サンライズ瀬戸・出雲

昔、東京ー西日本には下記の寝台特急がありました
１：あさかぜ（東京ー博多、下関）
２：出雲：東京ー山陰本線経由ー出雲市・浜田
３：出雲：東京ー伯備線経由ー出雲市
４：瀬戸：東京ー高松
５：急行「銀河」：東京ー大阪
ほか、九州行きのはやぶさ、富士、さくら、みずほ・・・
今残っているのは、統合されたサンライズ瀬戸・出雲の1往復のみです。もともとはそれぞれが客車2段寝台の14両編成でしたが、利用率30%と低迷。えいや！と起死回生の一手で作ったのが、285系寝台電車です。瀬戸・出雲がそれぞれ7両で岡山ー東京は14両での運行です。

シングルデラックス（A個室）：個室料12000円広いベッドに洗面台。テーブルあり。アメニティーセットとシャワーカードがついている。シャワーもA寝台専用でカード争奪戦に参加せずにすむ
シングル（B個室）：個室料7350円　一番多く、おすすめ。特に車端部は広くてよい。1階はレール音が気になること、2階は揺れがきになることがある。

ソロ（B個室）：個室料6300円　モーター車でカプセルホテルのような感じ。狭いが個室で横になって練るには十分。回生ブレーキの音がする。
シングルツイン（B個室）：個室料9000円　2段ベッドの個室で2段目のエキストラベッド料金を払えば二人部屋になる。一人で使用すると広くてよい。
ツイン（B個室）：一人あたり7350円　A個室の1階。プラチナチケットでほぼ取れない。
のびのび座席：特急料金のみでOK　仕切りのあるカーペット車。膝掛けがある

という感じです。2M5T構成で2MがそれぞれBソロ、のびのび座席になっています。ほかの個室は客車です。「ガタン」という昔のような振動もなく、完全個室なので誰でも安心して利用できます。
なぜこんなにとれないのかというと、東京ー岡山・四国の場合は飛行機や新幹線の最終よりも遅く出て、始発よりも早く着く、という本来の夜行列車のメリットが活かされていると言うこと、高速バスよりもやすいのびのび座席の存在、高速バスよりも個室がある、320円のシャワーカードでシャワーも浴びられるというB個室、走るホテルA個室は本当に魅力的です。室内のデザインはミサワホームです。

しかし、弱点もあります。超長距離をはしるため、経路のどこでトラブルがあっても遅延したり運行中止になったりします。冬は関ヶ原で貨物列車がスリップしておくれるため、20分遅延、夏はまれですが、台風で徐行、などです。静岡で始発の「こだま」に振り替え輸送などもありました。

それでも寝台電車は最高です。是非皆様お試しください。なお、個室料以外に、特急料金（超長距離でも3000円）と運賃が必要です。

朝、瀬戸大橋をわたるとき、さわやかな目覚めを味わうことができます。

http://www.jr-odekake.net/train/sunriseseto_izumo/accommo.html

Extensionがつきません！（CHIKAI)

本日のPPI。Distal-POPのTightLesionを「よし、SIONでトライするか」とCHIKAIを使用するも、まがりがつかないのでいまいち。どうしても冠動脈にあわせたシェイピングにちょうどよくなるよう設計されているコアのためでしょうか？POP（4ミリから6ミリ）にあわせたデュアルシェイピングにうまくフィットしませんでした。
やはりCruise＋ProminentNEOでそこをクリア、CTOのATAまでアプローチ、FilterをPerAとPTAの間に留置して4mmのVIBEでPOBA。冠動脈には使い物にならないVIBEですが、EVTの場合は４ｍｍのバルーンを1本節約できます。また、IVUSをみて「もうちょっと拡張できる」などの判断もできます。長さは20mm、バルーン自体の性能は糞バルーンで、Filterはきっちり押さえていないと４．５FrのParentではずるずるぬけてきます。
VIBEとはVolcanoの20MHzの電子式IVUSの先にバルーンをつけたモノです。なんでこんなものを作ったのか？と冠動脈用として見た場合には不思議に思いましたが、「ちょっとまて、もしかしてIA,SFA、POPではどうだろう？」という話がでて、使ってみました。特にPOPより手前の場合はいい感じです。どうしても血管径がちがうため、多数のバルーンが必要になってくるDiffuseなMultiple病変の場合、1本のバルーン節約は大事になってきます。

で、話を戻します。血栓がほぼ器質化していることと、ガイディングやThrombusterで吸引し、ほぼなくなったことをかくにんしてからタニケットを解除、Filterも撤去し、ATAのCTOを掘り進めます。潰瘍が前面にあるため、ATAがあかないと治らない！という根拠からです。傷からは血がにじむ感じもしませんでした。
ここでCHIKAIをつかってみました。ProminentとのMicroNuckleの相性はCruiseに劣ります。MiniNuckleという感じで通していき、足背動脈まで到達。さて、抜くぞ、と・・Extensionがつきません。冠動脈や下肢血管動脈を想定して作られていないため、うしろが削られていませんでした。
おなじ朝日インテックが製造元なのに、なんでわざわざつけなかったか、疑問を感じます。が、そう言ってもしかたがないのでCruiseに変えて、Extensionをつけて、足関節以遠を2mm、ATA自体は2.5mm、POPは5mmのバルーンで低圧（2-6気圧）長時間（3分）拡張を繰り返していきます。
これほど「3分」という時間が長く感じることはありません。チキンラーメンでもカップヌードルでもできます。品川駅のホームだと新幹線が3分おきに発着です。
あーあ、レーザーが使えればなあ、と心の底から日本の医療システムに疑問を抱きつつも終了。

 

忘年会なのに18時までおつきあいいただいたスタッフの皆様、ありがとうございました。あの患者さんの足は救われました。整形の先生がばっちり治してくださるようです。

ロータブレーター、CRTD、エキシマレーザー、なんで心臓外科が院内にないとダメなのでしょうか？愚痴っても仕方がないので症例を増やして心臓外科医と麻酔科医がきてくれるような循環器科・インターベンションセンターをつくっていくようにがんばります。

Peripheral guidewire ASAHI CHIKAI

先ほどはポリマージャケットワイヤーでしたが、こちらはコイルワイヤーです。ACT　ONEコア、コイルワイヤーでありながらSLIP　COAT。やわらかくて追従し、ねばりつくように血管をとおっていく、そして先端のメモリー性能は追従を許さない・・・・
このうたい文句、冠動脈インターベンショニストなら、必ず聞いたことがあると思います。そう、SION　BLUEです。以前から、「末梢用のSION　BLUEないかなあ」といつも伝票チェックしつつつぶやいていた言葉から探してきてくださいました。シーメックさん、サクラメディカルさん、ありがとうございます。次回、BKAのアプローチワイヤー、ファーストワイヤーとして使ってみようと思います。
こちらも製造は朝日インテックですが、販売はセンチュリーメディカルです。

どこかできいたぞ、このキャッチコピー！

触った感じでは、SIONよりシャフトが強い印象です、ということは物足りなかったところは補われているのか？そしてそれが吉と出るか凶と出るか、、期待しています。

Peripheral Guidewire ASAHI Meister

高性能の末梢インターベンション用ワイヤーを探して求めていました。地元ディーラーのシーメックの担当さんが、探してきてくれました。「先生！朝日インテックのIVRガイドワイヤーです！0.016なのでProminentにも入ります。Neo'sCruiseはとってもとっても良いワイヤーですが、バルーンゴリゴリしながら進めた時に、先端がダメになってしまうのが欠点でした。シャントPTAを時々お手伝いさせていただくのですが、「0.016ワイヤーって結構いい」と思っていたので、0.016のポリマーでないですか、と探していただいていたところです。0.014システムのバルーン（SIDENやCoyote)を通過させることはできませんが、先端はCruiseよりへたりにくいこと、シャフトが頑丈なので順行穿刺でゴリゴリ0.018バルーン（Genityなど）を進めていくときにも折れにくい印象です。しばらく使ってみようと思います。製造は朝日インテックですが、販売はセンチュリーメディカルです。ご興味をもたれた方は是非。地元ディーラーさんの努力で、いろいろなデバイスがたくさん入ってくるようになりました。都会と違い、地方では、「すべてのIVRを担当」ということがあるので、「脳外で評判のいいワイヤー」「TAE用として発売されたワイヤー」などを教えていただけるというのは大きなメリットだと思います。是非とも頑張っていただきたいと思っています。本当に感謝しています。

 

光り輝く「朝日インテック」の文字。おぉ！！

そもそもはTAE用に曲がりくねったところでもACT　ONEコアで追従するのだ！

私は45度アングルがいいかなと思います。Pre-Shapeももう一度見直してみる価値がありそうです。GAIAやSION　BLACKもPre-Shape。次のShapeも行いやすくなりました。

長さのバリエーションも何種類かあります。是非お試しを！

エコーガイドPPIその２．ワイヤーによるプラークの通過の違い

炎のソノグラファーが「いい画像とれてましたよ～」と、一枚のDVDをくださいました。
SFAのTotalですが、1本目のWireでFailure、2本目で通過を得たものです。
確か1本目がRubyHard、2本目はAstatoXSではなかったかと思います。間違っていたら訂正させていただきますが、いずれにせよ、ワイヤーを硬いタイプに変えることで、中等度のプラークを貫通できています。

タイトル：不通過　ワイヤーは血管外へ向かう

 

タイトル：同部位をワイヤーが通過した瞬間

ワイヤーの硬さにより、プラークをどのようによけるか、スタビリティーがどう変わるのかというのが本当によくわかる比較映像です。1回目と2回目ではエコーを一度離しているにも関わらず、ほぼまったく同一の断面を出せる青野氏の技術に平伏です。



技師さんには常に「血管の三層構造を垂直に出してください」とお願いしておりますが、見事なものです。第1回ワイヤーランデブー研究会で現在は新川橋病院の林先生がエコーガイドでワイヤーランデブーというのを出されていましたが、本当に驚きました。第2回ワイヤーランデブー研究会はJET2日目の夕方、大阪で開催されるようです。もちろん、私も参戦します。 

 

中隔ペーシングのTipsが冊子になりました！

日本ライフラインさんのご厚意で昨年、日本不整脈学会で発表した、私の心房・心室中隔ペーシングについてのデータならびに、手技のTipsをまとめた冊子を出していただくことができました。公式サイトでもそのうちPDFでダウンロードできるようになるそうです。
正直、うれしいです。「名人であればどのような道具でも、合併症なく、短時間ででき、長期予後もよいのだ」とおっしゃられる方も多いと思いますが、誰もが名人であるということはなく、いつでも、誰でも、簡単にできるようにするための道具選びというのも一つの見解ではないかと考えています。
この記事を書かせていただくまで、8年間、とくに最後の2年間は前病院でほぼ全例のペースメーカー手技を行なっていましたもちろん、こちらに赴任してからは全例行なっています。
Vitroでスタイレットをたくさんいただき、リードを借り、心臓の模型をつかって繰り返し繰り返し練習しています。自分でスタイレットを作る場合、心臓エコーの所見、透視画像を踏まえ、カーブの場所、半径に応じて10ml、5ml、2mlのシリンジを使い分けること、場合によってはガーゼを巻いたペアンをつかうこと、など小さなことはあるのですが、そこまでは書ききれませんでした。
もしお時間がありましたら、ご一読いただけましたらと思います。
なお、容量の関係で解像度が不十分です。日本ライフラインの担当者の方にお伝えいただけましたら、日本全国どこにでも説明しにいってくださるとのことでした。

来年の春には不整脈（ペースメーカー）のワークショップを行ないたいと思っています。

 

お、ブログのURLも載せてくださっている！　Thanks to Japan Lifeline co.

宣伝です。ReplyDRは最小の体積で、平均10年以上の寿命を持つ、とっても人に、医療経済にやさしいペースメメーカーです。J-line Screwvine（昔でいうGuidantのThinline)は5.5Frともっとも細いペースメーカーリードです。鎖骨下静脈のPunctureもすごくやりやすいです。同じクオリティーなら手技時間は1秒でも短く、傷は1mmでも小さく、植え替えは一度でも少なく、これも私のポリシーです。

自分の中でのPPI ガイドワイヤーについて（概論）

冠動脈用ワイヤーとの違い。

基本的に冠動脈ワイヤーは最新のもの、末梢ワイヤーはそれらの名前を変えるあるいは一部リフォームしたものとされている。ならば、冠動脈ワイヤーを使えばいいのではないか？と。しかし、実際にはおおきく違う。冠動脈と比較して、末梢動脈病変は

１：対象となる血管径が多岐にわたる。Iliac、SFA、BKAでは血管壁の構造から血流量、狭窄が生じた場合のジェットなど、それぞれ部位別に使い分ける必要がある。

２：ガイディングシースから治療対象となる病変までの距離が遠いことが多い。

３：冠動脈は屈曲（ガイディング出口、LAD、LCX、RCA近位など）から病変までの距離はあっても数センチだが、末梢の場合、屈曲からその先の治療対象病変までの距離が極端な場合、山越アプローチでBKAを治療しようとすると、70cm以上となる。さらに、複数箇所の屈曲がある場合はそれぞれにトルクコントロールを失わされてしまう。

４：Spotな病変であれば、誰でも治療が行えるが、Diffuseな病変、BKAのCTOなどは非常に、非常に距離が長く、その狭窄自体により、ワイヤーがトラップされる。透析の石灰化などは、ワイヤーも当然ながらマイクロカテーテルも少し無理をすると、ちぎれてしまうことがある。

これらを踏まえると、末梢ワイヤーには冠動脈用のワイヤーに求められる性能以外に、さらに、しっかりとしたシャフト構造、トルクコントロール、ワイヤーボディー自体のコーティング性能、先端のコイルの充填密度、チップの強度、テーパーのかけ方、と別の性能が要求される。もっとも、冠動脈用のワイヤーにはしなやかさをもったトルクコントロールとスタビリティーが必要であり、それらを追求したSION　BLUEなどは、冠動脈とBKAの治療を同時に行った際、つかってみたところ、それはそれは、すばらしいものであった。しかし、前述のとおり、シャフトが末梢用としては弱すぎるため物足りない印象も否めなかった。また、Iliacで加速血流がかなり強い（流速400を越える）場所を0.014のフロッピーワイヤーや、0.025のRadifocusのBareを通過させようとしたところ、前者は通過したものの、ジェットで流し飛ばされ、コアのところまでくにゃっとなる、後者はさすがにBareでは通らず、４FrMPをバックアップにする必要があった。

今後、少しずつ、いろいろなメーカーのワイヤーについて、考えてみたいと思う。

というか、当院クラスの病院でほぼ全メーカー、全種類のワイヤーがそろいつつあるというのが恐ろしい・・・・使い分けをもう一度整理していく必要がある。

J-WINC@東可児病院

更新が遅くなりもうしわけありません。11月10日、東可児病院で開催された、J-WINC@東可児病院に参加させていただきました。
J-WINCとは、インターベンションをやる女医さんとその方々を応援する男の医者の会、というスタンスで、往々にして、男性よりも男気がある女医さんがコアとなられております。それはそれはすごいエネルギーでした。昔、とある先生に「女医は男の2倍仕事をして、3倍仕事ができて1倍の評価です。」と言われたことがあります。その方は本当にこわい方でしたが、仕事にブレはなく、つねに緻密で知性的な医療を行われていらっしゃいました。ちなみに今回、神奈川から私の「監視役」として参加してくださっており、懐かしい話ができました。
ミニレクチャーでは新築移転となり、美人部下をつれて参戦された那須赤十字病院の矢野先生。同年代とは思えないがんばりぶりに頭を殴られた気持ちになりました。私もますます燃えねばなりません。赤十字という厳しい制約のある病院にトップで赴任され、3次までバリバリこなす、そして拡大総生産をされている、さらには国際学会でもファカルティー。今後も無理をされない範囲でがんばっていただきたいです。

私は合併症に対するサルベージのケース、PPIについてのプレゼンをさせていただきました。
と、そこで考えたのが・・・女医さんにこそEVTなのではと思います。まず、SFA以遠のPPIは極端に被曝線量が低下します。等価体積が違うわけで当然ですよね・・・さらに、ロードマップ、エコーガイドを駆使することで極限まで減量することができます。マタニティー用のプロテクタ、一度着たことがありますが、すさまじい重さでした。少しでも安心して働ける環境をつくることも我々の責務だと思います。さらに、時間が長くなってもぶれない、食事をとらなくてもぶれない、断固たる決意、影に潜む大きな優しさという点では及ばないところです。

（矢野先生と山平先生　悔しいから石川先生との2ショットはUPしません！）

進先生率いる可児軍団の皆様と本江先生。今回もバイタリティーとエネルギーをいただきました。うちのCEさんも今回は参加させていただき、みっちり高周波IVUSの解釈について学ばせていただきました。いつお聴きしてもクリアカットで臨床に即したIVUSコメントはすばらしかったです。同じ規模で、同じような環境（大都市から車で約2時間、透析や外科をかかえる二次救急の総合病院）というところで、このようなワークショップを1年間に2回も開催されたということは本当に頭が下がります。統率、軍団の団結力、ともにすばらしいと思いました。そして、我々も「可児をめざしてがんばるぞ！」という気持ちになりました。

スペシャルレクチャーはIVUSについて。まだまだ進化するIVUS。そしてその真意はGrayScaleにある！肝に銘じます。一番印象に残った言葉は「せっかくの高額医療機器。一つでも多くの情報を得て下さい」。

終了時にカテ室で。本当にお疲れ様でした。勉強になりました！
「地方から発信する医療」　ITによりすでに実現できるようになってきています。いつでも、どこでも、だれでも、医療従事者がハイレベルな治療についての知識や技術、合併症の予防と対策について共有する、そして、その恩恵を全ての患者さんが享受できる、そのような社会になって欲しいと心から願っています。

そして、医学部生、研修医の皆さん！循環器科は楽しいところです。とくにインターベンションはライフワークとするにふさわしい毎年のデバイス進化と自己研鑽に対する要求があるものです。たくさんの女医さんが活躍していらっしゃいます。男性と女性、それぞれの特性を活かし、お互いに幸せになれる医療環境をつくっていきたいとも考えました。

CCT2012に参加しました。

インターベンション関連の最も大きなライブであるCCT2012に参加させていただきました。大震災により中止となっており２年ぶりの開催です。私はEVTのPromotionのところで、足関節以遠のPPIについて、CLIに対する全力野球というお話をさせていただきました。当初、２日目のつもりで、夜でもがんばるか！と思っていたところなんと、当日。朝一番のCall For CasesでAMIの症例をだしていたため、終わり次第大急ぎで修正したものです。今回は「カイジ」でいってみました。もちろん、スライドは斜めです。

 つづいて、藤田技師の発表です。これで、当院の循環器科はコメディカルが全部署より全国学会で発表（あるいはエントリー決定）となりました。忙しい中のポスター作り、本当におつかれさまでした。放射線技師は血管撮影室の仕事効率をUPし、PCIやEVTにおいては成功に導く診断モダリティーの提示、合併症（放射線皮膚炎や造影剤腎症）の予防に大きく貢献してくれています。実際の透視時間、被爆線量について、座長から質問があるかと思い、準備もしていたのですが、質問がなく残念でした。ともあれ、無事終了です。

現在は福岡の和白病院にいる伊元先生。墨東時代、センスもよく、まじめな仕事ぶりは本当にすばらしかったです。今は和白の末梢血管治療のチーフとしてがんばってくれているようで、とてもうれしかったです。今回、私が足関節以遠、伊元先生は手の重症虚血肢についての話でした。

ライブは初日朝の加藤先生のCTO、二日目りんくうの武田先生のLAD-OStiumのCTO、時計台の浦沢先生のSFA、京都桂のプリンス中村先生のSFA、最終日落合先生のRCA-CTOをはじめ、多数を見学させていただきました。Broadcastという新しい試みがあり、それぞれについて翌日加藤修先生が解説してくださるというすばらしいレクチャーがありました。また、前日に若手Drと土金先生がライブケースのストラテージについて検討するなどとても充実した３日間でした。

明日からのPCI、PPIのレベルアップを行います。そして、GaiaはAntegradeのCTOを大きくかえる、これは確信しました。

MacからD-SUBのロングケーブルへの出力での注意！

昨日の愛媛インターベンション研究会で発見したものがあります。Mac用のスタビライザ（エミュレータ？）です。5mや10mのD-SUBケーブルを使うと、プロジェクターからの画像が乱れます。（テストモニターでは問題なし）どうやらThunderbolt(MiniDP)からD-SUBに変換するところのバスパワー不足のようで、USBで給電しつつブーストアップ！？する必要がありました。
こわいのは「テストモニターOK」というところです。スクリーンにうつしてみて、昔の観光バスやフェリーのアナログテレビ状態になってしまいます。

この変換をかませることで、画像は安定しました。はじめてみるもので驚きました。このマシンをはさまず発表された先生の画像はノイズがかなり入っておりました。昨日の業者さんはちゃんと「Mac対応ボックス」というプラスチックケースにアダプタ、電源装置などを準備されており、すばらしい対応でした。
今年度、CVIT、SLDCなどでMacで発表していましたが、大きなトラブルはありませんでした。MacBookでもProであれば大丈夫なのかもしれませんが、今後、学会やミニライブをされる施設ではそんなに高価でないので、1台あると安心かもしれません。
サイトの商品説明
http://www.imagenics.co.jp/products/dm-c1a.html
取扱説明書
http://www.imagenics.co.jp/products/pdf/t_dm-c1a.pdf

愛媛心血管インターベンション研究会

昨日、愛媛心血管インターベンション研究会が松山市で行われました。県立中央病院を皮切りに、愛媛県のインターベンション施設からの症例提示のあとSlenderClubJapanの𠮷町会長から「世界のPCI」というタイトルで特別講演がありました。𠮷町先生？？あれ、昨日は京都だったはずなのに・・・と思いつつも定刻に来県。症例に対するコメントのあと講演。

世界のPCI？　Slenderではないの？と思われる方が多いと思いますが、これは、愛媛労災病院の見上先生が𠮷町先生が多数お持ちのカードのなかから、是非に！とお願いしてくださったとのことでした。

いやあ・・・面白かったです。世界漫遊記に侍魂。アジア、中東でこれまで違うのか！というデバイス、保険の制限。そしてインドのカースト制に再利用の緑の液体・・・・そして物乞いのはなし。一番衝撃的だったのがインドでした。「ねこぢる」（故人）という作家のマンガはインドに残るカースト制の現実について事実を描写されていましたが、まだまだヒンズー教国家のインドにとって、ガンジーやネールが改革を行ったとはいえ、ムガール帝国は根深く残っているようです。

あとの講師を囲む会にて。済生会今治の美馬先生、愛媛労災の見上先生、𠮷町先生、三島医療センターの西山先生、私です。なんと、東予地区のインターベンショニストがそろったという貴重な写真です。タグを組み、カバーしつつ疲弊が目立つ東予地区の循環器科を盛り上げていきたいものです。𠮷町先生、是非また愛媛にいらしてください。

公開講演まであと2週間！

院内の先生方、共催各社のご協力もあり、1年越しで準備をすすめていた公開講演まであと1週間となりました。インターベンション？末梢動脈閉塞症？重症虚血肢？アンギオサム？というところから、ProminentNEOやCXiの威力、Micronuckle、そしてワイヤーランデブーまであっという間の60分を目指したスライドの精製にいそしんでいます。
一人でも下肢切断から救いたい。その思いを伝えることができればと思っています。
お時間がありましたら是非ご参加いただけましたら幸いです。機器展示もかなり充実しそうですのでそちらもお楽しみに。
お問い合わせは、担当の武田MRさん、ボストンの方、または直接私まで連絡を。

しかし、ちょっと悲しいことに、私の話よりも、24時間持続血糖測定装置の話の方が聞きたい、という声も届いております。

自分の中でのPPI アプローチとスタイル

これまでPCIについていろいろ書いてきましたが、今回はPPIです。
西条に赴任し、PPI、中でも足壊疽（重症虚血肢）に帯するPPIが激増しました。その殆どが糖尿病+透析患者です。
１：Iliac（狭窄）
基本的には4F11cmのマーカーシースを逆行性に穿刺します。POBA後、ワイヤーを0.035のStiffにかえてスマートを直接留置します。その後、再びマーカーシースに戻し、Afterを行います。分岐部はExpressLD（バルーンエクスパンダブル）を、という話がありますが、なれれば、Distalの位置決めはSmartでも問題がないので私は安全をとり、Smartとしています。なお、４Fシースでも0.035ならAdmiral、0.018ならスターリングの8mmまで入るため、十分に拡張させることができます。
Iliac（閉塞）
左上肢アプローチを併用します。（透析患者では反対側山越しで4FParent）メディキットの腎動脈用4Frガイディングシースは６Frガイディング相当であり、何でも可能です。JR4をProxymalの閉塞ぎりぎりまでもっていっておき、逆行性にエコーガイドで穿刺した4FrショートシースとあわせてBiDirectionalを原則にしています。最後は生スマートを逆行性に持ち込み、上肢からバルーンをいれて内側から止血してしまいます。

２：SFA
アプローチに一番苦慮するところです。やはり、閉塞の近位にシースを入れ、通ったあと、圧迫止血をするのは抵抗があることからここに関しては反対側からの山越4.5FrParentを基本にしていますワイヤークロス後には4FのMPかなんかで0.035に変えておき、生スマートにしてしまうことが多いです。生スマートのときには、術者が穿刺部分を押さえるひつようがあるため、スマートを入れる助手とワイヤーの先端をもつ＋シース再挿入準備を行う助手の2名がいることが望ましいです。
POBAのみであれば４Frで貫徹できると思います。特に、順行穿刺を行うに当たってはSFA-DFAの分岐位置、穿刺部位のプラーク有無を確認するため、体表エコーを必ず当ててもらっています。

なお、SFAのMiddleまでであれば、それほどつよい石灰化でない場合、エコーでワイヤー位置が確認できます。DistalPunctureを行う、という方法もありますが、DistalPuncture（いわゆる横パン、表パン）を行った場合には絶対に通しきって、中からバルーンで止血、が原則になります。当院ではエコーで確認ができない場合に選択するというセカンドラインとして取り入れています。（１８Gサーフローの内筒に２４Gサーフロの外筒をつきさしてつかう安藤先生に教えていただいた方法がGoodですが、はやくメーカーさんには金属針でうしろからワイヤーが入るものを作っていただきたいところです。

３：膝下および足関節以遠
さて、自分自身のアプローチ選択として、以前は反対側からの山越しアプローチでしたが、順行穿刺になれた今では、ほとんどが同側穿刺です。特に膝下動脈に挑むには順行穿刺以外、ありえません。また、患者さんの頭と足を逆にカテーテル台に乗っていただくことで右手でのワイヤー操作も可能になります。
シースですが、55cmの場合、POPまで入ります。そのさき、Totalで側副血行路からのランデブーを狙ったり、3分岐の分岐部の狭窄または閉塞など、2ワイヤーシステムが必要な場合は、4.5Frにします。そうでない場合は３Frですが、殆どのCLIが閉塞であるため、3Frを使うのはPPI後の再狭窄または再閉塞によるReIVRに限定されています、
札幌のK先生の報告では、高度石灰化プラークをこえるにはよいかも、という報告をいただいたのでアイテムとして検討しようと思います

シースはMedikitのParent、TerumoのDestination、Xemexの対キンクシースとありますが、私の第1選択はParentPlusです。しなやかで対キンク性能にもすぐれ、ダイレータの切れもいいかんじです。必ず穿刺部をカットで開ける必要があるほどやわらかくできています。これもよいところです。山越しに対して最も開く力がつよいのはDestinationだと思います。ただ、硬いです。Xemexの対キンクシースも1度つかったことがありますが悪い印象ではありませんでした。
なお、これまでショートのマーカーシースはCordisのBrightChipをつかってきていましたが、ここにきてMedikitさんが3センチ、11センチの4Fr、6Frマーカーシースを作ってくださいました。マーカーが先端から3mm手前になったことで、Brightchipでよくあった「段差のために入らない！順行穿刺のワイヤーが抜けてしまった！」ということは解消されると思います。営業担当のみならず開発担当の方も時々いらっしゃり、机の上で設計図を書いてデバイス改良のお話ができる、そしてそれに応じたものをきちんとつくってくれる、ということに感謝しています。
シャントPTA用のシースシステムも作ってくださいました。これもいい感じで、切れがよいのみでなく、側管のワンタッチロックもあるため使いやすいです。

最後に、山越あるいは上肢からのIliacに対するアプローチで長いシース（９５ｃｍ以上）を使うとき、はたしてその先から４Fr診断カテ（MPなど）が出るのか?何センチ出るのか？ということは必ず確認するようにしましょう。

Gaiaの夜明け～PCI wire for CTO

いよいよですが、当院にもGaia登場の予感です。1.5gで先端までコートされた1st、3.5gで先端のコートされていない2ndの2種類を写真のハンズオントレーニングで使わせていただきました。

さて、感想です。まず、Ultimate3を使用。何とか貫通できましたが、どうしてもトルクスタビリティーが伝わらないことと、ちょっと端をなめるような通過でした。
続いて、Gaia1st。第1印象は「先端弱い」というものでしたが、1.5gでありながらUltimate3と同じ程度の貫通力というものは本当でした。そして、大切なのは90度回したい！と思うと、90度回してそのまま待つことでした。普通のワイヤーは私の場合180度回して先端が動き始めたら90度戻してイイと思った方向のところですすめます。そして、おかしいと思ったら引き戻して、引き戻す途中で消しゴムがスライムに感触がかわったところでとめて、次のアタックポイントを探す（表現が難しい）という方法をとっていましたので大きく違いました。本当にしっかりとアンギオ、場合によってはMDCTを見た上での検討が必要だとおもいます。しかし、先端までのトルクスタビリティーはSION　BLUEなみのものであり、すばらしいワイヤーでした。そして、先端45度の曲げはデモのあと手でラフに触っても壊れませんでした。
2ndは1stよりも良い印象です。先端はノンコートとのことでしたが、チップ形状が少し違うことで、スタビリティーは1stよりもさらに高く、デモ（寒天素材）のなかでシャフトがなかなかよれませんでした。真ん中を狙ってすんなり通過。もちろん1st同様に、回したら待つ、回したら待つというのは必要でした。ポイントはとにかく必要な角度だけ回して待つ、というところだと思います。

最後にConquestでしたが、これはまっすぐ突き進み、さらに、どこまででも突き進みました。怖いワイヤーだなあ・・・・と思いましたが、回転角度などはもともと使っていることもあってか、大体の予想通りという印象でした。
個人的には2ndが最もよい印象ですが、Proxymal　Capを破るのに一瞬Conquest、破ったらすぐにGaia2nd、DistalCapを破るのに最後にConquestという作業は必要な印象でした。

 

何例も使ってみないとわかりませんが、とりあえず、朝日インテックのワイヤーは全てSSコアであること（先端の丈夫さからSION　BLUEやXTRはナイチノールだとおもっていました当該症例があれば、使っていき、そしてCTOのAntegrade　Approachの成績を上げられればと思います。

 

そして、いい末梢のワイヤーが出ますように！

赴任から1年たちました

昨年9月1日付けで常勤として赴任してから約1年がたちました。

おかげさまで無事に1年、勤め続けることができました。「1例1例を大切に」「やれる技術よりもやらない勇気」「適用外は言わない」を一部矛盾もありますが、これらをキャッチフレーズでがんばってきました。

多大なるご迷惑をおかけしつつも、重大合併症「ゼロ」ということは正直、自分自身でも信じられないところがあります。ひとえに皆様の危機管理、協力の賜物であります。

今後も気を引き締めて、合併症が起こらないよう、PCI、PPI、PMI、RFCAのレベルアップに努めていきたいと思います。

札幌ライブデモストレーション2012

やってきました。札幌。北の大地はPCIもPPIも燃えさかっています。札幌は200万人の人口をもつ大きな街。そして北海道という大地にはたくさんのNo-Medication　Patinetが多数。
というわけで、本当にレベルの高いインターベンションが行われています。

午前のPCIライブでは落合先生と土金先生によるハイレベルなPCI、中村先生によるPPIを見せていただきました。本当に勉強になります。技術のみならず「ソウル・スピリット」ここの世界に入っています。がんばらねば。
本日はcall for casesに出場。目標であったランデブークィーンとも遭遇することができました。

Awardは愛媛大学の先輩、石原先生。起こしたくない合併症だからこそ、共有をとのコンセプト、そして実際に行ったことと実験で行ったことの比較対象とすばらしいものでした。
さあ、あしたもライブです。北光記念病院からの中継です。ライブに行くたびに、インターベンションの引き出しが広がります。

ZilverPTXにある「患者様の手引き」について思う

先週金曜日、ひどい交通事情の中なんとか受けさせていただいた、ZilverPTXの講習。
資料をもう一度見返していました。受講された先生方はお持ちだと思いますが「患者さまの手引き」という冊子。ステント自体に対してP10、薬剤に対してP12、抗血小板剤に対してP14・・・ほぼそのページすべてに副作用あるいは合併症について書かれています。しかも、頻度や重篤性などについての記載がなく、単純羅列の印象です。確かにすべて「ゼロではない」とは言い切れないものですし、自分自身がこれまでに経験したものもあるのですがちょっと困ったなあ、いう顔をせざるを得ないものです。
これを使って患者さんに説明・・・・訴訟社会であるアメリカのものをそのまま翻訳したのだとは思われますが、実際に説明し使用する立場としてあ非常に困ります。重篤なものの強調記載、何％という記載があればよいのですがそれもありません。「顆粒球減少」をはじめとした専門用語も入っています。一つ一つ説明を行っていくと膨大な時間がかかる上、治療による症状改善のメリットよりも、リスクを恐れて患者さんがPPIを拒否されるという可能性も大きいと思います。
どのように患者さんに説明していくか、準備段階のうちに考える必要がありそうです。

フルリリースまであと2ヶ月！Ziilver PTX

いよいよフルリリースに向けた動きが見られ始めました。当院では、もともとのZilverは一本も手に入らなかったままに、PTXがリリースされます。COOK＋メディコスヒラタは営業マンが少ない、モノの供給量が少ないということで、SMART回収になったとき、悲鳴をあげながら探し求めていた全国の零細カテ室にはZilverはおろしてくれない一方で、大手病院には大量に在庫がおかれていたということがあり、正直、絶対に使うか！と思っていました。
しかし・・・2012年10月1日からはじめての「SFA用ステント」が保険償還となり、その他のもの（SMARTやe-Luminexx）が保険で認められなくなる可能性もある、とのことで導入を余儀なくされた、というのが本当の心情でしょうか。
やはり、患者さんの体の中に植え込む異物であり、不具合、リコール、また予定手術のため供給量、バリエーションなどについての対応およびアナウンスは本当に気になるものであり、何かあったとききちんと対応するメーカーやディーラーのモノでないとつかいたくないというのが術者の心情です。「今後はきちんと定期訪問、安定供給、その他対応をきちんとします」と担当さんがおっしゃったのでまあ様子をみつつ、というところです。やはり患者さんに「一生うえこむ」ものであり、植え込む側にも重大な責任が生じます。

実際のものですが、Zilverは、柔らかい！ほかの１０ｃｍのステントを丸めようとすると折れてしまいますが、Zilverは丸くなります。ということは外力に対して弾性があり、機械的破損＝そこからの刺激による再狭窄や再閉塞が少ないということになります。ほかのセルフエクスパンダーでは折れてしまいますので、この柔らかさは革命的といえます。
しかし、残念なことがあり、DAPTが推奨されるも、アスピリンとプラビックスなわけです。私の考えでは、末梢はとにかくシロスタゾール！ですので、そこは相反するところです。3ヶ月は3剤つかうか、あるいは末梢の状態が悪くFlowが悪いケースではワーファリンをいれた4剤になるかというところです。幸いうちの病院には消化器内科があり、何かあったらすぐ止めてくれるので安心ですが、ESCではアスピリン使用患者で明らかに脳出血が増えたというデータがあがったようです。
ペースメーカーなどの手術をしていると、アスピリンはじわじわうじうじとした出血、プラビックスは血液が固まらず、本当にさらっとした出血で止まりにくいという印象ですが実際はどうなのでしょうか。この前の抗血栓剤、抗血小板剤の講義では、低容量アスピリンのメリットは本当におおきいと感じただけに悩ましいところです。
おそらくPADに対しては私はシロスタゾールは絶対につかうので６MはTAPTとなるかと思います。はやくプレタールとアスピリンでPTXのデータがほしいところです。

救急外来です。

西条市医師会の夜間受診についてのページのトップに

時間外の救急医療が逼迫しています！　できる限り、正規の診療時間内に医療機関を受診して下さい。

時間外救急患者数は年々増加しています。特に二次救急病院では、救急患者数の増加と昨今の医師不足のため、救急医療が逼迫しています。西条市は、これまで２４時間受け入れ可能な救急体制を守ってきていますが、このままでは時間外救急体制が崩壊してしまい、本当に必要な重症患者さんの受け入れが困難になる可能性があります。

この現状をご理解いただき、症状が軽く落ち着いている場合は、できるだけ正規の診療時間内に医療機関を受診して下さいますようお願い致します。

となっています。このメッセージをどうすれば、市民に伝えられるか、悩んでいます。
それとともに、自分たちの医療は自分たちがまもるしかない、ということを実際のActionとして、医師・看護師・検査技師を探して連れてくる。あるいは自身、地域の子供に医療従事者になるような教育をする
こういったことも、疲弊仕切った地域医療を復興させるために必要だとおもいます。自分たちの老後は自分たちで守る、という意識をもたなければ、もう・・・無理だと思います。近々市長選が行われる西条市、この現実を理解し、行動できる候補者がいるかどうか、様子を見たいと思います。

そして、今日も私は救急当直です。

自分の中でのPCI バルーン

バルーン　ただ膨らませるだけのものだが、要求されることは非常に大きい。
１：タイトな病変を容易に通過すること
＝小さなプロファイル、しなやかな本体、滑らせるためのコーティング、先端チップの構造、ラッピング方法（2枚または3枚まき）
２：病変からずれないこと
＝適度なコーティング、デスリップ性能、シャフトのスタビリティー
３：石灰化であっても広げることができること
＝強力な拡張性能、耐高圧拡張性能
４：必要以上に広がりすぎないこと
＝ノンコンプライアント性能
５：視認性がよいこと
＝マーカーの大きさ、素材
６：なんども使えること
＝リラップ性能
７：絶対に破れないこと
＝バルーンそのものの素材、厚さ

ということで、ビニールあるいはナイロン素材のセミコンプライアントからPET素材のノンコンプライアントに移行しつつあると思いますが、どうしてもPET素材はリラップが悪く、６のクリアが難しいところです。また、それもあってか、長いタイプのものが発売されません。

自分の中でのセミコンプライアントのスタンダードはBostonのMaverickIIです。かれこれ10年前のものですが、当時3枚巻きが主流となっていたなかで唯一の2枚巻き、しなやかに屈曲に追従した拡張、触ってみると外のもの（SprinterやRyujinなど）よりも太いにもかかわらずなぜかTightLesionを通過する不思議なものでした。もっともこれは刷り込み現象も多々あるのであくまで私の感想です。その後APEXとなり視認性が悪化、APEX-Pｔに改良はされました。その後Made in  JAPANのいいものが登場しました。

KANEKAのIkazuchiシリーズ。小さなプロファイルほどよいコーティングで通過性は維持しつつもずれないソフトバルーン。Revolutionになり先端チップがさらによくなったのでどこでも通過する逸材に成長してきました。Ikazuchiでもかなりよい者だったのが、Rev.となりどこまでよくなるのかという印象です。

　Kaneka　Ikazuchiシリーズ

TERUMOのTazuna：小さなプロファイルとずるずるコーティングで通過性は最高、シャフトもしっかりしておりスタビリティーも維持されているものです。これは成功でしたが、このNon-CompliantタイプのHiryuはピンポイントで狭窄を拡張するというところでは、ずるずるに滑るため失敗だと思っています。

Non-CompliantのスタンダードはKANEKAのFortisIIです。これと比較して通過性、リラップ性能、ノンコンプライアント性能を考えています。ForstisIIはその後現在ではRaidenとなり、先端のチップがすごくよくなりました。また、2枚巻きから3枚巻きになりました。FortisIIでも十分にいいものですが、石灰化の屈曲に対してはRaidenが勝ります。

 (Kaneka ForrisII to Raiden)

バルーンは最近ではどこのものもよくなり、何を使っても大きなかわりはないように思ってはいますが、やはり、自分の中で「必勝パターン」というものがありそこを基準に選んでいきたいと思っています。

ほか、よく使うのが特殊バルーンです。Bostonのカッティングバルーンが進化したFlextone、NeichのScoreflex、VolcanoのAngiosculptなどですが。通過性はScoreflex、対石灰化はFlextone（通りさえすれば）、ステント内はAngiosculptと使い分けてはいます。

　（BSJ　Flextone)

石灰化にAngiosculptは使うのはやめました。バルーンに巻き付けられたナイチノールワイヤーに割れた石灰化が引っかかり、抜けにくくなるトラブルがありました。やはりあの網タイツ状のメッシュにCutが入った石灰化の「板」が食い込んだと思われます。

　（Volcano　Angiosculpt)

また、プロファイルが大きく、通過はしづらいです。その一方でステント内では滑らないことが利点であり、すきな製品ではあるので、うまい活用法を自分で考えるとともにメーカーとしての改良にも期待しています。

激安WQHDモニター（27インチ）

これまで、27インチFullHD（1920x1080)のモニターを使用していました。約3年間使用し

、ちらつき、コントラストの低下、色調不良などが出てきていました。特に困ったのは、飛行機の席指定ができないこと。指定済みと空席の色区別がつかない！ということで、モニターの買い換えを探していました。DELLのIPSはきれいだ、iMacのディスプレイもきれいだ、と思ってはいたものの、一番安くても7万円、10万円と高い高い・・・

というわけで指をくわえていたところ、ユニットコムの激安モニターが登場。39800円でした。さらに開封品とのことで安く入手できました。

http://www.pc-koubou.jp/goods/itemdetail2.php?gn=1114866

すでに初回分は売り切れてしまいましたが、また入ってくると思われます。さて、注意点です。通常のDVI、HDMI、D-SUB15ではこの解像度は出ません。DualLinkDVI接続またはDisplayPortが必要で、ケーブル（これは1本モニターに付属。見た目は同じだが、ピンの数が多いもの）、グラフィックボードともに対応の確認を行いましたが幸いOKでした。

http://ja.wikipedia.org/wiki/Digital_Visual_Interface

Windowsには、DualLinkDVI経由、MacからはThunderbolt＝miniDisplayportからDisplayportという2系列切り替えの使用を行うことになりそうです。

実際の使用感ですが、やはりMacのモデルに比べると落ちます。値段も半額だから仕方がないのですが、反射・照り返しがすこし強いようで、反射防止コーティングが違うのではないかという程度です。また、DELLと比べると上下ティルト機能がないなど省略点はありますが、目をつぶります。ほかは、コストパフォーマンスを考えると十分です。

Wordの抄録x2、Excelの表、Safariで情報収集、Powerpointを3種類出しでスライド組み替えが可能になりました。ただ、字が小さくなるため、どうしても距離が近くなります。VDTにともなう悪影響（肩こり、眼精疲労）などにならないように気をつける必要はありそうです。

27インチの古いモニターは外来で患者さんへの説明に使うようにしました。離れたところから、白黒のエコー所見や検査結果の数値データを説明するには十分使えます。患者さんにも好評ですので、バックライトが切れる、または完全に映らなくなるまで使おうと思います。

まだまだ続くこの猛暑！熱中症にならないように。

お盆を過ぎると普通は涼しくなるものですが、今年はまだまだ猛暑が続いています。さらには至る所で集中豪雨に雷とおそろしい日々が続いています。
熱中症にならないために
１：炎天下では帽子をかぶりましょう。首にはぬれタオルをかけましょう。
２：30分に1回は木陰で休憩を取りましょう。
３：「水分・塩分」を補給しましょう
４：ちょっとでもふらついたらすぐに誰かに連絡して室内に。
５：エアコンを正しく使いましょう。5年前とは暑さが違います。
６：雨が降ったときに雨戸は閉めるのは仕方ない。雨がやんだら窓を開けましょう。


１／２は常識的なものです。帽子はつばのついた大きな麦わら帽子が一番です。ぬれタオルはそれ自身が日よけになるだけでなく、蒸発熱でその周囲の熱もさげてくれます。
３はちょっとしたポイントです。私はカテーテルを分厚いプロテクタ着用の上行っていますが尿がなんと醤油かコーラのような色になります。汗をかくため脱水になるのです。これではいかん！とお茶を飲んでみましたが、汗をかくばかりで全く効果がありません。汗とともに塩分まで失われてしまい、本末転倒です。

そこで・・・やはりアイソトニックウォーターです。ポカリスウェット。糖尿病、心不全の方にブドウ糖・塩分は基本的にダメな物ですが、夏のこの熱中症の時期、そして嘔吐下痢症の場合はちゃんと補充してください。Tシャツがぬれる程度の汗でコップ1杯、寝汗でシーツが湿っぽい場合にはコップ2杯（ジョッキ１杯）分の汗です。ポカリスウェットよりもOS1というものはもっとよいのですが、ちょっと手に入りにくいこととあまりおいしくありません。最近ゼリー状のものがでましたのでそちらのほうがましです。
４も当たり前のこと。早期発見、早期対処が一番です。病院に来なくてもよいのが一番です。

このご時世、５を書くと怒られそうですが、別に22度にする必要はありません。27度か28度で十分なのです。室内の蒸し暑さからの解放と空気対流で熱中症は防ぐことができます。
ここでのポイントは６です。とはいってもどうしても全室エアコン完備の家などそうそうはありません。エアコンがない部屋では当然すさまじい暑さがおそいます。そこで倒れないようにするための対策が６です。よくあるのが、「雨が降ったから窓をしめた。そのまま朝までその部屋で寝ていて明け方に熱中症・・・」これは怖いのです。夜中、一人暮らし、あるいは一人きりだと誰も助けてくれません。本当に怖いのです。ちゃんと窓さえ開けておけば、夜中であれば、35度をこえるようなことはありません。
悲しいことに病院で当直をしていると、検死依頼がきます。自宅でなくなれていた方の死亡ならびに死因確認のための業務です。エアコンのない、閉め切った部屋でねる、これだけはやめて下さい。

ScansnapとAdobe Acrobatの違い。

昨年からデータのPDF化をすすめており、ドキュメントスキャナーの導入をすすめていました。大型裁断機（15000円）を購入し、ひたすらにScansnapに食わせていく・・・
当初ImageFOMURAというCanonのものを使っていましたが、正直、ダメでした。二枚送り、ゆらぎ多発。これは使い物になりません。(DR-150)　コンパクトであることとUSB給電というメリットはありましたが、パスワードの書かれた用紙の電子化程度には使えましたが、厚みの違う冊子、カタログのスキャンには使い物になりません。
そこで、定評のPFU　Scansnap　S1500を導入しました。その後、1300、1100など新しいものがでていますが、今でも1500のみ静電気による二重送り防止などがついています。1800はあまりに高価で買えません。
徐々にソフトウェアはバージョンアップし、今ではDropboxまで連携するようになってくれました。Windowsのデスクトップにつないで既に100冊程度の本は食わせましたが、ついにキュルキュルいいはじめました。こちらはローラー類を買えて交換。
このSansnapのメリットの大きなことに、Acrobatがついていることです。PowerpointはどうしてもバージョンやOSによりずれが生じますが、PDF化してしまうと関係がありません。予定通りのフォーマットでプレゼンができます。
ここで問題が発生しました。なんと、Acrobat9ProではできていたことでXでできなくなってしまったことがあります。埋め込み動画の変換です。H.264圧縮以外のものは9ProではFlash変換していたものが、Xではできなくなりました。
しかし、9Proはもう入手不能。どうした者かと思っていたところにScansnapS1500M-Aというモデルを見つけました。33000円。なんと、型落ちになっていることもあってか、Pro単体よりも安い！というわけで、Mac運用＋AcrobatProを入手する目的で購入。

Thunderboltで接続しターゲットディスクモードで起動しているMacbookPro13にDVDを入れてInstallしているところです。Lion以後で９Proに動作不安があるという前情報もあるものの、まあ、殆どの機能は使えるようで期待しています。

PFU　Scansnap
http://scansnap.fujitsu.com/jp/product/s1500
http://scansnap.fujitsu.com/jp/product/s1500m

Adobe
http://www.adobe.com/jp/products/acrobat.html

自分の中でのPCI ガイディング

ガイディングも人それぞれ、ほとんど好みの世界です。今日は大量に導入したHeartrail（Terumo)の５Frの写真をUPしました。このIL、IRというカテーテルは東海大学の伊刈先生がご自身で模型をつくり、おもりなどを用いてどのようにすればよいバックアップが得られるかという実験を重ねられた上で作られた「世界のIkariカテーテル」です。基本的に右Radialアプローチ向けに設計されております。
上肢の場合、右からと左からでは大動脈弓のアーチ部分の通過場所が違うため（うまく絵が描けなくてすみません）、バックアップが得られにくいところを対策されています。

診断カテーテルを行う中で、

右手から→左にはJL4、右にはAL1がやりやすい。

左手またはソケイから→左にはAL系またはBL/EBUが入りやすい、右にはJR4が入りやすいがすさまじく入りすぎることがあるので要注意。

というのがありますが、図を書いてみると納得です。個人的にPCIは後の安静・バンド捲きのことを考えて、左手首からするようにしています。手台の工夫でTFI＋αの感覚で行えます。

個人的にはLauncher（Medtronic)がすきです。6Frは内腔が広いのでAutobahn（Nipro)を多用しています。そこを前提として・・・

ガイディングの役割・要求されることは

１：着実に冠動脈の入り口をとらえること。

２：大動脈の屈曲蛇行にもまけずうまくコントロールできること。（アライメント、加重ともに）

３：内腔が広いこと、そしてコーティングによる抵抗レスにより、ワイヤー、バルーン、ステントの出し入れが容易であること。

４：長時間の使用でも熱ダレしないこと。

５：先端で冠動脈を絶対に傷つけないこと。

６：ガイディングが入ることで、冠血流に制限が加わらないこと。

７：十分な造影効果があること。

（両サイドがガイディング、真中が造影カテ　2万円と2千円　どこにそんな差が？？）

私はここを前提に選んでいます。前院時代は、８Frスタンダード＝Mach1（Boston)、7Frスタンダード＝Heartrail（Terumo)のちAxcess(朝日）、６Frスタンダード＝HeartrailのちAutobahnでした。ほか、有名なものに、Brightchip（Corids)、Wiseguide、Radiguideなどがあります。

その中で自分自身の価値観として、第1選択は最近Launcherになってきました。先端は6年前のものにくらべかなり柔らかくなったにもかかわらず、十分なバックアップパワーがあります。内腔が狭い分、先端が鈍であること、シャフトがしっかりしていることから、ゴリゴリステントを持っていたときにも、先端がまずずれにくい、バックアップも強い、そして内腔が狭い分、造影がピシッと入るというメリットもあります。

こんなことがはっきり言えるのはバルーンやステントが細くなったこと、シャフトが細くかつスタビリティーが高くなったこと、そしてそれぞれコーティングがよくなったことで滑りやすくなったことがあるかもしれません。

5FrでKBTができる時代とは恐ろしいものです。昔はKBTするから７Frで、と言っていたこともありました。４Frの子カテもでました。６Fr未満でいまだにできないことは、トラッピングとIVUSガイドです。これらができれば、さらに細径化が進むと信じています。

ディーラーさんやメーカーさんが新製品のプレゼンテーションに来て下さるとき「Launcherと比べてどうですか？」とよく聞きます。

（ガイディング入れの箱（販売促進品）もLauncherが強度、厚さ、幅、高さいずれも使いやすい）

また、LADはJL4といわれますが、私は第1選択をEBU（BUL、SPB）にしています。Spiderで形をみて決めることが多いですが、どうもJL4とは相性が悪く、Rota以外の時は使いませんでした。
LCXはVodaですが、ない場合はBULまたはBLを使っています。
右は入口の場所、第1カーブの形によって使い分けていますが、AL075が基本チョイスです。
いずれの場合もHeartrailは先端のチップが長めなので気をつけて選んでいます。そのためにもJL4、JR4（またはAL1)による冠動脈造影の評価が大事だと思っています。
冠動脈バイパスに比べてカテーテル治療のメリットは低侵襲であることです。造影剤量、手技時間ももちろんのこと、Punctureされる血管のこと、そしてそれによる止血時間、安静時間についても考えてみたいものです。アメリカの病院では冠動脈バイパス（VeinGraftが中心ですが）を麻酔時間込み、Skin to Skinで3時間程度で4枝行われていました。麻酔科医、プラクティショナーとのチームワークがよいことはもちろんですが、外科医は1名でほかは助手でした。そして2-3日で退院です。恐るべしアメリカでした。もちろんこれは保険会社によって制御されており、賛否両論はあります。

ライブはスポンサーにより先生方の好みとは異なったガイディングの使用が要求されることが多くみられます。実際、どの施設でどの先生が、どのガイディングを使われているか、気になる今日この頃です。

忘事録 MacのメーラーがHotmailをダウンロードしてしまった・・

最近はMacばかりつかい、Hotmailにとんと触れることがありませんでした。
本日出先でWEBからアクセスして唖然・・・1週間より先のメールが・・・・「ない」
途方に暮れつつ自宅に戻りました。どうやらMacのメーラーが自動的にダウンロードし、1週間を経過したものについてはサーバーから削除していたようです。

もういちどUPするか、全部自分から自分に送信するか？・・・そんなことはできません。
そこで、GMAILを利用しました。GmailはIMAP対応です。方法として

１：Hotmailにもともと持っていたGmailのアカウント追加をする。
（追加のときに不正アクセス！としてカウントされるので、Hotmailをすかさず受診し、GmailからのアクセスをReplyしておく）
２：GmailはIMAP設定に。
３：MacのメーラーにGmailアカウントを設定。
４：すでにダウンロードしてしまっている受信ボックスのものをGmailアカウントにコピー
５：Gmailアカウントを同期。
６：現在約6000件の同期中

となりました。皆様、新規マシンにはご注意ください。

AN69透析膜とブラジキニン

最近、重症虚血肢の患者さんが急増中。それにともない、該当患者さんの透析には、ガンブロ製AN69膜の導入を試みています。
AN69について私も透析の桑原主任に教えていただいていくつか文献を読んだのですが
１：積層型というもので、中空型とはちがう（付加効能として積層型は別薬価）
２：ブラジキニン産生作用があり、ACEIとの併用でアナフィラキシーになることがある
３：長期使用においてはアミロイドーシスによる末梢動脈閉塞症の予防効果がありそう
４：2週間程度の使用においては効果の違いはよくわからない

といったものでした。ただ、我々の方針である「CLIには全員野球」を合い言葉に、「よいとされていることは全部やろう」の方針の下、使用しています。透析外科の先生と相談し、一度Gambroの方に来ていただいてスタッフ内の勉強会をしていただく方向です。勉強すること、たくさんありすぎて時間があってもあっても足りません。

ガンブロ社の商品紹介
http://www.gambro.com/en/japan/Products/Hemodialysis/Dialyzers/
東海医療科学専門学校のサイトより
http://www.tokai-med.ac.jp/kagaku/ce/sb/log/s02/eid490.html

その他ACEIとの関係など
http://jglobal.jst.go.jp/public/20090422/201002261006189920
http://www.umin.ac.jp/fukusayou/adr115d.htm

済生会西条病院 糖尿病マニュアル全面改定

ガイドラインの改定、DPP4、GLP1などの新薬発売もあり、大幅に改定されたようです。

表紙です。これは以前のものとそんなに変わっていないようです。

ここから先は大きく変わったようです。フォントは網膜患者さんでも対応できるものになっています。

栄養科分担執筆のところですが、わかりやすいです。

 もちろん、心・血管疾患のことも充実させていただきました。しかし、肝心の冠動脈造影、末梢動脈造影、ASO（CLI)の写真などは排除されてしまったようです。



半年間の編集作業、お疲れ様でした。