の場合はリドカインを、シグマート48mg+NS100mlの12ml/hの持続静注、許される場合のISDNや微量HANP（5000μgを5%Tz100mlで希釈したものを1-2ml/Hr）も併用する。

緊急は特に手技時間の短縮にこだわっている。処置時間が長くなれば長くなるほど、合併症が生じる危険性は高く、患者の安全を確保し、家族の不安を低減するためにも「Simple is the best」「Less invasive」を心がけ、大きな合併症がない限り、造影も含めての手技時間60分未満、透視時間15分未満、造影剤100ml未満を達成している。（2013年から2015年）

もちろん、非責任血管においても、高度狭窄病変がある場合、上記の範疇であれば、完全血行再建を行っている。これにより、CCU入室後の追加PCIや再PCIはほとんどなく、心臓リハビリテーションも行いやすくなっている。

以上　この近年のデバイスによりかなり容易となった緊急PCIのTipsをまとめてみた。個人情報保護の観点から、症例の具体的な写真をWEBで公開できなくなったことが残念でならないが、このつたない文章からイメージだけでもしていただきたい。何らかの形でこの文章は図も加えたものとともに、CloseでPublishしたいと考えている

2015/11/15

久々の投稿です。　愛媛県「産官学」医療プロジェクト

夏前に、学部学生の頃から指導をいただいていた愛媛大学医学部医療情報部・日本医師会総合政策研究所の石原教授が組まれたプロジェクトの一つ「愛媛県産官学・医業協業プロジェクト」を進めてきていました。大切なのはスピード・安全性・信頼性・ローリスク。

その第1弾として、株式会社「タケチ」さんの小田工場で作られている工業用シリコーンシートを医療現場で活用できないか、という取り組みを行いました。このシリコーンシートは「工業用」を謳うだけあり、きわめて強い耐久性と柔軟性を有しながら「抗菌」「食品安全基準準拠」と、安全性も高いため、医療・介護の現場で強力な滑り止めとして使用できないかというものです。院内で検討し、同意してくださった病棟・スタッフ・患者さんの協力のもとこの3ヶ月間、安全性と有用性を検証してきました。

とにかく「滑らない」「動かない」「メンテナンスフリー」というところは高く評価され、それまで5分に1回のペースで身体を担ぎ上げていた、車いすの患者さんは15分から30分、滑り落ちることがなくなりました。看護職、介護職の皆様を最も悩ませるのが「体位交換」「移動」による腰の負担です。この、シリコーンマットの「産」側のプロジェクトリーダーである方ご自身が脊柱管狭窄症の経験があったこと、病棟で同疾患による休職や離職を余儀なくされていたスタッフが多数でてきたことから、現場と開発者のニーズが一致したものです。

HITO病院はものすごくきれいな病院でした。しかし、ランニングコストもかかりそうです。

いよいよ明日が最終の「みきゃん」も応援してくれています。これは愛媛県の認定プロジェクトですので、パンフレット1面に登場しています。

ポイントはこの価格です。6ヶ月間で「1枚も破れなかった」ということから、一度購入してしまえば、なかなか追加購入がないだろう、ということで、価格設定については、工場とかなり折衝してくださったものです。インターネットで売られているシリコーンマットとは、抗菌性能、疎水性能、耐薬剤性能、いずれもすぐれているデータもあります。（抗菌性能については、後日追加予定）

ちなみに、私自身は、椅子に座るとき、おしりの下に敷いています。これで、ぴったり動きません。リクライニングをして、居眠りをしても、体重70Kgがびくともしない、優れものです。次は、高速バスや飛行機で移動するときに使用してみようと思っています。

2015/09/28

これからはじめる天体写真のABC

久々に晴れた夕方。星の写真でも撮るか、と思っていたところ「明日は中秋の名月でスーパームーン」というニュースを見てしまいました。月が出ていると星の写真は撮れません。白ぼけてしまうか、全く何も写らないか、というものになってしまいます。

というわけで、月を撮るしかないというシチュエーションでした。Facebookに天体写真をこれまでにもいくつかUpしましたが「どうやったら撮れるのか」というメッセージをいくつかいただきましたので紹介させていただきます。

１：追尾装置（赤道儀）ご存じの通り、天体は日周運動をしているため、必ず追尾装置が必要になります。いわゆる「赤道儀」というものです。星夜写真（星座や天の川など）であれば、通常の三脚に簡易赤道儀で十分です。一番知られているのはビクセンのポラリエですが、「結構」します。

http://www.vixen.co.jp/product/at/polarie/index.htm

ペンタックスを使っているのであれば「アストロトレーサー」もいけます。

http://www.ricoh-imaging.co.jp/japan/products/o-gps1/

しかし、これでは、望遠レンズは絶対に搭載不可能です。望遠レンズで追尾するためには、高橋製作所であればスカイポートTG-SP：搭載2.5Kg程度　(本体63000円だがいろいろいれると10万）

http://www.mmjp.or.jp/takahashi-sb/data/tgsd.htm

またはPM-SP：搭載4Kg　118000円（高い！）

http://www.takahashijapan.com/ct-news/news_topics/news_pm-sp.html

後者であれば、APSなら400mmクラス、フルサイズなら300mmクラスの望遠レンズが乗ります。ただし、三脚もしっかりしたものが必要で、スリックのカーボマスター800シリーズが必要だと思います。

左がTG-SPに5cm屈折望遠鏡（廃盤）　右はP2s(PM-1の前身）に9cm屈折望遠鏡（ちょっと赤道儀がしんどそう）

実際の撮影では、カメラをつけるため、モーメント荷重を考えると鏡筒＋2Kgと考えるべし

２：レンズ：月であれば600mm程度で下記の通り写ります。望遠鏡であれば、BORGの50mmなどで十分ですが、理想的には「フローライト」、そうでなくとも「SD」レンズを選択しなければ、色収差が激しく、吐き気をもよおす画像になってきます。「イメージサークル」という文字もありますが、それは今のAPSCであればどのような被写体でも問題なし、フルサイズであっても月や土星・木星程度であれば、問題有りません。ただし、ほんのわずかな振動でもぶれるため「ピントを合わせるところ＝接眼ユニット」がしっかりしたものであること、ピント微調節装置は「必須」です。

木星は大きく明るいため、76mm程度の望遠鏡で150倍程度でも十分ですが、土星は暗く小さいため、100mm、理想的には120mmで200倍程度の拡大が必要になります。口径の3倍程度の倍率まで、バローレンズ（拡大レンズ・Extender)を用いると可能とされますが、大気条件の悪い日本では2倍程度にするほうがかえって綺麗にとれます。

３：屈折式か反射式か

扱いやすいのは屈折式ですが、120mmの3枚玉（F6前後）のものになると40万円くらいします。2枚玉のF8であれば、120mmで25万程度となりますが、どうしても色の収差がでることや、アンドロメダなどの星雲を撮るときには、暗いため、F6前後の明るいものがおすすめです。反射式はかつて20cmが25万円程度で売られていましたが、最近は扱いにくいことから減少してきています。私は1990年製のMT-２００という口径200mmー焦点1200mmというF6反射を使っていますが非常に鮮鋭な画像が得られます。口径こそ力とはよく言ったもので、大気の条件がよい場合は20cm反射望遠鏡はすばらしいパフォーマンスを出してくれますが、私のお気に入りの高橋製作所はもう製造していないため、中古でMT-160かMT-200を探すほかありません。屈折であれば、タカハシFC-76DCまたは100くらいが扱いやすく、稼働日も多いと思われます。それ以上大きくなると、全てが大きく重くなるため、稼働率が高くなると思います。120mmの屈折はかなり重いです。

http://starbase.dw.shopserve.jp/SHOP/TS-Te12.html

ビクセンではAX103、あるいはED115という機種は少なくとも、眼視であれば、かなり鮮鋭な画像をだしてくれます。質の悪い20cm屈折望遠鏡よりも高性能10cmの方が明らかに美しいものです。主流は3枚玉ですが、10万安くて口径が15mm大きいというメリットは大きく、自分が買うのであればED115にします。　これらはヨドバシカメラでみることもできます。

http://vixen.co.jp/product/at/tube/261604.htm

http://vixen.co.jp/product/at/tube/261444.htm

かつて、PENTAXが超高性能写真撮影用屈折を出していましたが、それが、数年前にビクセンで復活（VSD100)

http://www.vixen.co.jp/lp/vsd.htm

しましたが、62万円とかなり高価で、しかも眼視には使えないものです・・・

４：撮影方法

月、星雲、星団は「直焦点」という方法で望遠鏡を直接カメラにつける方法です。カメラアダプターにカメラマウント（通常Tリングといわれる）をつけて撮影します。月はかならず「欠けているところ」でクレーターが見えるため、そこでしっかりとピントをあわせておいて、真ん中に移動する必要があります。望遠鏡のレンズは、望遠レンズと違い、中央と周辺でかなり画質が違う（そのためイメージサークルという言葉もある）ため、必ず中央で写真を撮る必要があります。星雲や星団は感度を1600から3200として、1分から3分程度の露出でOKです。感度が許せば、6400でも12800でも、ぶれやズレをなくすため、イイと思います。　ちなみに、普通に目で見ても、星雲星団は「ぼやっとした白いもの」がある程度で赤くみえたり、渦が見えたり、ということはありません。「メシエ」という番号がついたものは小さな望遠鏡でも比較的見やすいため、撮影しやすいです。

満月　SKY90＋エクステンダーで800mm相当　ISO400で露出1/800秒　色温度：太陽

満月　SKY90＋エクステンダーで800mm相当　ISO400で露出1/800秒　色温度：曇り

アンドロメダ大星雲(M31)　MT-200直焦点　1200mm相当　ISO3200で露出3分程度

オリオン大星雲（M42)　MT-200直焦点　1200mm相当　ISO3200で露出3分程度

（馬頭星雲やM78星雲は小さく、暗いので一気に難易度があがる）

木星・土星、あるいは「惑星状星雲」など小さな被写体は「拡大撮影」といい、望遠鏡に接眼レンズをつけて拡大率を上げた撮影方法が必要となります。わずかな震動でもぶれてしまいます。木星を9cmの望遠鏡で150倍で撮るとすると、概ねISO800で1.5秒程度、土星であれば、ISO1600で2秒程度が目安でしょう。しかし150倍程度では土星は「暗闇に浮かぶUFO」です。2000万画素オーバーのカメラであればトリミングして拡大するのもアリでしょう。

木星　MT-200＋エクステンダー＋Or7mm拡大撮影　（200倍程度）

昔はフィルムカメラでASA400、いいところ800のものを使い、10分、20分、あるいは60分ととっていたものですが、今では、ライブビューを使い、月、あるいは明るい恒星でバシッとピントを合わせておき、ガイドスコープ（場所を合わせるためのサブ望遠鏡）でターゲットを入れて、シャッターを押す、という方法がスタンダードです。その一方で、ピントがかなりシビアになってきており、ピント微動装置が必須になってきています。

また、大気条件も年々悪くなってきており、20cmの望遠鏡を活かすことはほぼできません。それもあって、120mm程度の高性能屈折望遠鏡が売れていると思います。
接眼レンズは「みるため」のものと「撮影するため」のもので違ってきます。みるためのものならビクセンのLVシリーズは見口も大きく、明るく、視野も広く、とても見やすいです。撮影の場合はタカハシのAbbeやLEシリーズでなければ、カメラアダプターの中に入らないこともあります。

赤道儀のおすすめはタカハシであれば、PM-1に76mmの屈折または60mmの屈折＋星野カメラ、EM-11Temma2Mに100mmの屈折、EM-200Temma2Mに120mmの屈折（130mmも可能だがかなり高い）がマッチするとおもわれますが。EM-200以上になると大人の男でも重いです。EM-11であればなんとかなります。PM-1でもちょっと重く感じます。

ビクセンであれば、最新のSXPまたはSXD。モーターは絶対にステッピングモーターが必須となること、機種によって「自動導入コントローラ：STAR-Book-TEN」がついていないものもあるため要注意です。

三脚もしっかりしたものが必要でこれだけで数万円します。

望遠鏡そのものは買い換える（アップグレード）することがあっても赤道儀は高価でありなかなかアップグレードできないため、最初から、しっかりしたものを購入し、使い慣れておくことが必要だと感じます。真っ暗な中でコントローラーやハンドルを触るにはどうしてもそれらを自分の体の一部にする必要があります。

まずはしっかりした三脚（スリックのカーボマスターかベルボンでも同等のもの）と自由雲台、それにペンタックス一眼＋アストロトレーサーでTryをおすすめしてみます。

ほか、KENKO、アメリカのセレストロンやミードなどはコンピュータの導入も早く、使いやすいものも多いと思いますが、自分で使ったことがないため、なんとも言えません。

2015/09/22

趣味の天体写真

小学校1年生の時に、夏休みの自由研究で「日の出の場所」テーマして以来、天体の世界にはまりました。その後、西条市こどもの国が月1回開催してくれていた天体講座に数年間、参加させていただきました。小学校3年のときにFC-50+P2sを購入してもらい、ずっと夏・冬のたびに撮影をしてきていました。最終的にはMT-200+NJPというシステムまで購入してもらい、鉄筋屋のライトバンで北に南に、、父に連れて行ってもらってました。
昨年はアンドロメダ星雲、オリオン大星雲の撮影に成功しましたが、今年は異常気象のためか、曇天あるいは湿度が高い日が続き、ようやく本日、小型機を出すことができました。上弦＋αの月ですが、ノートリミングでこのショットは我ながらよく決まったと思います。　月が出ていると明かりのためにほかの天体は撮影できません。徐々に気圧も下がってきており、湿度も上がってきているため、月が没する0時以後は撮影が無理かと判断し、撤退です。

これが望遠鏡です。昼間に極軸やファインダーの設定、モータードライブの点検

本日は右側のSKY90とP2Sにしました。

高橋製作所　SKY90+P2s　VixenLV15mm　TCA-4で拡大撮影

ノートリミング

今回のベストショット2枚です。カメラはFujifilmX-T1。ホワイトバランスを「晴天」に設定したところ、いい雰囲気になりました。残念ながら雲も多く、条件が悪いため、ASAは1600でシャッター速度を上げています。秋までにはなんとか星雲の写真を撮りたいものです。

2015/09/20

続・・携帯プランの検討中。

AUから1700円の5分未満通話プラン（スーパーカケホ）こちらは通信を3GBから選べます。当然ながらSBも追従し、スマ放題ライトを出してきました。しかし、5GBからしか選べません。どうやらこの記事をみると、SBは5GBにしないと通話料がPayしないからだと思われます。
http://k-tai.impress.co.jp/docs/interview/20150918_722017.html

Docomoは大手なので幅広いユーザーがいるとして、KDDIを母体とするauは前身がIDOやセルラーであること、自動車業界（とくにトヨタ）、電力系との提携もあるためか、ビジネスクライアントが多く、通話はほとんどなくデータ通信（テザリング）が多い。最近になてauひかりとのファミリーパックでnon-busuinessユーザーも増えてきたのではないかと思います。
かたやSoftbankはJ-Phoneが前身(菊池麻衣子さんのCM：ギガボイス）であることからか、imodeよりも先にSkymailをはじめたこと、「2社よりも電波は繋がらないが値段もちょいと安い」ことから、学生やファミリーユースが多く、通話が多い印象です。データ通信は、iphone率が高いことから、通信量もキャパシティーぎりぎりではないかと思います。

auもDocomoもiPhone発売時、通信障害が多発しましたが、SBは起こっていません。おそらくiPhoneをはじめから売っていたことから、そのノウハウを得ていたから、パニックが起こらなかったのかと想定しました。。で、そのノウハウが・・・

この、コンテンツ・巨大ファイルのやりとりによるデータ制限という言葉が鍵でした。

＊実際の通信量はAndroid>iphoneとのことだが、台数の普及数があまりに違うため、iphoneを飼ってしまうと一気に通信量が増えてしまったのではないかと推測。

どうもDropboxで巨大なPowerpointのデータ（最近は動画プレゼンテーションが多いので最低でも500MB、大きな場合は1GBオーバー、それ以上もある)をiphoneで同期すると「急に速度がでなくなる」ということを何度か経験、、、何でだろうと思っていました。

「10GBが割引」となっており、これなら肥大がすすむDropboxのためのデータ通信にも対応できるかと1700円プラン＋10GBにしておいて、auを1700円のスーパーカケホ＋3GBの最小にするかと考えていましたが、残念ながら使い物になりません。

SBは2700円の通話＋2GBのミニマムにしようと思います。ホワイトプラン＋2段階定額にしても。。。

なんと１５ＭＢ通信したら６２００円！！

メールとその添付、いつのまにかされているアップデート・・モバイル通信を切り、全てＷｉＦｉか他の端末からのテザリングにしないかぎり、瞬殺されます。それではiphoneの意味もなくなってしまいます。（iphoneはBluetoothPANの子機機能がないため、WILLCOMのWX12KからのBluetooth-PANテザリングができない！）

auをUQにできれば、一番いいのですが、Navitimeを使いまくり、通信データも毎月ほぼ7GBぎりぎりまで使っているので、今回は、auをスーパーカケホ＋5GB、SBはスマ放題＋2GBにしてみます。2年オーバーのFJL22、次のau^ARROWSが出るまではがんばって欲しい。サポートに入っているので、無料でバッテリ交換していただけるのが救いです。以前静電気で壊れたときもすぐに新品が届きました（Felicaは大変でしたが・・・）

これを考えると、WILLCOM、、サヨナラですね。「誰とでも定額」は他社が話し放題プランを作ってくれるまで、仕事の電話でものすごくお世話になりました。数万円かけて機種変更したばかりなのに(涙)(涙)(涙)　3年以上前の機種を使い続けている弟に譲ろう。

2015/09/13

携帯電話（スマホ）の整理を考える　いつの間にか「無料オプション」「Value値引き」終了の怪。

まったく、au（KDDI)もソフトバンク（ヤフー）もわかりにくい・・・でも、携帯を持っている方は是非読んでいただきたい記事です。　図表はSoftbank、au、SHARP、ワイモバイルのサイトから引用させていただきました。2015.9.13　23時現在のものです。

今回、iPhone発売にあたり、各社（Docomoのぞく）のプランを調べまくっています。コワイのは、いつのまにか「無料期間」がおわること。Softbankで2年前の今頃iPhone5Sを購入された方！！「ゼロから家族」プランは2年経ったら無料じゃなくなります。電波だけ活かしておいてSIMがあれば、アクティベーションもできるから、とiPodがわりにしているiPhone4、4S、大丈夫でしょうか？？　これがこの記事を書くほどまでに調べ上げたきっかけでした。もちろん、気づいた瞬間にショップに行き「解約」で、今回4Sまでは25000円で下取りしてくれるので、下取りにします。

この下の方の「3年目以後の・・・」と小さく書いている文字に真実が！さらにホワイトプランやベーシックパックもかかってきます！！

僕は仕事柄「絶対に電話が通じなければならない」ということで、循環器科FIXとなったとき、寮で確実にはいったAUをもちました。当時はFOMAも持っていたのですが、寮のトイレ、バスでは電波が入らず、呼び出しの電話に出られなかったことからの追加でした。それから、全病棟・外来に張り出されていたauは現在11年目です。変な番号も沢山かかってきますが、今でも全病棟や外来に貼っているため、これはどうにもなりません、McAfeeの迷惑電話ブロッカーをいれて対応しています。（Refills、Navitimeとともに、AUスマートパスで使用）

その当時は通話料金がものすごく高かったのと、これがW-ZERO3が使いたかったので、DDIポケット（現在はWILLCOMを経てY!Mobile)のPHSを併用していました。W-SIMというスタイルで、CF程度の大きさのカードさえ契約しておけば、あとは、ジャケットを買い換えるだけ（もちろん、秋葉原の白ロム激安で）。当時WindowsMobile(CE)の今日の治療薬、検査データ、ほか電子ブックでとってもお世話になりました。

四国に帰ってからもやはりauの電波は私の行動範囲において非常に強力でカテ室においても唯一入る携帯です。ただ、どうしてもはやりに弱い自分、iphoneを使いたくてSoftbankを持ってしまいました。既に4年です。ただ、これがきっかけで、apple-OSX・iOSの使いやすさにはまりきり、Windows95から7まで10年以上使い続けたWindowsから乗り換えてしまいました。まず、大きく広いトラックパッドに感動。Retinaで目も疲れない、そして特にOsiriXを使ったDICOMからMOVIEへの変換、Powerpointの作成効率は一気にあがり、本当に感謝すべき機械でした。
手元には3台。発信用のY!モバイルのPHS(誰とでも定額Super、400kbpsだがPANを使ったテザリングで上限なし）、病院やもろもろ着信用のauのFJL22（LTEフラット、7GBテザリングオプション付き）、そのままもちつづけているSBのiPhoneがあります。
10分で80％の急速充電ができ、Edy、ANA、JAL、Suica、QuickPay、T-ppoint、Pontaが入っており、フルセグでちょっとだけテレビもみられるFJL22は「神」機であるものの、24ヶ月が経過し、テザリングで出張があるごとに、毎月6Gオーバーというヘビーユーザーぶりからバッテリの傷みも目立ってきています。まあ、安心サポートにはいっているので、手数料を払って交換してもらえばよいのかもしれません。ただ、Felicaの機種変更はかなり面倒なので、そのままそっとしておきたい気持ちも山々です。
一方のiPhone5S。こちらも2年でバッテリがかなり劣化。レストアしたり、デフラグしたりしたものの、やはりバグが増えてきました。カメラ、動画の性能は、申し訳ないがFJLはこの機械の足下にも及びません。かなり優秀です。自分が遠征して行う講義の録画にも用いていること、スケジューラで「さいすけ」を使っていることから、iPhone6s-Plusへの買い換えを予定しました。最近のデジカメはWiFiで携帯に写真が飛ばせるので3インチ未満の小さな背面モニターでなく、5.5インチRetinaでの確認であれば、即座に削除することもできます。「電話」としてでなく、「悪条件下の高性能カメラ」「ビデオカメラ」「iPAD＝スケジューラー、Bookreader」としての使用を考え、そのための10万と思っています。

auの帯域制限　3日で3GB

SBの帯域制限　3日で1GB

さて、ここで見直さねばならないのが、料金プランです。AU、SB、どちらも2013年の基本料金980円で通話なし、LTEフラット・パケットし放題フラットというプランで月7GBまで使用OK。テザリングは月500円のオプションであるものの、24ヶ月までは無料なのでつけておき、AUが一杯になったらSBという使用法で乗り切っていました。Dropboxのヘビーユーザーなので、出張を数回するとあっという間に5GBいってしまいます。
ただ、どちらも、7GBプランにしておくのはもったいないこと、いずれも来月以後はこのプランのままだと「テザリングオプション532円」の追加がかかること、から見直そうかと考えています。SBでは帯域制限にかかった経験もあることから、auをメインに、とも考えたものの、FJLは病院からの着信用で、バッテリは活かしておかねばならない、既に24ヶ月酷使され痛み始めている、Felicaもあるので機種変更など面倒でしたくない、というわけで、ルーター代わりに使うならiPhoneかと思っています。バッテリも大きく、安心、Felicaもないので機種変更もPCを使えば楽々です。電波もよくなったものです。そして、下のようなキャンペーンもあります。

話し放題の場合、5GBで月額6640円（2年間のみ＝2年後の買い換えは必須！）に。

もっとも最近は殆どバッテリ内蔵型。ある程度のユーザーであれば、2年でバッテリ交換修理に出すか、機種変更は必須だろうし、まあいいか。

と思っていたが、下の方をずーーーーっとスクロールするとこんな、、Yahoo光にしないといけないのですね。

従来のホワイト＋7GBだと月額5966円だが、2年の無料期間終了後は「何の通達もなく」テザリングオプション532円と通話料がそのまま上乗せとなる。さらに、今後はホワイトプラン＋LTEフラット(7GB)には加入できなくなるようで、少なくともプラン変更から2年の違約金期間には難しそう。

こんなことが書いてあります・・・相手がSBとはっきりわかっている方であれば、通話していました。法人契約なので、メーカーさんでは結構多く、ビジネスタイムがちょうど無料だったので、WILLCOMが入らないときには重宝していた。

このようにサイトではなっていますがよく見るとデータ定額は「２GB」パック！！5GBにしてしまうと、完全な値上げに。。そもそも「発信し放題」の携帯は何台もいりません。

一方のauも誰でも割＋LTEフラット(7GB)も同額だが、2年経過した場合、一括で購入していた本体のW-Value割引が減額、ほぼ同時にはいっていたのでau光のセット割引も減額に（涙)　その代わり、長期優遇というものがあり、10年以上の私は、5GB契約でも「3ヶ月に1度」２GBをいただける。

ただし、この3ヶ月に1度は「契約開始月にもとづき、auがきめた月」、「翌月への繰り越し不可」という制限がネック。

正直、「話し放題」の5分以内1700円が出ることが先にわかっていれば、WILLCOMは解約していたかもしれない（涙）がもう遅い。既に端末を少し前に機種変更していることや、古い人間なので、どうしても「電話」のほうが好きなので仕方がない。

最終的には、auもsbも音声1700円にして、データはauを3GB、SB5GBにしておいて、テザリングしすぎで制限が酷いようなら、auを5GB、SBを割引上乗せ終了後「間髪いれず」2GBあたりにするのかな、と思っています。しかし、この数年間、発信を一切しないためか、AUもSBも定額料金きっちりの支払い。それでいて、パケットはどちらもほぼ上限ぎりぎりまで使う。こんな顧客が多いから、携帯会社もあの手この手で締め上げてくるのかなあと思ったりもします。そもそも、VoIPの品質が向上し、LINE（私はデータを抜かれるのが嫌なので基本的にはまず使わない）やFBのメッセンジャー、あるいはSkypeを使えば、回線交換による音声発信などいらない！ということも事実でしょう。MacユーザーはFacetimeを使っている模様。

Felicaはとても便利。生活必需品になっています。しかし、その代償はとても大きいものです。とくにEdy。

この機種はBluetooth2.1と古く、消費電力の問題もあるが、PANは使える。（DUNは使えない！　USBでモデム利用の場合は別途IIJMioなどプロバイダ契約が必要）　iPhoneやiPadはPAN子機としてのプロファイルは持たないため使用不可。Macbookは使用可能。

堂々と書かれている「パケット使い放題」「上限なし」

もうひとつ、auもSoftbankも制限がかかると128Kbps（まあ、それでも昔ISDNで64Kがでたとき感動したものだが）で使い物にならないとき、PANが使えるところ（MacBookはOK)では、PANをつかって400K(W-OAM type G)でテザリングします。そういう意味で、京ぽん以来、テザリングできるPHSである402KCは大きなバックアップの存在です。

ただし、ワイモバイルもSoftbank傘下。契約は「3年」が原則であること、特にショップでは「有料オプション」または追加金（頭金と彼らは言うが、実際は本体代からひかれることはなく、追加金です！！！）ということを指示されるので、契約は絶対にオンラインショップで行うことをすすめます。

＜なお、どの「定額」「話し放題」でも104、0570（ナビダイヤル）は定額対象外です＞

2015/09/11

木沢記念病院でのEVT-Workshop＋中濃医療連携セミナー「第4回Cariovascular Disease Round table discussion」

木沢記念病院でのEVT-WorkshopでEVT-Operatorをさせていただきました。半年ぶり、2回目のWorkshopでした。前回につづき、今回も高度石灰化SFAのCaseを施行させていただきました。この病院も、スタッフのモチベーションが高く、血管撮影装置も末梢用として非常に使いやすい、20x30cmパネルのSIEMENS機でした。エコーも今回はリニアを血管条件に調整してくださっており、前回よりかなりみやすくなっていました。

カテ室前での集合写真。若いDRが多く、本当にうらやましいです。今度高橋先生にそのTIPSを教えていただけそうです！！

Case1は木沢の鈴木先生によるSFAのISR。両SFAの病変で一期治療とのことで、左上腕アプローチでした。AAAも有る方で、Bifurcation-Shotのあと、新調に4.5FParentをもちこみ、POBA。もう片方はZoneAなのにStent-Fracture。僕も初めて見ました。JADEであけてもめくれるだけなので、一緒に裸でSMART。Iliacにも75%狭窄があるため、そこにも裸でSMARTをして終了。あっという間でした。テガダーム1枚がどれだけ術者のストレスを減らしてくれるか、多少のTIPSは必要であるものの、圧迫が4時間と6時間で大きく変わってくる裸でMART。いかがだったでしょうか？

名古屋徳州会の青山先生も一緒に。世間は狭い・・・

Case２はSFAにビー玉状の石灰化が多数ということはすなわち、山越えをしようにもEIA-CIAも数珠玉、順行穿刺をするにもそこも石灰化、というわけで、「アプローチ」「穿刺」が成功の半分を担うというものでした。そして、残りの大半は「止血」で、その残りがWire-Crossでした。いつものように、エコーを利用し、CFA-SFA/DFAをマーク、プラークの少ないところをマーク、、、と思ったものの、SFAの石灰化があまりにつよくDFAの分岐がわかりにくい・・さらにプラークはどこでも全部あって、のきなみ後ろにシャドーをひいている、、という状況でした。Micropunctureは折れ曲がり、血管を押さえても、先端がつぶれてしまったので、断念。やむを得ず、禁じ手の金属針にRadifocus。オスのはいいが、抵抗が少しでもあったら、引くとダメ。。。SFA/DFAの分岐ができる角度にして、アングルの先端を落とし込みSFAをCross。4.5FParentでアプローチ。まず、NSEでPOBAをかけて、シースがある程度入れられるよう地ならしを試みるも、バルーンRupture。JADEの5mmでばしっとあけて（こちらは流石にPET素材のNCなのでRuptureせず）、シースを持ち込み。Flow(Run-OFF)を規定している末梢病変をいつもの4段ロケット（Command＋Qualia+QuickCross-Select)にJADEで処理後、SFAに裸でSMART。　ちょっとひやひやするところもありましたが、SMARTとは10年来のおつきあい。きちんと留置し終了させることができました。

Case2　セカンドの鈴木NS、河田DR、間接介助＋道具出しをしてくださった水野CEと。テンポよく手技ができました。ありがとうございました。

みきゃんにも応援してもらいました

ACTも定期的にとられており、放射線技師さん、工学士さんの動きも早く、看護師さんもちゃんと患者さんを視てくださっていたので安心して手技ができました。　サポートしてくださった、西条病院の鈴木看護師、木沢記念病院の河田先生、Producerの高橋先生、Directorの青山先生、本当にありがとうございました。